Mapa de riesgos asistenciales V Simposio Internacional de seguridad del paciente Marzo 2014

Mapas de riesgos (Método AMFE) Riesgo Probabilidad Impacto Control Bajo Moderado Alto Extremo Riesgo =

Análisis de la Probabilidad

Mapas de riesgos Riesgo Probabilidad Impacto Control Muy frecuente (5) Muy frecuente (5) Mayor (4) Mayor (4) Moderado (3) Moderado (3) = 60 (Error en ponderación)

Percepción del riesgo Hay una brecha entre la percepción del riesgo y el riesgo probabilístico Fenómeno de la ampliación social del riesgo: piscinas, 11 de septiembre, Space y Chernobyl La intuición es importante pero tiene problemas: No toma en cuenta datos empíricos Sesgo cognitivo: riesgos frecuentes y familiares se subestiman Amerita un abordaje empírico analítico

Percepción del riesgo 1-30 Actividad tecnológica Liga de mujeres UniversitariosClub social Expertos Energía nuclear11820 Automotores2531 Fumar4342 Alcohol6753 Cirugía Rx Armas de fuego3214 Pesticidas94158 Motocicletas5626 Ciclismo Slovic 1987

Principios generales del riesgo clínico

Riesgo Probabilidad de algún resultado adverso Factor de riesgo Característica que aumenta la probabilidad de enfermedad

ODDS (Chance) P 1-P Probabilidad = Odds en frecuencias menores del 10% Odds =

ODDS PROBABILIDAD 80% 4:1 20% 80% 50% 1:1 50% 10% 0,11 90% 10%

Sin enfermedad ESTUDIO DE COHORTE Exposición a un factor de riesgo Enfermedad Población Tiempo Expuestos No expuestos Si No Si No Muestra

> 1 Aumenta el riesgo > 1 Aumenta el riesgo RR ≈ OR = 1 Neutro RR ≈ OR = 1 Neutro < 1 Disminuye el riesgo < 1 Disminuye el riesgo

Medición del riesgo  Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores= 0,96/1.000/año = I e  Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en no fumadores= 0,07/1.000/año = I e RR = Riesgo relativo IeIe IeIe = 0,96 0,07 = 13,7

Medición del riesgo  Fumar y cáncer de pulmón RR= 13,7  Café y cáncer de pulmón RR=4  ¿El café aumenta el cáncer de pulmón? Ajuste por variables de confusión = Regresión logística

Método científico

RR ≈ OR EJEMPLOS DE OR EN RIESGOS OR = 13,7 Cigarrillo en cáncer de pulmón OR = 8,3 Marcar por celular mientras maneja EJEMPLOS DE OR EN CONTROL OR = 0,5 Lista de chequeo prequirúrgica en mortalidad OR = 0,34 Paquete de medidas en infección de catéter central

Metáfora biológica Salarios mínimos Necesidades satisfechas Antisolar 30 UV Nivel de protección

Regresión logística  Predice, ajusta y pondera el riesgo b 1 x 1 = OR Hipertensión+ b 2 x 2 = OR Tabaquismo….

Cohorte de Framingham

Framingham 66 años ayudando al mundo 1948 – habitantes hombres y mujeres de 30 a 62 años Cohorte de hijos 1971 Cohorte omni (razas) 1994 Cohorte tercera generación 2005

Calculadora de riesgo Framingham

Cambio de paradigma DEL RIESGO PROBABILÍSTICO AL RIESGO INDIVIDUAL

Mutación BRCA1 para cáncer de mama Riesgo mayor del 85% Mastectomía bilateral Medicina personalizada

Cambio en el modelo de aseguramiento individual: De la incertidumbre a la certeza

Aborto Enfermedades futuras Selección de embriones

Riesgos emergentes Usabilidad Captura inapropiada de datos Copiar y pegar Uso inadecuado de plantillas Errores relacionados con el uso de sistemas de soporte a decisiones Perspectives in Health Information Management, Fall 2013

Mapa de riesgos asistenciales Hospital Pablo Tobón Uribe

Ética de la intención Ética de la responsabilidad Infalibilidad Impunidad jurídica Juramento hipocrático

Hitos en calidad y seguridad  Año 1999  “ Errar es humano”  Año 2000  AHRQ: (making health care safer: A critical analysis of patient safety practices)  80 prácticas  Solo validez de apariencia

2000 – 2007 EXPERIENCIAS EXITOSAS = Mea culpa + Catarsis – Validez interna – Validez externa + Sesgo de publicación + Vanidad “Experiencia exitosa del HPTU en la prevención de úlceras por presión” “Efectividad de las superficies dinámicas en la prevención de úlceras por presión”

Hitos en calidad y seguridad  Año 2007

Lancet - feb “Irónicamente, la falta de enfoque científico conlleva a desenlaces que son contrarios a los esfuerzos de mejoramiento: se pierden recursos, el entusiasmo y la energía se disipan, los eventos adversos de las intervenciones son ignorados y un cambio positivo es poco evidente”

Lancet - feb “La ciencia del mejoramiento permite avances locales y principalmente, produce conocimiento con validez externa. Así, trabajos clasificados como ciencia del mejoramiento deben ser de la calidad suficiente para que sean publicados en revistas indexadas de amplia diseminación”

 Año 2013  AHRQ: (making health care safer II: An updated critical analysis of patient safety practices) Hitos en calidad y seguridad

Julio

n=4791 n=67

Construcción mapas de riesgo

ERR VGSMORSEBRADEN EVA TABAQUISMO RIESGO SUICIDIO Accesorios de riesgo

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN 1.Impacto 2.Frecuencia 3.Calidad de vida 4.Capacidad de control 5.Eventos centinelas

Sistemas de reporte espontáneo vs. Estudios de prevalencia vs. Búsqueda activa

Mapa de Riesgo de pacientes del Hospital DOMINIOS Infecciones asociadas a la atención Relacionados con los cuidados Anestesia y cirugía Medicamentos Comportamiento o conducta Dispositivos y tecnología Productos sanguíneos

Mapa de Riesgo de pacientes del Hospital DOMINIORiesgo InfeccionesBacteremia asociada a catéter Infecciones Infección del tracto urinario asociada a sonda vesical Infecciones Otras infecciones asociadas a la atención en salud InfeccionesNeumonia asociada a ventilador InfeccionesInfección de sitio operatorio InfeccionesFlebitis tipo III

Impacto Frecuencia x Error 40 medicamentos NAV 5,6 ITU 5,2 BAC 2,4 ISO 8 Flebitis 0.21 Caídas 4,2 UPP 150 Deterioro clínico 20 TVE 70 IAM/TEP POP 30 RAM 80 Centinelas Centinelas: homicidio, suicidio, abuso sexual, robo de menor, daño permanente o muerte Reacción 0,1 transfusional DespreciablePequeñoModeradoSignificativoMayorGraveCatastrófico

Mapa de Riesgo de pacientes del Hospital Principales riesgos de pacientes por impacto y frecuencia #DOMINIORiesgoFrecuenciaImpactoControl 1 InfeccionesBacteremia asociada a catéter 2,4 por días Mortalidad 35-50% OR 0,34 2 InfeccionesNeumonia asociada a ventilador 5,6 por días Mortalidad 30-50% OR Infecciones Infección del tracto urinario asociada a sonda vesical 5,2 por días Estancia y costos OR 0,81 4 InfeccionesInfección de sitio operatorio 8 por cirugías Estancia y costos OR 0,4 5 Infecciones Otras infecciones asociadas a la atención en salud 260 por egresos Estancia y costos Efecto variable 6 CuidadosÚlcera por presión (piel o mucosas) 150 por egresos Estancia y costos OR 0,2-0,6 7 CuidadosDolor no controladoSin datoVariableSin dato 8CuidadosTEV (Tromboembolismo venoso) por egresos Estancia, costos y mortalidad OR 0,4 9 MedicamentosRAM (Reacción adversa a medicamento) 80 por egresos Estancia y costos Sin dato 10 MedicamentosError de Medicamento por egresos Bajo en la mayoría Sin dato 11 Dispositivos o Tecnología Relacionados con la historia clínica electrónica Sin datoVariableSin dato

Mapa de riesgos de Cuidado crítico adultos DOMINIORiesgo InfeccionesBacteremia asociada a catéter Infecciones Infección del tracto urinario asociada a sonda vesical InfeccionesNeumonia asociada a ventilador CuidadosÚlcera por presión (piel o mucosas) Cuidados Desplazamiento o salida de sondas, tubos, drenajes CuidadosTrombosis venosa profunda CuidadosMalnutrición/ Desnutrición CuidadosDesacondicionamiento físico Anestesia y cirugía Cirugia, procedimientos en el lugar, órgano equivocado o paciente incorrecto MedicamentosError de Medicamento MedicamentosRAM (reacciones adversas a medicamentos) Dispositivos/TecnologíaDisfunción o falla de dispositivo

Marzo

1.Lista de chequeo en cirugía 2.Prevenir infecciones asociadas a líneas de catéter central 3.Reducir el uso de catéteres urinarios 4.Prevenir la neumonía asociada al ventilador 5.Higiene de manos 6.No uso de abreviaturas peligrosas 7.Reducir úlceras por presión 8.Prevenir infecciones asociadas al cuidado 9.Uso de Ecografía en tiempo real para la colocación de catéter central 10. Mejorar la profilaxis para tromboembolismo Top 10 – fuertemente recomendadas Marzo

Evidencia de disminución de la mortalidad La recomendación específica de NP Ratio aún no está definida

Eficiencia operacional “Hacer más con menos” ¿En el cuidado de los enfermos? ¿La angustia es estandarizable?

“Don Jorge, su plan de salud le incluye sólo dos llamados del timbre por noche”