MANEJO DE EPILEPSIA EN EMERGENCIA Dra. Alicia Tirado Chavarria Médico Asistente de la Unidad de Neuropediatría del servicio de Pediatría HRDT.

DEFINICIONES Epilepsia: Trastorno del cerebro caracterizado por predisposición duradera a generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales; el diagnóstico requiere la ocurrencia de, al menos, una crisis epiléptica. Crisis Epiléptica: Evento transitorio de signos y síntomas debido a actividad neuronal excesiva o sincrónica en el cerebro. Estado Convulsivo: Crisis epiléptica que persiste un tiempo prolongado (30 minutos o más) o crisis recurrentes sin recuperación de la conciencia entre las crisis. Síndrome Epiléptico: Complejo de signos y síntomas que define una condición epiléptica única. Este puede envolver más de un tipo de convulsión. Enfermedad Epiléptica: Condición patológica con etiología específica y bien definida. Encefalopatía Epiléptica: Condición en la cual las anormalidades epileptiformes contribuyen por si mismo al disturbio progresivo de la función cerebral. Convulsión febril: Crisis convulsiva tónico clónica generalizada que dura menos de quince minutos, acompañada de fiebre en niños madurativamente normales con edad entre los 3 meses y los 6 años, ocurre una sola vez durante un episodio febril, no dejan deficiencias postconvulsivas y no se deben a infección del sistema nervioso central.

Primaria: no hay lesión cerebral identificable Sintomática: Cuando las convulsiones se deben a una lesión cerebral identificable. idiopática: Sin causas identificables aguda o remota, probable carga genética, examen normal, inteligencia normal, RMN normal. Criptogénica: Sin causa identificable, pero con elementos clínicos, historia evolutiva o antecedentes que sugieren causa subyacente. Síndrómica: más de un tipo de crisis convulsivas.

CARACTERISTICAS DE LAS CRISIS PARCIALES SIMPLES Actividad anormal que se origina en una región focal de la corteza cerebral Sin pérdida de la conciencia Signos o síntomas variables de acuerdo al área cerebral involucrada en la descarga: motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos, vegetativos Puede evolucionar a una crisis parcial compleja o generalizada

CARACTERISTICAS DE LAS CRISIS PARCIALES COMPLEJAS Actividad anormal que se origina en una región focal de la corteza cerebral. Aura (Crisis parcial simple). Perdida de conciencia. Anormalidad focal en el EEG. Duración breve. Automatismos, movimientos repetitivos o comportamiento sin un objetivo específico, mirada fija. Amnesia del episodio. Periodo post-ictal con confusión y recuperación gradual.

CARACTERISTICAS DE LAS CRISIS GENERALIZADAS Compromiso de ambos hemisferios cerebrales Causa genética, mas frecuente en la infancia Implican compromiso de conciencia, excepto las crisis mioclónicas

CARACTERÍSTICAS DE LAS CRISIS TÓNICO – CLÓNICAS GENERALIZADAS Sin pródromo. Pérdida de la conciencia. Patrón ictal: 1 a 3 minutos. Fase tónica. Apnea, cianosis. Fase clónica. Incontinencia de esfínteres, salivación, broncorrea. Coma postictal y recuperación gradual.

CARACTERÍSTICAS DE LAS CRISIS DE AUSENCIA Pérdida de conciencia frecuentes ,breves y bruscas (5 a 20 segundos). Suspensión temporal de la actividad. Mirada perdida. Manifestaciones mioclónicas sutiles. Automatismos simples en crisis de duración más prolongada. Sin efecto postictal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síncope Ensoñaciones Parasomnias Migraña Espasmo del sollozo Episodios isquémicos transitorios Trastornos vestibulares Reflujo gastroesofágico Trastornos del movimiento (tics, coreoatetosis paroxística) Alucinaciones e ideas delirantes psicóticas Episodios no epilépticos (seudoconvulsiones) Ataques de pánico.

MEDIDAS GENERALES Asegurar la adecuada oxigenación, ventilación y función cardiovascular. Establecer acceso vascular Para administrar medicamentos y tomar muestras sanguíneas. Infusión EV de Dextrosa 5% con electrolitos (Na: 50 m Eq/L, K: 20 mEq/L) a razón de 100 a 150 ml/Kg/día en menores de 10 Kg o 1,000 a 1,500 ml/m2/día en mayores de 10 kg. No interfiera con sus movimientos: Tome su cabeza y evite que se golpee. No trate de abrir la boca a la fuerza ni de colocar otros objetos entre los dientes. Coloque al niño de costado. Esta posición deja libre las vías aéreas y no obstruye la respiración y si vomita no se atragantará con el vómito Saque los objetos cortantes, duros y peligrosos que tenga el niño. Retire los lentes, afloje cuellos, corbatas, cinturones, collares, pero no interfiera con sus movimientos.

ANTICONVULSIVANTES Diazepam: Dosis inicial de 0,1 — 0,4 mg/kg/dosis EV sin diluir (dosis máxima 10 mg).Repetir cada 5 a 10 minutos hasta 3 dosis; puede usarse la vía rectal a dosis de 0,5 mg/kg, dosis máxima de 20 mg. Difenilhidantoina: Dosis de impregnación: 15 - 20 mg/kg, diluido en solución salina. Administrar en 20 - 30 minutos (no mayor de 1 mg/kg/min). Dosis de mantenimiento: 5-8 mg/kg/día cada 8 - 12 horas VO o EV. Fenobarbital: Dosis de impregnación: 10 - 20 mg/kg EV lento (no más de 100 mg/min), dosis máxima 200 mg, dosis de mantenimiento: 4 - 6 mg/kg/día. Midazolam: Dosis inicial: 0,1 — 0,3 mg/kg en bolo EV, luego infusión continua: 0,75- 11,0 ug/kg’/min.

CONVULSIONES NEONATALES Movimientos anormales ( crisis clónicas, mioclónicas, tónicas), apnea o automatismos(crisis sutiles: desviación de la mirada, mirada fija, parpadeo, masticación, succión, deglución, movimientos que semejan pedaleo, nadar, remar, caminar), no desencadenados ni interrumpidos por estímulos externos, acompañados de alteraciones en las funciones vitales y de crisis electrográficas( raras en caso de automatismos, crisis tónicas generalizadas, crisis mioclónicas multifocales). Antiepiléptico de primera línea: fenobarbital EV o IM 20 mg/kg con bolos adicionales de 5 a 10 mg/kg ( hasta un total de 40 mg/kg, vigilando el patrón respiratorio). Si no se dispone de fenobarbital o si no hay respuesta a éste, usar fenitoina EV 15 – 20 mg/ kg, administrada a una velocidad de 1 mg/kg/min., vigilando presencia de bradicardia, arritmias e hipotensión. Considerar uso de piridoxina 100 mg EV. Manejado el cuadro agudo, iniciar tto de mantenimiento: fenobarbital 3 – 6 mg/kg/ día EV o VO cada 24 horas. Fenitoína 4 – 8 mg/kg/día EV oVO 24 horas después de la dosis de carga ( cada 8 a 12 horas en niños de mas de 7 días de edad)

CONVULSIÓN FEBRIL Convulsión asociada a fiebre que se presenta entre los 3 meses y 5 años de edad, duran menos de 15 minutos, en niños previamente sanos y en los que se haya descartado infección del SNC. Control de convulsiones: diazepam 0,3 mg/Kg/dosis Ev o 0,5 mg/Kg/dosis vía rectal. Control de la fiebre con medios físicos y antipiréticos por vía parenteral o rectal. Manejo específico según etiología de la fiebre. Al terminar los movimientos cesa el ataque y el niño cae en un sueño profundo, déjelo descansar. Muchos niños al volver al estado consciente se sienten desconcertados y desorientados. Déle apoyo y confianza y permítale que se acueste y descanse. Después de la primera convulsión febril, el tratamiento profiláctico con fármacos anticonvulsivantes y antipiréticos no disminuyen su recurrencia..

ESTADO EPILEPTICO - Posición semiprono - Establecer vías aéreas respiratorias permeables - Oxigenación al 100% - Control de presión arterial - Colocar un T.E.T. - Establecer vías endovenosas - Toma de muestras de laboratorios - Balance hidroelectrolÍtico estricto - Control de diuresis - Estado general de hidratación  

0 a 5 minutos: Asegure vía aérea y acceda a la aspiración, Suministre oxígeno. Monitorizar ritmo cardíaco y funciones vitales, acceda a una vía EV. Muestras laboratorio. SS o vasopresores si hay hipotensión, Historia clínica y examen físico completo.

Midazolam 0,05 o 0,2 mg/kg dosis 5 a 10 minutos: Lorazepam 0,05 a 0,1 mg/kg, dosis máxima 4mg, dosis total 8mg Diazepam 0,2 a 0,5 mg/kg cada 10’ o 15’ Midazolam 0,05 o 0,2 mg/kg dosis

>20minutos: estado epiléptico RN: Fenobarbital 20 mg/kg Niños y adultos: Fenitoína 20 mg/kg Si continúan convulsiones siguiente dosis 5 a 10 mg/kg

> 30 minutos: usar un segundo agente de larga duración Fenobarbital 10 mg/kg, intubación si se da dosis adicionales de 5 a 10 mg/kg cada 20 minutos, máximo total de 40 mg/kg ó 1g. Evaluar resultados de laboratorio.

45 a 60 minutos: transferir a UCIP Monitoreo constante con EEG Midazolam 0,15-0,2 mg/kg bolo EV seguido de infusión continua 1 a 2 mcg/kg/minuto Incrementar cada 15 minutos, si las convulsiones no cesan, en 1 a 2 mcg hasta 4 a 10 mcg/kg/minuto.

Pentobarbital: DI: 5 mg/kg EV en bolo, luego infusión continua 1-5 mg/kg/hora. Diazepam: DI: 0,2-0,5 mg/kg EV, luego infusión continua 0,1-0,3 mg/kg/hora. Lidocaína: DI: 2-3 mg/kg EV, luego infusión continua 4-10 mg/kg/hora. Midazolam: DI: 0,1-0,3 mg/kg EV, luego infusión continua 1-18 .ug/kg/min. Anestesia inhalatoria: Halotano, Sevorane  

ESTADO CONVULSIVO REFRACTARIO      No hay respuesta a antiepilépticos de primera línea      No hay respuesta a dos dosis de lorazepam, seguido de Fenitoina y Fenobarbital.      Crisis que dura de 30 a 60 minutos después de iniciar el tratamiento. MIDAZOLAN 0.1 - 0.3 mg / kg en bolo (hasta 2 veces) 0.05 - 0.4 mg / kg / hora (infusion) D 5% CINa 0.9% o L. Ringer (puede aplicarse IM 0.15 mg / kg) PENTOBARBITAL 5 – 15 mg / kg EV dosis de ataque hasta conseguir patrón EEG: paroxismo - supresión 0.5 – 5 mg / kg / hora (infusion) TIOPENTAL 5 - 8 mg / kg dosis de ataque EV 1 – 14 mg / kg / hora (infusión) MISCELANEA HALOTANO – ISOFLURANO – LIDOCAINA ACIDO VALPROICO – V. ORAL o EV RECTAL de 10 – 20 mg / kg stat – luego c/ 8 horas PARALDEHIDO HIDRATO DE CLORAL 

EXAMENES AUXILIARES Laboratorio: No suelen ser útiles de forma rutinaria, excepto en el diagnóstico diferencial. (electrolitos séricos, glicemia, examen de orina. AGA creatinina, úrea). Estudio de LCR. Electroencefalograma: alteraciones epileptiformes. Neuroimagen TAC, RMN según la presunción etiológica. Evaluación neuropsicológica y evaluación neuropsiquiátrica.

CRITERIOS DE ALTA Ausencia de convulsiones, examen neurológico normal, tolerancia oral adecuada y seguimiento en consultorio de neuropediatría

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Engel, J., ir. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of (he ILAE Task Force on Classif,cation and Terminology. Epilepsia 2001:42: 796-803. Fisher RS, Van Emde W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel Ji. Epiieptic seizures and Epilepsy. Deiinitions proponed by the International League Against Epilepsy (ILAE), and the International Bureau for Epiiepsy (IBE). Epilepsia 2005; 446(4): 470-472, Forcadas, M., Rufo, M. Esquema diagnóstico de la Liga Internacional contra la Epilepsia. En: Grupo de Estudio de la Epilepsia, Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia. Prous Science, Barcelona 2004; 341-347. Karlov, y. The new proposal on classification of epileptic seizures and epilepsy syndromes. Epilepsia 2003.44 732 KorITCM, Nordli DR. Epilepsy syndromes in infancy. Pediatric Neurology 2005; 34(4): 253-263. Guerrini R. Epilepsy in children, Lanceg 2006. 367: 499-524. Pohlmann-Eden B, Beghi E, Camteld C, Camfield P. The first seizure and its management in adults and children. BMJ 2006. 332: 339-342. Szoeke CE, Newton M, Wood JM, Goldstein D, Bcrkovic S, O’Brien Ti, Shcffield LE. Update on pharmacogenetics in epilepsy: a briefreview, Lancel Neurol 2006; 5: 189-196. Vinayan KP. Epilepsy. antiepileptic drugs and educational problems, Indian Pediatrics 2006:43: 786- 79.

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