UNIVERSIDAD DE LOS ANDES POSGRADO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IAHULA - MERIDA radiographics.rsna.org RSNA 2010 MAYO-JUNIO NEW AND EVOLVING CONCEPTS IN THE IMAGING AND MANAGEMENT OR UROLITHIASIS: UROLOGISTS PERSPECTIVE Avinash R. Kambadakone, MD, FRCR • Brian H. Eisner, MD • Onofrio Antonio Catalano, MD • Dushyant V. Sahani, MD DR. ISMAEL RAMIREZ RESIDENTE DE 2 AÑO 20 DE OCTUBRE DE 2010

ABSTRACT UROLITIASIS COMO PROBLEMA UNIVERSAL CON UNA ALTA TASA DE RECURRENCIA. SE HA BENEFICIADO ESTA PATOLOGIA CON LOS AVANCES IMAGENOLOGICOS. LA TC SE CONSIDERA LA PRUEBA DE ELECCION, GRACIAS A: TC MULTICORTE TC DE ENERDIA DUAL ( Dual Energy TC ). VENTAJAS DE LA TC: No se limita solo a dar un diagnostico. ??????????? Evalúa otras características del calculo que ayudan a elegir el Tto Importante en el seguimiento o control.

INTRODUCCION Patología universal, con incremento de incidencia en países industrializados y en vías de desarrollo. EE.UU 1,2 millones de casos al año. Se estima que 14% de hombres y 6% de mujeres desarrollaran cálculos en su vida. Recurrencia del 50% en 5-10 años y 75% a los 20 años. Representa un gran costo directo al sistema de salud mundial, así como por sus complicaciones. ( Infecciones e IRC ). EE.UU año 2000 represento costo de US 3.500 paciente y un total de US 5,3 billones al año ( 1993 US 1,83 ).

INTRODUCCION Desde el año 90 TC Sin Contraste es el GoldStandard, en algunos centros. En 1998 la TC Multidetector y la Energy Dual TC aumento las ventajas sobre otros métodos. ( Rx Simple y Urografía de Eliminación). En EE.UU la TC representa el 22% de todos los exámenes en la evaluación de el dolor abdominal agudo. Dalrymple et al, demostró que el 55% de TC para estudio de dolor agudo en flanco eran negativas para litiasis. El 15% de casos se detectaron otras anomalías.

INTRODUCCION Realizar un Dx. Preciso, no debe ser el único objetivo para el Radiólogo. Debe ofrecer información sobre el calculo: Consistencia. Posible composición. Fragilidad. Es decir; DETECTAR – CUANTIFICAR – CARACTERIZAR. Cual es el fin? : LLENAS LAS EXPECTATIVAS DEL UROLOGO Y QUE ESTE ESCOJA EL TRATAMIENTO MAS EXITOSO. No olvidar el riesgo asociado a la radiación.

COMPOSICION DE LOS CALCULOS La patogenia incluye: Factores ambientales, familiares, alimenticios y sistémicos. Son combinaciones de cristales y proteínas. TIPOS: BASE DE CALCIO: 70-80% del Tracto Urinario Superior, Monohidrato de oxalato de calcio. Dihidrato de oxalato de calcio. Fosfato de calcio. ESTRUVITA: 5-15% Fosfato Amónico Magnésico. ACIDO URICO: 5-10% ( pH urinario <5,8)

COMPOSICION DE LOS CALCULOS OTROS: CISTINA XANTINA LITOS DE MATRIZ PROTEICA SECUNDARIOS A MEDICAMENTOS: IDINAVIR Representan todos menos del 5%.

COMPOSICION DE LOS CALCULOS

PERSPECTIVAS CLINICAS DOLOR AGUDO EN FLANCOS. Las características del dolor ayuda a pensar en la localización: Unión ureteropielica: Dolor en flanco. Uréter proximal: Dolor en flanco irradiado a genitales. Unión ureterovesical: Dolor irradiado a ingle y genitales mas urgencia miccional e incomodidad supra púbica. OTROS SINTOMAS: hematuria macro o micro, nauseas, vomito, algunos son asintomáticos ( estruvita ). OTROS ESTUDIOS: CH y P de orina. Electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, fosforo y acido úrico estudian la causa.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS DECISIONES DEL TRATAMIENTO Los factores mas influyentes en el tratamiento son: Localización. Tamaño. Composición. Distancia del calculo con la piel. Sintomatología del paciente.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS DECISIONES DEL TRATAMIENTO Localización y tamaño:

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS DECISIONES DEL TRATAMIENTO Composición:

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS DECISIONES DEL TRATAMIENTO PREMINGER et al, demostró que los cálculos: < 5 mm se expulsan espontáneamente 68%. Entre 5 a 10 mms una tasa de expulsión de 47%. >10 mms no son expulsadas con manejo medico. 4. Todos los cálculos mayores de 15 mms PCNL.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS TECNICAS DE IMÁGEN CONVENCIONALES: Rx Abdomen Simple: Como técnica de imagen única es un estudio limitado: Gas intestinal. Calcificaciones extrarenales. Hábitos del paciente. Pero se indica para: Planificación de la SWL guiada por fluoroscopia. Seguimiento luego de cualquier procedimiento.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS TECNICAS DE IMÁGENES CONVENCIONALES Urografía de Eliminación: Índice de falsos positivos del 31-48% sobre todo en cálculos del uréter distal. Riesgos asociados al medio de contraste. EE.UU es un estudio limitado. “Estudios transperineales y transvaginales pueden ser sensibles en la detección de cálculos en el uréter distal pero dependen mucho del operador y son poco usadas”.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS TECNICAS DE IMÁGENES CONVENCIONALES TC Sin Contraste: Gran aceptación para el estudio de urolitiasis. Sensibilidad de 98% y especificidad de 96-100% ( Smith 1995). Ventajas ante los otros estudios: Realización rápida. No utiliza de medios de contraste. Alta sensibilidad en la detección de cálculos de cualquier tamaño. Detecta otras alteraciones extraurinarias y/o malformaciones.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS TC MULTIDETECTOR: Comienza a utilizarse en 1998. Múltiples ventajas: Adquisición volumétrica. Mejoramiento en desarrollo técnico de algoritmos y procesamiento. Evaluaciones multiplanares y tridimensionales. Alta resolución en coronal. Cuantificar la carga o peso del calculo. Caracterización del calculo ( fragilidad y composición) por UH. Diferenciar entre cálculos de calcio y de acido úrico.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS PROTOCOLO DE ESTUDIO DE TC PARA LITIASIS: No es igual a una rutina normal de TCM abdominopelvica. Polo superior de los riñones hasta la base de la vejiga urinaria. No requiere preparación del paciente. Cortes de 5 mms con reconstrucciones retrospectivas de 1-3 mms en coronal. 100-120 kVp y 80 – 500 mAs. Uso de medio de contraste solo en casos seleccionados como: Hallazgo incidental de TU o Patologías extraurinarias.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS VALOR DE LAS IMÁGENES RECONSTRUIDAS EN CORONAL: El Standard son las imágenes en Axial. Sagitales y Coronales para seguir la longitud del uréter y ubicar exactamente el calculo. Se observan mejor cálculos de 1-2 mms. en los polos renales. Diferencia mejor cálculos de flebolitos, placas vasculares y calcificaciones del parénquima renal.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Mujer de 45 años con dolor agudo en flanco izquierdo Lito de 4 mm y de 2 mm en PRS.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS HALLAZGOS DE LA TC MULTIDETECTOR: Casi todos los cálculos pueden ser detectados por TC incluso los radiolucentes ( acido úrico, xantina y cistina) tienen VAT 200 UH mayor que los tejidos adyacentes. Dificultades con los de matriz pura y IDINAVIR ( VAT 15-30 UH en relación a tejidos adyacentes). Contraste solo en casos especiales luego de realizar estudio simple. SIGNOS INDIRECTOS TOMOGRAFICOS DE LITIASIS: Hidroureter. Hidronefrosis. Edema periureteral.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Hiperdensidad de la grasa perirenal. Diferencia en los VAT entre un riñón y otro. Todos con valor predictivo positivo 98% y negativo 91%. En Axial existen dos signos que ayudan a diferenciar flebolitos y calcificaciones de cálculos, estos son: Signo del borde o halo en los tejidos blandos: Edema concéntrico del uréter. (sensibilidad 50-77% y especificidad 90-100%). Depende del tamaño del calculo. Signo de la cola de cometa: Disminución excéntrica de los VAT de Tej. Blandos adyacentes.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Hombre 47 años con dolor en flanco derecho. Lito de 5 mm

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Hombre 47 años con dolor en flanco derecho. Signos indirectos

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Hombre 44 años con dolor pélvico izquierdo. Signo de la cola de cometa Mujer 49 años con flebolito Signo del halo

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Uso de la Ventana ósea para demostrar endoprotesis: Ventana partes blandas Ventana Ósea.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Uso de la Ventana ósea para demostrar endoprotesis: Calculo de 4mm en uréter medio. Ventana partes blandas Ventana Ósea.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Cuando la TC no evidencia litiasis en paciente con sospecha clínica, puede deberse a: Calculo <5mm expulsado. Calculo muy pequeño o no radiosensible. Buscar signos indirectos. Si? No: otra patología - contraste. Recordar: - Medir el calculo y sacar volumen ( coraliformes). CARACTERIZAR LA FRAGILIDAD DEL CALCULO: Describir la estructura interna del calculo. ( ventana ósea ). Es Homogéneo ò Heterogeneo.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Ventana Ósea. Hombre 63 años, calculo coraliforme. Características Heterogéneas.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS COMPOSICION DE EL CALCULO: Históricamente se usaban metodos como: Cristales en orina, historia previa de litiasis, presencia de organismos metabolizadores de urea, Rx convencional, espectrofotometría infrarroja y cristalografía por Rx. Actualmente la TC. ( VAT - Energía Dual ). TC Convencional tiene precisión de 64-85%. TC en cálculos de acido úrico, precisión del 100%.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS TC ENERGIA DUAL: Representa un avance único en el estudio de la composición del calculo. Consiste en un TC de doble tubo de 64 detectores con un ángulo de 90 grados. Como funciona en las litiasis? : Capta las diferencias de VAT de metales pesados y livianos. Esto es analizado por cada voxel. Los que tienen un comportamiento de energía dual similar al calcio se codifica en AZUL. Los que su energía dual es similar al acido úrico se codifica en ROJO. Los de comportamiento mixto se codifican en GRIS.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS La TC ED diferencia los demás tipos de cálculos. ( Sistema de Descomposición de Material ). Precisión de 92 a 100% según el Estudio Primak et al. PROTOCOLO DE TC - ED PARA LITIASIS: TC Convencional Abdomen-Pelvis con una sola fuente. Scaneo de Energía Dual. PLANIFICACION PREQUIRURGICA: Cuando se indica NLP la TC ayuda a la identificación del cáliz posterior. SWL se mide la SSD ( Distance Stone Skin) Pareek, demostró que SSD >10 cms. se asocia a fracaso de SWL.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS EVALUACION POSTRATAMIENTO: Los propósitos de los controles son: 1. Confirmar la ausencia de cálculos. Identificar cálculos residuales. Descartar la obstrucción del sistema urinario. Detectar complicaciones ( hematomas perirrenales y urinomas ). Pero, se recomienda Rx simple como seguimiento 1-2 semanas siempre y cuando: El calculo sea previamente visible por Rx. Mida previamente 5 mm o mas. Tasa de Recurrencia de las litiasis son de 50-80%. Si en Rx se evidencia recurrencia hacer TC.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Hombre 52 años. Calculo coraliforme Post. SWL

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS DOSIS DE RADIACION: TC simple la dosis de radiación 2,8 – 13,1 mSv en hombres y 4,5 – 18 mSv en mujeres. Mas alta que en Urografía de Eliminación ( 1,5 MsV por 3 placas y 2,1 mSv por 6). Debido a esto se han implementado estrategias: Limitar el campo de barrido en estudios control (riñón, uréter y vejiga). Realizar cortes de 5 mm con reconstrucciones retrospectivas (reduce la dosis de radiación 30-50%). Usar corrientes bajas 50-100 mAs y kVp (reduce 80% la dosis). Este factor debe adaptarse a la contextura del paciente.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Ajustar el miliamperaje el cual da un índice de ruido alto. (20-35, una TC abd-pelvis usa 10-15) reduce 40-70% la dosis. Usar filtros de ruido para evitar la granulación de la imagen. Pacientes con <150 lbs 80-100 kVp 150 – 300 lbs 120 kVp >300 lbs 140 kVp.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS Método ASIR. Dosis efectiva 509,4 mGy/cm con 7,64 mSv. Hombre 43 años.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS ASIR. Dosis efectiva 296,5 mGy/cm. mSv 4,45. Reducción de 41,5% de DR.

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS mAs 100 y 100 kVp 240 mAs y 120 kVp

LAS IMÁGENES EN UROLITIASIS

CONCLUSIONES LA TCM DESEMPEÑA ACTUALMENTE UN PAPEL MUY IMPORTANTE EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON LITIASIS URINARIA, DESDE EL DIAGNOSTICO INICIAL EN EL CUADRO DE DOLOR EN FLANCO, HASTA LA PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO Y LUEGO EL SEGUIMIENTO. MANTENERSE AL TANTO DE LA ULTIMA TECNOLOGIA DESARROLLADA AYUDA A LOS RADIOLOGOS A SATISFACER LAS CRECIENTES EXPECTATIVAS DE LOS UROLOGOS. ADEMAS ES PRUDENTE TENER EN CUENTA EL RIESGO DE RADIACION Y TOMAR LAS MEDIDAS ADECUADAS PARA REDUCIR AL MINIMO ESTE RIESGO Y OPTIMIZAR LA CALIDAD DE LA IMAGEN.  

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