COBERTURA SIS EN EL MARCO DEL AUS Seguro Integral de Salud

REFERENCIAS LEGALES Ley Nº 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud. Artículo 13º: “el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios”.

REFERENCIAS LEGALES Decreto Supremo Nº 016-2009-SA Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Artículo 4º: “En el caso del Seguro Integral de Salud (SIS), dejar sin efecto el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias LPIS contenidas en el Decreto Supremo Nº 004-2007-SA, en los ámbitos piloto del Aseguramiento Universal, salvo aquellas prestaciones que a título personal se han otorgado de manera excepcional, las que formarán parte de la cobertura del asegurado hasta su total atención”.

REFERENCIAS LEGALES Decreto Supremo Nº 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley Nº 29344 Artículo 99º: “Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen al PEAS, definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste.” Artículo 100º: “Los planes complementarios son estructurados por las IAFAS respetando las condiciones del PEAS. El valor de los mismos es determinado en función de la extensión y características de la cobertura ofertada.”

EVOLUCIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS D.S. Nº 003-2002-SA Prestaciones del SIS Planes A, B y C. No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC, agresiones, otros. 2002 D.S. Nº 006-2006-SA Ampliación de prestaciones del SIS Planes A, B, C, D y E. Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros. 2006 D.S. Nº 004-2007-SA Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) Componentes Subsidiado y Semisubsidiado. Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros. 2007 R.M. Nº 227-2008/MINSA Ampliación del LPIS Se modifica y amplía LPIS (Trasplante de Riñón). Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento, implantes) 2008 D.S. Nº 016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Plan que se aplica en ámbito AUS. Basado en condiciones. Plan mínimo a ser otorgado. Planes Complementarios. 2009

REFERENCIAS NORMATIVAS PLAN DE COBERTURA SIS ÁMBITO AUS Decreto Supremo Nº 016-2009-SA Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Resolución Jefatural Nº 133-2010/SIS Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO; “Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”. Resolución Jefatural Nº 134-2010/SIS Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J; “Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud”.

Directiva Nº 05-2010-SIS/GO Directiva que regula la Cobertura Prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el Marco del AUS RJ N° 133-2010/SIS

Plan de Beneficios del SIS EXCLUSIONES PEAS COBERTURA EXTRAORDINARIA RJ 134 - 2010 PLAN COMPLEMENTARIO SIS RJ 133 – 2010 ENFERMEDADES ALTO COSTO FISSAL

Plan de Beneficios SIS para el Régimen Subsidiado PEAS Hasta el tope reconocido. Plan Complementario Hasta 1.5 UIT por evento. Atenciones de Emergencia Prioridad I y II Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario Prestaciones Administrativas Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario.

Diagnósticos incluidos en el Plan Complementario Condiciones obstétricas: Aborto retenido, Desgarro perineal de primer y segundo grado, Complicaciones venosas en el embarazo, Desnutrición en el embarazo, Atención materna por anormalidades de órganos pelvianos, Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio, Obstrucciones del parto.

Diagnósticos incluidos en el Plan Complementario Condiciones pediátricas: Hemorragia intracraneal debidas a traumatismos del nacimiento, Traumatismos del nacimiento en el sistema nervioso central, Hemorragias neonatales, Kernícterus, Síndromes de aspiración neonatal, Malformaciones congénitas.

Diagnósticos incluidos en el Plan Complementario Condiciones trasmisibles: Sepsis (a excepción de sepsis puerperal y sepsis neonatal), Sífilis secundaria, Complicaciones de peste, Hepatitis B crónica, Hepatitis C, Cisticercosis, Infecciones herpéticas, Parotiditis.

Diagnósticos incluidos en el Plan Complementario Condiciones agudas: Colangitis, Pancreatitis aguda, Urticaria, Fractura de húmero, Fractura de rótula, Traumatismos de nervios, vasos sanguíneos, tendones, músculo y amputaciones traumáticas, Hemorragias de vías respiratorias, Efecto tóxico del contacto con animales venenosos.

Diagnósticos incluidos en el Plan Complementario Condiciones crónicas: Hipertensión secundaria, Trastorno de la función vestibular, Insuficiencia cardiaca congestiva, Gastritis crónica, Amigdalitis crónica e hipertrofia de adenoides.

Diagnósticos incluidos en el Plan Complementario Condiciones quirúrgicas: Venas varicosas de los miembros inferiores, Hemorroides, Hernia inguinal, hernia femoral, hernia umbilical, hernia ventral, Hernia diafragmática, Hernias de la cavidad abdominal, Fisura , absceso y pólipo anal y rectal, Quiste y pseudoquiste del páncreas.

Diagnósticos incluidos en el Plan Complementario Condiciones que afectan a menores de 12 años, ampliada a población general: Rinofaringitis aguda, Sinusitis, Faringitis, Amigdalitis, Otitis, Cólera, Tifoidea, salmonelosis, Shigelosis, Parasitosis, Anemia nutricional.

Exclusiones Específicas 1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud. 2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL. 3. Atención fuera del territorio nacional.

Garantías Explícitas El Seguro Integral de Salud es responsable de verificar el cumplimiento de las garantías explícitas para las condiciones asegurables en el marco de lo dispuesto por la normatividad vigente. Las prestaciones de salud que no cumplan las garantías explícitas serán rechazadas y descontadas de los reembolsos correspondientes

FINANCIAMIENTO SIS financiará 100% de PEAS y Plan Complementario hasta los TOPES establecidos.

DE LA ATENCIÓN DE LOS ASEGURADOS SIS La atención se inicia con el DNI o CE. El EESS verifica condición de asegurado y cobertura que le corresponde. En caso, el diagnóstico no pueda ser atendido, se procederá a la REFERENCIA. Previo a la referencia (excepto en caso de emergencias), el EESS de origen deberá asegurarse que el paciente se encuentre en el SIASIS y se debe haber coordinado con el EESS de referencia, la fecha, hora y especialidad para la cita y/o disponibilidad de cama.

DISPOSICION TRANSITORIA En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier EESS mediante REFERENCIA.

DISPOSICIONES FINALES El listado de diagnósticos cubiertos por el Plan Complementario SIS, para el Régimen Subsidiado se actualizará anualmente de acuerdo a disponibilidad presupuestal y evaluación de siniestralidad y otros que determine el Seguro Integral de Salud.

ANEXOS Anexo Nº 01: Plan Complementario SIS. Anexo Nº 02: Exclusiones específicas SIS.

Directiva Nº 01-2010-SIS/J Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del SIS en el Ámbito del AUS RJ N° 134-2010/SIS

Plan de Beneficios del SIS EXCLUSIONES PEAS COBERTURA EXTRAORDINARIA RJ 134 - 2010 PLAN COMPLEMENTARIO SIS RJ 133 – 2010 ENFERMEDADES ALTO COSTO FISSAL

6 Criterios para solicitar Cobertura Extraordinaria Diagnósticos comprendido en el PEAS cuyos topes por evento hayan sido superados. Diagnósticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 1.5 UIT por evento. Diagnósticos Plan Complementario cuando la suma del valor de sus atenciones por diagnósticos de dicho plan realizadas y reportadas en un asegurado por año calendario hayan superado las 2.5 UIT. Diagnósticos que no se encuentren en el Plan de Beneficios SIS. Neoplasias no contenidas en el PEAS cuyo financiamiento no exceda de las 2.5 UIT. Los diagnósticos no deben ser una exclusión específica

Procedimiento para la solicitud de autorización El EESS verifica condición de asegurado al SIS subsidiado y no cobertura por EsSalud. EESS llena formatos de solicitud (Anexo N° 01), hace el registro virtual (cuando el aplicativo este operativo, por el momento es manual) y remite la documentación de sustento a la ODSIS. Envío tiene plazo 3 días hábiles contados a partir del registro en el SIASIS. Las solicitudes son evaluadas y aprobadas en las ODSIS. El trámite de aprobación o rechazo se hará dentro de los 4 días hábiles de recibido el expediente en físico.

Disposiciones Complementarias La autorización de atención de cobertura extraordinaria de enfermedades se reconoce a partir de la fecha y hora de registro de la solicitud en el aplicativo. En caso de no usar el monto aprobado en 60 días, dicha autorización será anulada. De estar en uso, dicha autorización perdurará hasta 6 meses. La prestación con monto y número de autorización debe ser consignada en el FUA.

Disposiciones Complementarias Cuando una intervención requiera el uso de una nueva tecnología sanitaria, la ODSIS remitirá dicho expediente, previo sustento, a la Gerencia de Operaciones para su evaluación. El financiamiento de cobertura extraordinaria de enfermedades será de hasta 2.5% del presupuesto anual del SIS. No se aceptarán solicitudes más allá de éste. Los diagnósticos del Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL no se evaluarán a través de cobertura extraordinaria por una exclusión específica SIS.

Disposición Transitoria En tanto el aplicativo informático que facilite el ingreso de las solicitudes de cobertura extraordinaria de enfermedades, no se encuentre implementado, se considerará el proceso manual utilizando para ellos los formatos que son parte de la presente directiva, en sus respectivos anexos.

Anexos Anexo Nº 01: Modelo de solicitud de autorización de cobertura extraordinaria de enfermedades. Anexo Nº 02: Modelo de informe médico y sustento del Plan de Trabajo elegido. Anexo Nº 03: Desagregado de costos del monto solicitado. Anexo Nº 04: Reporte de resultados de evaluación de cobertura extraordinaria de enfermedades.

"Hacia la Universalidad del Aseguramiento en Salud" GRACIAS