CASO CLINICO 1 Colaborador: María Gabriela Matta

Enfermedad actual: Paciente de 66 años de edad, diabético tipo II no insulinizado, hipertenso, dislipémico. Consulta en guardia por disnea clase funcional III-IV. Antecedentes de enfermedad actual: El paciente adjunta estudios que evidencian insuficiencia mitral moderada en un ecocardiograma en el año 2005 que coincidió con el inicio de una fibrilación auricular paroxística. Anticoagulado desde entonces. En los últimos meses comenzó con disnea progresiva hasta clase funcional III-IV. Examen físico - TA: 120/70 mm Hg FC: 80 lpm, pulso irregular FR: 20 rpm Temp: 36 °C - Saturación: 95% a/a. - Examen cardiovascular: impronta de edemas en los miembros inferiores, ingurgitación yugular 2/3. - R1 y R2 normofonéticos, soplo holosistólico eyectivo 4/6 en foco mitral. - Buena entrada de aire bilateral con rales bibasales. - Lúcido y sin foco neurológico.

Electrocardiograma Se observa fibrilación auricular con una FC de 80 lpm con bloqueo completo de rama izquierda y alteración secundaria de la repolarización.

Laboratorio LABORATORIO Hto37% GB7200 mm 3 Plaq mm 3 Urea60 mg/dl Creatinina1,7 mg/dl IonogramaNa 136 mEq/L K 4,5 mEq/L TP/KPTT:72%/45

Interpretación del cuadro clínico El médico tratante arriba al diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada y fibrilación auricular de moderada respuesta ventricular. Indica el ingreso a Unidad Coronaria para tratamiento y control evolutivo. Evolución del caso Se indicó tratamiento diurético con buena respuesta. Además, se inició anticoagulación con heparina subcutánea ya que el paciente se encontraba fuera de rango. Se realizó un ecocardiograma Doppler

Ecocardiograma Vista de 4 cámaras apical. El ventrículo izquierdo (VI) presenta un deterioro leve de la función ventricular; se observa un leve movimiento asincrónico del septum interventricular. El ventrículo derecho (VD) es normal. La aurícula izquierda (AI) está dilatada (41 cm 2 ). AD: Aurícula derecha. ADAI VIVD

Ecocardiograma Vista de 4 cámaras apical. Doppler color. Se observa un jet de regurgitación mitral excéntrico (espectro azul). VD: Ventrículo derecho VI. Ventrículo izquierdo AD: aurícula derecha AI: aurícula izquierda. IM: insuficiencia mitral. AD AI VIVD JET de IM

Ecocardiograma Estudio ecocardiográfico de 4 cámaras con Doppler color y continuo, que muestra un gradiente entre el VD-AD de 40 mm Hg. El paciente presentaba una vena cava dilatada (20 mm) con colapso menor del 50% lo que permite estimar una Presión sistólica de la arteria pulmonar de 55 mm HG (gradiente VD-AD 40 mm Hg + presión auricular 15 mmHg). VD: Ventrículo derecho AD: aurícula derecha

Ecocardiograma Interpretación del estudio: Ventrículo izquierdo con diámetros conservados sin hipertrofia. Función ventricular izquierda con deterioro leve (Fey estimada 50%). Insuficiencia mitral moderada-severa, jet excéntrico por prolapso de valva posterior. Dilatación auricular izquierda. Presión sistólica de la arteria pulmonar: 55 mm Hg.

Primera pregunta ¿Cuál sería la siguiente conducta? A- Tratamiento médico y control ambulatorio.Tratamiento médico y control ambulatorio B- Ecocardiograma transesofágico para evaluar el mecanismo de la insuficiencia mitral.Ecocardiograma transesofágico para evaluar el mecanismo de la insuficiencia mitral C- Ecocardiograma de estrés para evaluar la severidad de la valvulopatía e isquemia.Ecocardiograma de estrés para evaluar la severidad de la valvulopatía e isquemia. D- Resonancia magnética cardiaca para evaluar función ventricular.Resonancia magnética cardiaca para evaluar función ventricular

No es la respuesta correcta. Vuelva a intentarlo. Nuevo intento

Correcto! La recomendación actual es la cirugía en todos los pacientes con insuficiencia mitral grave cuando presentan síntomas, o si persisten asintomáticos cuando se comprueban parámetros claros de disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] 50 mm Hg) o si aparece fibrilación auricular recurrente y en pacientes asintomáticos frente a las manifestaciones iniciales de deterioro de la función ventricular (DFSVI ≥ 40 mm), en especial si es altamente probable la reparación valvular y el riesgo operatorio es bajo. Nuestro paciente estaba sintomático, presentaba deterioro de la función ventricular, fibrilación auricular paroxística e hipertensión pulmonar, por lo que la indicación es la cirugía. Si bien en el ecocardiograma transtorácico impresiona una Insuficiencia mitral orgánica por prolapso, el ecocardiograma transesófágico (ETE) nos permitiría entender los mecanismos anatomo-patológicos y funcionales de la insuficiencia mitral y la factibilidad de reparación. Dado que el paciente presentaba síntomas en reposo el ecocardiograma de estrés no estaría indicado. Se realizó un ETE y una coronariografía para evaluar el tipo de tratamiento.

Ecocardiograma transesofágico Vista a 90° se observa la AI y el VI. La válvula mitral presenta prolapso (entre P2-P3). No se evidencia rotura de cuerdas de primer orden. VI. Ventrículo izquierdo. AI: aurícula izquierda AI VI

Ecocardiograma transesofagico Misma vista con Doppler pulsado color, donde se observa la AI con la orejuela libre de trombos. La válvula mitral presenta prolapso especialmente en el segmento P2 con un jet de insuficiencia mitral severa muy excéntrico pegado a la valva anterior mitral. Se estima por método de PISA un orificio regurgitante efectivo de 0.60 cm 2 (severo). La valva anterior no prolapsa. Se observó flujo reverso en vena pulmonar superior izquierda. AI: aurícula izquierda.

Dado que se trata de un paciente de 66 años de edad diabético tipo II no insulinizado, hipertenso, dislipémico en plan de cirugía valvular se solicita cinecoronariografía preoperatoria.

Coronariografía Coronariografía vista caudal derecha: se observa tronco de coronaria izquierda sin lesiones, la arteria descendente anterior sin lesiones significativas con enfermedad difusa a nivel apical. La arteria circunfleja presenta un 1 ramo Lateroventricular desarrollado sin lesiones, a nivel del ostium 2° ramo LV una lesión severa y un ramo Auriculoventricular sin lesiones significativas.

Coronariografía Coronariografía vista lateral derecha: se observa arteria coronaria derecha dominante sin lesiones significativas.

Segunda pregunta ¿Con estos hallazgos que cirugía indicaría? A- Remplazo valvular mitral con válvula mecánica + cirugía de revascularización miocárdica (CRM).Remplazo valvular mitral con válvula mecánica + cirugía de revascularización miocárdica (CRM). B- Remplazo valvular mitral con válvula biológica + CRM.Remplazo valvular mitral con válvula biológica + CRM C- Plástica mitral + CRMPlástica mitral + CRM D- Clip mitral + angioplastia a ramo de arteria circunfleja.Clip mitral + angioplastia a ramo de arteria circunfleja.

No es la respuesta correcta. Vuelva a intentarlo. Nuevo intento

Correcto! La conservación del aparato valvular mitral permite preservar la geometría del ventrículo izquierdo, disminuye el riesgo de infección, reoperación y el trombo-embolismo asociado al uso de prótesis. La reparación se traduce en una menor morbi-mortalidad en comparación con el reemplazo valvular mitral, por lo que la reparación se acepta como la mejor técnica quirúrgica. El grupo de pacientes con mayor probabilidad de una reparación exitosa y duradera son los portadores de patología degenerativa mitral, principalmente si ésta corresponde a la del velo posterior. Nuestro paciente presenta una insuficiencia mitral orgánica secundaria a prolapso en P2 (Carpentier tipo II) sin calcificación, ni dilatación del anillo mitral, todos estos parámetros determinan una alta probabilidad de éxito con la plástica. Por lo cual se recomendaría plástica mitral en primer término. El reemplazo valvular estaría indicado ante la imposibilidad de realizarse la plástica o falla de la misma con válvula biológica por la edad. El dispositivo de clip percutáneo es un sistema diseñado para aproximar los velos de la válvula mitral de forma análoga a la técnica quirúrgica de Alfieri, en la que se da un punto para unir ambos velos y reducir la insuficiencia mitral. Con los resultados descriptos hasta la fecha según el estudio EVEREST II se deduce que el tratamiento percutáneo es efectivo para reducir la insuficiencia mitral, pero inferior a la técnica quirúrgica por la alta tasa de reintervención. Estaría indicado en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Resolución del caso: Se realizó plástica mitral con anillo completo N° 23 con revascularización de la arteria circunfleja y cirugía de Maze bilateral por el antecedente de fibrilación auricular.

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129(23):e Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography 2010; 11: 307–332. Omran AS, Woo A, David TE, Feindel CM, Rakowski H, Siu SC. Intraoperative transesophageal echocardiography accurately predicts mitral valve anatomy and suitability for repair. J Am Soc Echocardiogr 2002;15: 950–957. Referencias