EL DEBUT ESQUIZOFRENICO Dr. Enrique Aguilar Presidente: Asociación Ecuatoriana de Psiquiatría Núcleo de Pichincha 2009

 Lo primero que quiero destacar es que la Asamblea Constituyente en el año 2008 incluyó a la Esquizofrenia entre las enfermedades catastróficas, gracias a las gestiones de la Fundación Feilades.  Pocas enfermedades pueden ser mas catastróficas sobre la persona y su familia que la Esquizofrenia, causando un cambio cualitativo en su accionar laboral y social y un deterioro casi siempre definitivo

 Es una enfermedad con una sintomatología compleja, un autor Alemán, Conrad describió tres fases iniciales en un estudio muy completo del primer brote esquizofrénico: 1. Trema 2. Apofanía 3. Apocalipsis

 Es una ansiedad especial que siente el paciente, se siente encerrado, rodeado por todas partes, lo que no tiene una explicación racional, se la compara con el temor de salir a escena que tienen los artistas. Un paciente lo describía de la siguiente manera: “es como si yo estuviera en el centro de un teatro y fuera observado permanentemente por todos los espectadores”.

 En este segundo estadío hay ya conciencia de significación anormal, todo aquello que era una simple sospecha y producía esa ansiedad, se refería precisamente al enfermo. Es decir las ideas delirantes se elaboran, se perfilan y siempre están enfocadas hacia el enfermo, pueden acompañarse de fenómenos sensoperceptivos como pseudoalucinaciones, percepciones delirantes, intervenciones sobre el pensamiento y otras

 Aquí se produce ya el estado catatónico, no hay ninguna continuidad de sentido con el discurso anterior, las vivencias delirantes se conservan y abruman al paciente, haciendo desaparecer la organización de su discurso y hasta la de su vida

 Según Jarpers en la Esquizofrenia se produce una pérdida de la actividad del YO  El Yo se define como la percepción de si mismo  El Yo se forma desde las primeras instancias de la vida a través de la percepción de los estímulos externos y las personas significativas que son interiorizados por el Infante.

 Seguramente el niño ya comienza a percibir su organismo en la etapa intrauterina  En los primeros meses de vida el niño percibe cada vez mejor lo que integra su cuerpo y lo diferencia de aquellas cosas que lo rodean y no son parte de si mismo  Conforme avanza su desarrollo percibe como propias sus palabras y luego también sus pensamientos y los integra en aquel complejo sistema que es el YO

 El niño no solo que reconoce como propias sus diferentes funciones mentales, sino que adquiere la autonomía para manejarlas por el mismo, sin que haya intervención de otras personas.  Es decir su Yo tiene una actividad propia y autónoma  Esto es válido para pensamientos, emociones, voluntad y toda la actividad psíquica

 Mora plantea dos orígenes del YO, una externa y otra interna, que tienen que conjugarse en el tiempo.  En el sistema tálamocortical activado en la vigilia se relacionan los estímulos sensoriales del mundo externo con el mundo interno (memoria), produciendo el “si mismo”

 Dos ruedas talamocorticales: 1. Los núcleos laminares no especificos y la corteza cerebral (activos durante la vigilia) 2. Complejo ventrobasal talámico, que engarza el mundo externo con el interno, esta siempre activa. El Yo entonces da unidad al ser humano en su relaciòn con el exterior y no solo es una realidad interna, por eso cuando se desconecta a un ser humano de los estímulos externos por un largo tiempo, se descompensa, pueden aparecer alucinaciones y otras vivencias propias de la psicosis.

 El sujeto se siente invadido, en sus pensamientos, en sus emociones  Alguien puede interferir lo que piensa, lo que siente, su voluntad  Su Yo pierde la actividad normal y el control que el individuo ejerce sobre ella, se pierde la autonomía, sus límites desaparecen y por eso sus pensamientos pueden ser percibidos por los demás y siente que pueden burlarse de el.

 Un paciente le pedía a su hermana que lo amarrara pues no podía controlar la voz que oía dentro de su cerebro que lo incitaba a violarla.  Esa lucha terrible entre su amor de hermano, sus convicciones religiosas y aquella voz diabólica que no podía controlar provocaba sus periodos de agresividad

 El paciente invadido no tiene forma de controlar aquella cantidad de fenómenos que no entiende y que generalmente se producen en su contra, incluso cuando el tratamiento logra calmar esa actividad alucinatorio- delirante, muchas veces el paciente sigue identificándola como una amenaza lejana

◦ Suele darse una mejoría espontánea en la cual las vivencias pierden su fuerza, sería aquella fase en la película “ Una Mente Brillante” en que el protagonista se da cuenta de que las personas con las cuales alucinaba no crecían o envejecían y por lo tanto no podían ser reales.

 Si el cuadro continúa habrá una etapa residual en la cual el sujeto se sentirá francamente cambiado, habrá anestesia afectiva, indiferencia e hipobulia o abulia, algunas de sus vivencias delirantes seguirán actuando pero como recuerdos lejanos.  Después del primer brote, las madres suelen describir tal transformación en sus hijos esquizofrénicos, “como si se los hubieran cambiado”.

 Mas del 70% de los pacientes con un primer episodio llegan a una remisión completa de los signos y síntomas psicóticos en 3 o 4 meses y mas del 80% alcanzan la remisión estable en 1 año, los predictores de escasa respuesta al tratamiento son:  Genero masculino  Lesiones prenatales o perinatales  Alucinaciones y delirios graves  Alteraciones de la atención  Funcionamiento premórbido pobre  Psicosis sin tratamiento de larga evolución  Desarrollo de efectos secundarios extrapiramidales  Ambiente de tensión emocional: por ejm. Por sobreprotección APA:Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, 2008

 Reducir el riesgo de recaídas en el paciente en remisión, debido a los costos médicos, sociales y profesionales, la recurrencia significa aumento de síntomas crónicos residuales e indicios de cambios neuroanatómicos  Eliminar la exposición a cannabinoides y psicoestimulantes, potenciar el manejo del stress y administrar un tratamiento antipsicótico de mantenimiento.  Debatir con sinceridad el elevado riesgo de recaída y los factores que pueden reducirlo, las opciones son: 1. Administración indefinida de medicación antipsicótica de mantenimiento, y 2. Interrupción de la medicación con estrecho seguimiento y restaurar el tratamiento si hay recurrencia de síntomas

 Objetivos: 1. Reducir el estrés del paciente y proporcionar apoyo para reducir recaídas 2. Potenciar la adaptación del paciente a la vida en sociedad 3. Facilitar la reducción continuada de los síntomas, consolidación de la remisión y promover proceso de recuperación  Si hay buena respuesta terapéutica, con mínimo de efectos secundarios, seguir con la misma medicación y dosis por 6 meses.  Seguir con intervenciones psicoterapéuticas de apoyo  Educar al paciente y la familia sobre el curso y pronóstico de la enfermedad, enfatizar en la adherencia al tratamiento.  Para pacientes ingresados es necesario concertarles citas con los psiquiatras ambulatorios, cuando inicien este fase  Después del alta ayudar a ajustar su vida en sociedad, estableciendo objetivos realistas y sin presión elevada.

 Objetivos: 1. Asegurar que se mantiene el control o la remisión de los síntomas 2. Mantener o mejorar el nivel de funcionalidad y calidad de vida 3. Tratar eficazmente el aumento de los síntomas o las recaídas 4. Continuar controlando los efectos adversos del tratamiento Es necesario monitorizar y evaluar posibles cambios en el programa y los síntomas extrapiramidales en cada visita

 Se puede añadir otros fármacos para tratar síntomas como agresividad, ansiedad o bien para los efectos secundarios  Se puede utilizar TEC en el mantenimiento cuando hubo una buena respuesta a este tratamiento en la fase aguda  Animar a los pacientes y familiares a enrolarse en grupos de autoayuda

 Evaluar si el tratamiento antipsicótico ha sido adecuado en dosis y adherencia a la medicación  Analizar un tratamiento de prueba con clozapina, si no ha habido respuesta al menos a dos antipsicóticos ya administrados o bien si hay ideación y conducta suicida persistente  Dependiendo de los síntomas residuales(positivos, negativos, cognitivos, afectivos, agresividad) añadir otro antipsicótico, antiepiléptico o benzodiacepinas.  En pacientes resistentes el TEC suele dar buenos resultados  Las técnicas cognitivo-conductuales suelen mejorar los síntomas positivos.

 Evaluar características del paciente que puedan contribuir a síntomas negativos secundarios ( abulia, etc)  Si son secundarios, debe tratarse su causa, por ejemplo antidepresivos para la depresión, antiparkinsonianos y dosis reducidas de antipsicóticos para efectos secundarios extrapiramidales  Si los síntomas negativos persisten, debe presuponerse que se deben al defecto, aunque no existen tratamientos probados, debe tomarse en cuenta el tratamiento con clozapina u otros antipsicóticos de segunda generación.

 La Hospitalización se justifica cuando el paciente es un peligro para si mismo o los demás o no es capaz de cuidar de si mismo o necesita supervisión constante, o tiene problemas médicos comórbidos.  Hay procedimientos legales para hospitalización involuntaria cuando sea necesaria o el paciente no la admite.  En paciente ambulatorios, en reagudizaciones puede considerarse tratamiento en Hospital de Día, terapia familiar orientada a la crisis, asistencia en su propia residencia o incorporarlo a tratamientos comunitarios