Dr. Guillermo Fagalde Intensivista Pediatra Jefe de UTIM 2 Hospital Niño Jesús de Tucumán

 1° causa de muerte en niños de 1 a 14 años  Por cada niño fallecido existen 3 niños con lesiones severas discapacitantes  Es una enfermedad prevenible  La prevención no es solo un deber médico, es una obligación de la sociedad

 En los niños la curva de mortalidad por trauma es bimodal :.1° modo está constituido por las muertes inmediatas.2° corresponde a la 1° hora de ocurrido el traumatismo ( HORA de ORO)  LO IMPORTANTE : en la etapa pre hospitalaria es reconocer al niño gravemente accidentado y llevarlo con rapidez al hospital  Después del rescate, el tiempo en escena debe ser menor de 10 minutos

Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía cinética

 Mayor incidencia en el sexo masculino (3/1)  La lesiones del SNC en el paciente pediátrico politraumatizado son del 54%  Las lesiones en el SNC son : ◦ Leves en un 66 % ◦ Moderadas en un 24 % ◦ Graves en un 5 % ◦ Letales en un 5 %

 Accidentes de Tránsito : 73 %  Caídas : 20%  Lesiones deportivas : 5 %  Otras : ( maltrato infantil )

 Paciente de 18 meses de edad que los padres consultan porque se cayo de la sillita de comer, lloró enseguida, no perdió el conocimiento pero presenta un pequeño hematoma en la región frontal  ¿ QUE HAGO CON EL PACIENTE ?

 A B C D E  OBSERVACION ¿ donde ?  En el hogar ( con familia confiable )  En la guardia

 Paciente de 12 meses de edad que se cae de la sillita de comer y presenta pérdida de conocimiento de minutos de duración, es traido a la guardia por sus padres lúcido, conectado, llorando.  ¿ QUE HAGO CON EL PACIENTE ?

 A B C D E  D : Evaluación neurológica Escala de score de Glasgow Glasgow Modificada Tamaño pupilar Presencia de debilidad, paresia o parestesia en los miembros

APERTURA OCULARRESPUESTA VERBALRESPUESTA MOTORA Abiertos, 4 Parpadeo normal Orientada 5 Sabe su nombre Obedece orden 6 Para movimientos Por orden Verbal 3Confusa, 4 Sabe su nombre Localiza esímulos 5 Dolorosos Por estímulo al dolor 2Emite palabras 3 Comprensibles Retirada al dolor 4 Nula 1Emite sonidos 2 Incomprensibles Postura en flexión o 3 Decorticación Sin Respuesta 1Postura en extensión 2 Descerebración Sin movimientos 1

APERTURA OCULARRESPUESTA VERBALRESPUESTA MOTORA Espontánea 4Emite palabras 5 apropiadas para edad, sonrisa social, sigue objetos Obedece órdenes 6 Por órden 3Llora pero es consolable 4Localiza el dolor 5 Por dolor 2Irritado y sin consuelo 3Retirada al dolor 4 Nula 1Desasosegado 2Flexión anormal al dolor 3 Sin respuesta 1Extensión anormal 2 al dolor Flacidez 1

◦ TEC LEVE : Glasgow 15/15 14/15 ◦ TEC MODERADO : Glasgow 13/15 ◦ 9/15 ◦ TEC GRAVE : Glasgow < 8

 TAC CEREBRAL

 Aviso al Neurocirujano  Evaluación continua con el A B C D  Control de glasgow permanente

 El paciente comienza con vómitos,  mayor deterioro del sensorio  Abre los ojos sólo por orden verbal ( 3 )  Irritado y sin consuelo ( 3 )  Retirada al dolor ( 4 )  Glasgow 10 ¿ QUE HAGO ?

 Manejo del A B C  ¿ Maneja la vía aérea ?  Coloco O2  Los pulsos están presentes ? Tiene vía periférica colocada ?  Quirófano si hay aumento de la lesión

Esta lesión diagnosticada y tratada a tiempo tiene total recuperación, la demora diagnóstica y terapéutica es rapidamente fatal

 Pediatrics 1999 Guía de Practica clínica Niños sanos, > 2 años, TEC cerrado menor Perdida de la conciencia, vómitos, convulsiones u otros síntomas. Examen físico inicial normal, sin signos de foco, sin fractura de base cráneo. Exclusión: victimas múltiples, coagulopatías o enfermedad neurológica, lesión cervical sospechada, abuso, atención mas de 24 horas, barreras idiomáticas.

 TEC menor sin pérdida de conciencia Observación-P. alarma-sin estudios  TEC menor con breve pérdida de conciencia Examen clínico completo Observación 24 horas vs. TAC

 J trauma niños < 16 años EG 14/15: 14% injuria NC EG 15 + PCT: 16% injuria NC 5 pacientes requirieron intervenciones Ni la PCT ni EG 14 permiten seleccionar pacientes para TAC. Solo el mecanismo del trauma

 TEC leve sin PCT, Sin signos de fractura Alto número de falsos +( fracturas sin injuria intracraneal) Falsos (–) injuria intracraneal sin fracturas Bajo poder predictívo De ser necesaria una imagen esta es la TAC RX de cráneo sensibilidad < 25%

 Paciente de 5 años de 25 kg de peso que llega con via aérea sostenible con máscara de oxigeno, inmovilizado,con collar cervical, con pulsos centrales palpables, los periféricos débiles, obnubilado, con una escoriación en brazo derecho y en tórax, una fractura aparente en codo derecho  I T P : 7  ¿ Que Hago ?  A B C D E

◦ ASEGURAR LA VÍA AÉREA ◦ EVITAR LA HIPOXEMIA : mantener saturación por encima de 90 % ◦ EVITAR LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL : mantener TAM 70 – 90 mmhg  Solución Fisiológica : 20 – 40 ml / kg

 El niño comienza con deterioro del sensorio, con ojos cerrados que solo los abre ante estímulos dolorosos ( 2 ), emite gruñidos ( 2 ), con postura de decorticación ( 3 ). Glasgow de 7  ¿ Que Hago ?  Aseguro la vía aérea : intubación y oxigenación  Aviso a los especialistas

 Una vez estabilizado el paciente lo traslado a TAC

 Bebe de 2 meses es traido a la guardia por su madre por haber presentado una convulsión tonicoclónica generalizada  Ingresa en coma, en paro respiratorio  ¿ Que Hago ? ¿ En qué pienso ?  A B : bolseo, oxigenación, intubación, ventilación  C : via intraósea, volumen ( sol. Fisiológica )  Estabilizado el paciente lo traslado a TAC

 ES DE RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA PARA EVACUAR EL HEMATOMA  LAS LESIONES DEL PARÉNQUIMA SUBYACENTE PUEDEN SER GRAVES  LA MORTALIDAD ES ALTA

 Niño de 7 años de edad que cae por la escalera, golpeando la cabeza sobre el suelo  Llega a la guardia traído por sus padres con los ojos cerrados que los abre al aplicarle estímulos dolorosos ( 2 ), emitiendo sonidos incomprensibles ( 2 ), con postura de descerebración( 2 ) Glasgow 6  Respira, saturando 94 %  Pulsos periféricos palpables  ¿ Que Hago ?

 Glasgow de 6 : lo intubo ( aseguro vía aérea y oxigenación ) con inmovilización de la columna cervical, previa sedación y analgesia del paciente  Coloco 2 accesos venosos periféricos, administro solución fisiológica a 20ml /kg  Valoro las pupilas

 PUPILAS : son iguales y simétricas con un diámetro de 1 a 4 mm  La anisocoria o midriasis unilateral es un signo de herniación temporal por compresión del III par  La midriasis bilateral fija es un signo de daño severo del neuroeje  La respuesta a la luz lenta es evidencia de compromiso intracraneal

 Al valorar las pupilas se evidencia anisocoria, con pupila izquierda dilatada y fija  ¿ Que Hago ?

 HIPERVENTILACIÓN : produce hipocapnia al disminuir el volumen sanguineo cerebral y con ello la PIC ( solo se recomienda en pacientes con signos de herniación cerebral o deterioro neurológico agudo )  MANITOL : produce vasoconstricción y disminución del volumen sanguineo cerebral por desplazamiento de agua desde el parénquima al intravascular ( no se lo recomienda como medida profiláctica, solo en pacientes euvolémicos con signos de herniación cerebral aguda )

 Una vez estabilizado el paciente lo traslado a TAC

 Son aquellas que el traumatismo produce en forma directa sobre el encéfalo ya sea por golpe o contragolpe

 Son aquellas producidas por :  HIPOXEMIA  HIPOTENSIÓN  HIPERCAPNIA  HIPERTERMIA  ANEMIA  ACIDOSIS  HIPERGLUCEMIA  HIPOTERMIA

 APLICANDO CORRECTAMENTE EL A B C  IDENTIFICANDO Y CORRIGIENDO RÁPIDAMENTE LA HIPOXIA ( APNEA, CIANOSIS, PaO2 < 60 mm HG, o saturación de O2 < 90% )  MANTENIENDO LA EUVOLEMIA : el monitoreo de TA debe ser continuo y exacto ( administración de solución fisiológica )

 NO MANITOL EN FORMA PROFILÁCTICA  NO HIPERVENTILANDO EN FORMA PROFILÁCTICA  MANTENIENDO LA NORMOTERMIA  MANTENIENDO HTO > DE 30 o Hgb > 10  CONTROL ANDO LA GLUCEMIA  NO ADMINISTRANDO MEDICACIÓN : CORTICOIDES

PEDIATRA ESPECIALISTA Examen fisico O2-TA-PCO2 TAC PIC-PPC Golfo de la yugular Eco doppler craniectomia desc. ? Golfo de la yugula

1. REGLA DEL A B C D 2. RÁPIDA APLICACIÓN DE LOS PRINCIPOS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA VENTILACIÓN Y CIRCULACIÓN 3. RÁPIDA CONSULTA AL NEUROCIRUJANO 4. RAPIDEZ EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRIMARIAS 5. PREVENIR LESIONES SECUNDARIAS 6. EVITAR HIPOXIA, HIPOVOLEMIA, ANEMIA, ACIDOSIS, HIPERTERMIA, HIPERGLUCEMIA 7. EVALUACIÓN CONTINUA DE LOS CAMBIOS NEUROLÓGICOS Y SIGNOS VITALES 8. NO PERDER EL TIEMPO CON ESTUDIOS INNECESARIOS

 Los niños más pequeños con trauma grave tienen peor pronóstico  La mortalidad esperada para pacientes que ingresan con glasgow < 8 : 20 – 36 %  con glasgow de 3 : 76 %  Entre las secuelas de los TEC graves: déficit de memoria y atención, alteraciones neuroconductales  El estado vegetativo se describe entre 1 – 3 %  La epilepsia postraumática es más común en los niños