ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Presentación del tema: "ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD"— Transcripción de la presentación:

1 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Equipo AUS DGS- DGSP

2 CONTENIDO LEY MARCO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD CONDICIONES ASEGURABLES INTERVENCIONES Y PRESTACIONES GARANTIAS EXPLICITAS ARTICULACION PRESTACIONAL – FINANCIERA ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud , a través del acceso a un Plan de salud que garantice un conjunto de prestaciones, independiente del régimen de aseguramiento que elijan.

4 Objetivos

5 Enfoque gradual para la universalización por tipo de seguro
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Cobertura Universal Futuro Asalariados formales Asalariados formales Asalariados formales Independientes Asalariados formales Independientes Independientes Pobres Pobres Independientes Pobres Pobres Plazo Inmediato 3 a 5 años Mediano Plazo 5 a 10 años Largo Plazo > 10 años Hoy

6 LEY N° 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

7 OBJETO DE LA LEY Establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento. COBERTURA PRESTACION ACCESO - OPORTUNIDAD FINANCIAMIENTO SUPERVISION Y CONTROL ESTADO GARANTIZA

8 PRINCIPIOS DE LA LEY PARTICIPATIVO
ejercicio de la ciudadanía, en la formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento en salud. UNIVERSALIDAD Garantiza la protección de salud para todos los asegurados sin discriminación de acceso PRINCIPIOS DE LA LEY IRREVERSIBILIDAD Los derechos adquiridos no deben sufrir ningún menoscabo. SOLIDARIDAD Compensación del costo de atención de salud a quien la necesite EQUIDAD Proveer servicios de salud de calidad a toda la población peruana. Se evita la discriminación en calidad UNIDAD articulación de políticas, regímenes, instituciones, procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los objetivos INTEGRALIDAD Otorgar todo lo necesario para solucionar problemas de salud.

9 CARACTERISTICAS DE LA LEY
TRANSPARENTE Aseguran la rendición de cuentas a la ciudadanía SOSTENIBLE es una política de Estado financiada con garantía de su permanencia en el tiempo. OBLIGATORIA Evita la afiliación sólo de enfermos PROGRESIVA Proceso gradual y continuo en acceso y cobertura Factor Económico Fortalecimiento oferta Mejora de procesos institucionales GARANTIZADO Asegura a la población: Acceso Calidad Financiamiento Oportunidad CARACTERISTICAS DE LA LEY DESCENTRALIZADO en niveles nacional, regional y local. Participación activa de los gobiernos regionales PORTABLE La condición de asegurado lo acompaña en todo el territorio nacional. REGULADO Reglas definidas por instancias competentes. iguales reglas para todos

10 AMBITO DE APLICACION Es aplicable a todas las entidades públicas, privadas o mixtas vinculadas al proceso de aseguramiento universal en salud en todo el territorio nacional. NO SE EXCLUYEN PRESTADORES UTILIZA LAS CAPACIDADES INSTALADAS UTILIZA FORTALEZAS NO SE EXCLUYEN ASEGURADORES DISMINUYE LA SUBUTILIZACION CORREGIR DEBILIDADES ESTANDARIZAR OFERTA

11 DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN AUS
NORMA Y DA POLITICAS RECTORIA MINISTERIO DE SALUD PRESTADORES DE SALUD REGISTRADOS CATEGORIZADOS ACREDITADOS AUTORIZADOS PUBLICAS PRIVADAS MIXTAS ASEGURADORAS / ADMINISTRADORAS SUPERVISION Y REGULACION SUPERINTENDENCIA NAC. DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

12 REGIMENES DE ASEGURAMIENTO
QUIEN PAGA? DIRIGIDA A: A TRAVES DE: REGIMEN CONTRIBUTIVO TRABAJADOR O EMPLEADOR ESSALUD PRIVADOS Con CP REGIMEN SUBSIDIADO ESTADO Sin CP SIS ESTADO + APORTES SIS ESSALUD REGIMEN SEMICONTRIBUTIVO Parcial CP CP: Capacidad de Pago

13 FUENTES DE FINANCIAMIENTO
FONDOS SON INTANGIBLES RECURSOS DEL ESTADO - SIS PEAS APORTES Y CONTRIBUCIONES (SIS, ESSALUD, PRIVADOS) FONDOS DE GOBIERNOS REGIONALES Y LOCALES OTRAS QUE LA LEY ASIGNE FISSAL ALTO COSTO

14 ARTICULACION DE PRESTADORES
SIST INFORMATICO SIST ACREDITACION PETITORIO UNICO SIST CONTROL PRESTAC EQUIDAD – IGUALDAD DE TRATO ESTANDARIZACION DE INTERVENCIONES ARTICULACION SISTEMA DE IDENTIFICACION UNICO (DNI) GUIAS DE PRACTICA CLINICAS UNICAS (PEAS) INTERCAMBIO SERVICIOS MECANISMOS DE PAGO COMPLEMENTARIEDAD

15 PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Planes Complementarios Planes Específicos Obligatoriedad del PEAS; Ofertado por todas las IPRESS, se puede exigir su cumplimiento. Se evalúa cada 2 años. Planes de aseguramiento específicos con mejores condiciones se mantienen vigentes para los nuevos afiliados. No se pueden afectar los derechos ganados.

16 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
Condiciones Asegurables Intervenciones y prestaciones Garantías explicitas Cobertura de las condiciones por nivel de atención Listado de medicamentos

17 PLANES COMPLEMENTARIOS
LAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, PUEDEN OFRECER PLANES QUE COMPLEMENTEN EL PEAS. PLANES ESPECIFICOS AQUELLOS PLANES DE ASEGURAMIENTO ACTUALES QUE POSEAN MEJORES CONDICIONES QUE EL PEAS (ESSALUD, PNP Y FFAA), SE MANTIENEN VIGENTES PARA LOS NUEVOS AFILIADOS A ESTAS INSTITUCIONES. NINGUNA ENTIDAD PUBLICA, PRIVADA O MIXTA PUEDE INVOCAR LAS NORMAS DE LA PRESENTE LEY PARA AFECTAR LOS DERECHOS ADQUIRIDOS CONTENIDOS EN LOS PLANES CONTRATADOS, REDUCIENDO LAS INTERVENCIONES O PRESTACIONES CONTENIDAS EN ELLOS.

18 D.S. N° 016-2009-SA PLAN ESENCIAL ASEGURAMIENTO EN SALUD

19 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, PEAS
Instituciones Prestadoras Instituciones Administradoras de Fondos del Aseguramiento (IAFAS) Públicas Listado de condiciones asegurables Privadas Mixtas Asegurados Es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos…. Art 14 de la Ley 29344

20 SE EVALUA CADA 2 AÑOS PARA INCLUIR CONDICIONES DE SALUD
Elaboración del PEAS ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA PRESTACIONES A LA POBLACION SANA PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO SE EVALUA CADA 2 AÑOS PARA INCLUIR CONDICIONES DE SALUD ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES FINANCIERAS

21 Condiciones Asegurables

22 CONDICIONES ASEGURAGLES
Población Sana 5 Obstétricas y Ginecológicas Obstétricas. 28 Ginecológicas. Pediátricas Recién Nacido 12 Menor de 12 años 11 Neoplásicas Tumores Femeninos 3 Otros Tumores 4 Transmisibles Inf. Ap. Respiratorio Inf. Ap. Genitourinario – ITS Otras Infecciones 21 No Transmisibles Mentales Cronico Degenerativas 15 Agudas 22 6 140 SERVICIOS: Medicina Preventiva Consulta externa Emergencia Hospitalización Cirugía Cuidados Intensivos Odontología Rehabilitación Laboratorio

23 V. Condiciones Transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio 1 Neumonía extrahospitalaria 2 Tuberculosis pulmonar 3 Tuberculosis extrapulmonar 4 Tuberculosis con complicaciones 5 Tuberculosis multidrogorresistente Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual 6 Infección urinaria baja 7 Infección urinaria alta 8 Infección por VIH 9 Enfermedades de transmisión sexual 10 SIDA Otras infecciones 11 Malaria 12 Bartonelosis 13 Dengue clásico 14 Dengue hemorrágico 15 Tripanosomiasis 16 Leishmaniasis 17 Peste 18 Fiebre amarilla 19 Rabia 20 Quiste hidatídico 21 Lepra 22 Infecciones cutáneas bacterianas 23 Infestaciones de piel y anexos 24 Micosis cutánea 25 Absceso cutáneo / Carbunco 26 Varicela 27 Brucelosis 28 Hepatitis 29 Conjuntivitis 30 Blefaritis, orzuelo y chalazion 31 Caries, pulpitis, gingivitis

24 GARANTIAS EXPLICITAS

25 Que son las Garantías explicitas?
Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

26 Protección financiera
GARANTÍAS EXPLÍCITAS Acceso: Otorgamiento de las prestaciones por los diferentes regímenes. Protección Financiera: Garantizar liquidez suficiente para atender los planes y mantener su solvencia y rentabilidad. Calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud, con el mejor manejo clínico basado en evidencia científica, mejor infraestructura, equipamiento y recursos humanos. Oportunidad: Tiempos Máximos para que reciba las prestaciones. Protección financiera Calidad Acceso Oportunidad

27 Garantías Explicitas Condiciones Garantías Oportunidad Calidad
Población sana 5 2 Recién nacido 1 Niña/o sano 3 Condiciones Obstétricas 12 6 Embarazo, parto y puerperio normal Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Desproporción fetopélvica Embarazo en mujeres con infección a VIH Enfermedad hipertensiva del embarazo Hemorragia post parto Condiciones pediátricas 4 Neonato de bajo peso al nacer / prematurez Infección Respiratoria Aguda (IRA) Enfermedad diarreica Anemia Nutricional Total garantías 22

28 ¿Cuáles son las garantías?
Tiempo máximo para que el usuario reciba las prestaciones Oportunidad Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico : evidencia científica, infraestructura, equipamiento y recursos humanos requeridos. Calidad

29 ARTICULACION EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

30 Red Prestacional Referencia CS PS COMUNIDAD Hosp

31 INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS)
FUNCIONES Servicios de cobertura Captan administran aportes Promover la afiliación Organizar la forma y mecanismos para el acceso a los servicios de salud Definir procedimientos para garantizar el libre acceso a los afiliados y derechohabientes Remitir información SUNASA Controlar las prestaciones de salud Responsabilidad Solidaria con las IPRESS por los planes Captación y gestión de fondos Públicas Privadas Mixtas

32 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
FUNCIONES Brindar los servicios que correspondan a su nivel resolutivo Prestación de servicios con características de la calidad y oportunidad. Podrán gozar de autonomía administrativa y financiera. Públicas Privadas Mixtas Deberá cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud Facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios entre sí. Registradas y supervisadas por la SUNASA Son responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud

33 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (SUNASA)
Organismo público técnico especializado adscrito al MINSA, con personería jurídica de Derecho público y con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera. Entidad desconcentrada, cuyas competencias son de alcance nacional. Finalidad es Resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo, bajo los principios del AUS. Sujeta a lineamientos normativos del MINSA

34 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
FUNCIONES GENERALES De Registro Registrar, renovar y cancelar la inscripción de los agentes vinculados. De Autorización Actos que habilite funcionamiento de IAFAS De Supervisión Verificar el cumplimiento de los objetivos y normativa De Regulación Emitir en al ámbito competencias, resoluciones que rijan actuar de las IAFAS Sancionadora Imponer sanciones según su competencia Otras

35 ESTRUCTURA DE LA RED FUNCIONAL
IAFAS PUBLICA (SIS) IAFA PUBLICA (SANIDAD PNP) NIVEL III Intercambio Prestacional Vertical Intercambio Prestacional Horizontal Articulación Financiera NIVEL II NIVEL I IAFA PUBLICA (ESSALUD) IAFA PRIVADA (RIMAC)

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37 ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

38 ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
Enfermedad con Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA. MINSA Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención R.M. Estudios siniestralidad Ingresos financieros Vulnerabilidad de la población

39 ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
REGIMEN FINANCIADOR Subsidiado FISSAL Semi contributivo IAFAS Contributivo

40 ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
La progresividad de la atención de enfermedades de alto costo está en función a la disponibilidad de recursos financieros del FISSAL y del número de patologías con cobertura.

41 Muchas Gracias Esperando algo diferente…