Funcionamiento de las áreas de salud y hospitalizaciones evitables en Costa Rica Dra. Amada Aparicio Melvin Morera, Ph.D

Generalidades de Costa Rica y del Sistema de Salud Áreas de salud Población: 4.4 mm Renta percápita: $11200 Gasto percápita en Salud: $743 Coeficiente de Gini Financiado en un 75% por el sector público. Caja Costarricense de Seguro Social acumula el 80% del presupuesto de salud público Cobertura seguro público de salud: 86% 103 áreas de salud de atención primaria 29 hospitales Sistema de Salud Costa Rica

Organización Sistema Público de Salud 1993 inicia reforma de sector salud para orientarlo a la prevención y promoción. Sistema de atención primaria formalmente organizado compuesto por 103 áreas geográficas donde la población está adscrita a un Centro de Salud. Áreas de salud dividas en sectores llamados Equipos Básicos de Atención Integral (un médico, un auxiliar de enfermería y un promotor de salud). Puerta de entrada al sistema de salud es el EBAIS. Atención por programas según el ciclo de vida. Casos complejos se derivan a un nivel hospitalario (29 hospitales y 3 centros especializados).

Estado de salud de la población costarricense Tasa de natalidad de 17 /mil hab Tasa mortalidad general de 4.01/100 mil hab Esperanza media de vida 79 años (82 mujeres y 78 hombres). Principales causas de muerte= cardiovacular: 30%, cáncer: 14%, resp crónica: 7%, diabetes: 4%) Principales causas de morbilidad hospitalaria= embarazo parto y puerperio: 28%, sistema digestivo: 10%, sistema genitourinario: 7%, traumatismos:7%, sistema respiratorio: 7%, sistema circulatorio: 6%, tumores 5%. Tasa prevalencia diabetes tipo 2 : 10.8% Tasa prevalencia de hipertensión 31.5%

Estudios previos en Costa Rica Morera M (2006), Morera M y Aparicio A (2011). Temas estudiados: Impacto de la reforma sanitaria de Costa Rica, características de la atención primaria y factores sociodemográficos de la población sobre las tasas HECSAPS, análisis de la variabilidad geográfica, Costo de HECSAPS. Se utiliza la lista del entorno español (Caminal et al, 2002). Resultados: el costo anual de HECSAPS es 31.4 millones de dólares estadounidenses, el 82% de las altas está concentrado en cuatro grupos diagnósticos, se presenta un patrón de altas tasas en el Sur del país y se determinó una relación inversa entre las tasas HECSAPS y las áreas de salud que iniciaron tempranamente la reforma, las que poseen atención continuada u oferta especializada ambulatoria, las que están más alejadas de su hospital de referencia y las que poseen mayor porcentaje de población educada en su zona de atracción.

Descripción de fuente de datos Conjunto mínimo básico de datos del Sistema Público de Salud Costarricense (sistema de información oficial). Periodicidad: anual. Período disponible: Población que cubre: incluye todos los casos atendidos por el Sistema Público de Salud. Calidad de los datos: Cada registro de hospitalización es sometida a más de 170 revisiones de consistencia diagnóstica con el fin de asegurar la calidad de la información. El sistema de egresos hospitalarios tiene menos de un 0.1% de inconsistencias diagnósticas. Variables: sexo, edad, lugar de residencia, centro de atención, código diagnóstico principal CIE-10, estado civil, ocupación, modalidad de aseguramiento, actividad económica.

Procesos para llegar al listado de país Se utilizó el listado de códigos que estableció para Brasil (Alfradique) y se realizó una revisión para valorar posibles modificación para el entono costarricense, utilizando para ello los criterios objetivos propuestos por Solberg y Weissman para la definición de un indicador como apropiado: 1. Existencia de estudios previos. 2. Tasa de hospitalización superior o igual a 1/ Las mayores tasas de hospitalización evitables se presentan en los grupos de Enfermedades de vías respiratorias inferiores, Enfermedades relacionadas con el embarazo y el parto, Infección de la piel y tejidos subcutáneo, Diabetes, Infección del riñón y vías urinarias.

Metodología construcción base de datos Las hospitalizaciones se agruparon por distrito según se reporta la boleta del alta hospitalaria en los 29 hospitales. Luego para cada causa de hospitalización según CIE-10 se agrupó en categorías de la lista de Alfradique. Los datos por distrito se agruparon por Áreas de Salud (AS) según la división geográfica establecida por la CCSS para los servicios de atención primaria. Para los distritos compartidos por más de un AS se asignaron los casos en función del peso poblacional de cada distrito en el total del área. Los datos por área de salud se separaron por sexo y se agruparon en 15 intervalos de cinco años (5-9 años,..,70-79 años) y tres categorías adicionales: menor de un año, 1-4 años y una última categoría que agrupa las hospitalizaciones de personas de 80 años y más.

Metodología: modelo utilizado Modelo bayesiano espacio-temporal Modelo bayesiano espacio-temporal: Modelo permite transferir información entre años sucesivos y entre las áreas de salud vecinas.

Hospitalizaciones por grupo de según grupo diagnóstico y sexo -HECSAPS representan un 9.4% del total de hospitalizaciones durante el periodo Este porcentaje ha disminuido ligeramente durante el período pasando de 10.7% en 1997 a 8.1% en 2010

Estado de salud de la población costarricense Se observan tasas cercanas a 200 hospitalizaciones por 10 mil habitantes en el grupo de 0-4 años, tasas cercanos a cero entre los cinco y 40 años y luego ascienden a tasas cercanas a 50 a 700 y 800 hospitalizaciones por mil habitantes en hombres y mujeres, respectivamente.

Evolución tasas de hospitalización evitable para cinco grupos diagnósticos seleccionados (medias móviles tres años)

Riesgo de hospitalización, tendencia espaciotemporal y áreas críticas, según sexo

RESUMEN RESULTADOS El modelo espacio-temporal permitió determinar patrones persistentes de sobrehospitalización en la zona Sur, Pacífico Central y parte de la provincia de Alajuela, en ambos sexos. Se registran patrones persistentes de infrahospitalización en la zona central del país y frontera con Nicaragua. Se registra un nivel de variabilidad geográfica sistemática relativamente alta y creciente en todo el período de estudio. La magnitud de las diferencia entre áreas, medida por el coeficiente de variación de las razones de hospitalización suavizadas, se incrementan en un 24% en hombre y 14% en mujeres.

En el período no se observó una tendencia media muy marcada en la evolución temporal. Se registran aumentos y disminuciones anuales aproximadas de 1% en las RHES sin una tendencia clara. A nivel de áreas de salud se evidencian cambios en los patrones geográficos de hospitalizaciones evitables dependiendo del año y sexo analizado. Aproximadamente el 20% de las AS presentaron una tendencia decreciente en las hospitalizaciones durante todo el período y un 15% registraron una tendencia creciente. RESUMEN RESULTADOS

Existe una concentración de áreas con tendencia creciente en la zona Sur del país, en ambos sexos. Se muestra también una concentración de AS con tendencia decreciente en el centro del país. Especial atención merecen las AS con tendencia creciente en el riesgo y que están ubicadas dentro de zonas de alto riesgo (sobrehospitalización), las cuales se ubican en el centro y parte de la zona Sur del país. También se debe poner atención en aquellas zonas donde existe un decrecimiento en las razones de hospitalización porque puede deberse a un aumento en las barreras de acceso y no a una disminución del riesgo. RESUMEN RESULTADOS

Limitaciones y Líneas de investigación futuras Cuando se analizan e interpretan mapas de enfermedades también se deben tener en cuenta los efectos de la migración, calidad de los datos, el grado de dispersión de las tasas entre zonas geográfica y que la subdivisión de las áreas geográficas de análisis coincida con las unidades susceptibles de intervención. No se incluyen las hospitalizaciones evitables del sector privado. Aunque se presume que su inclusión no generaría gran distorsión a los resultados obtenidos ya que en Costa Rica el sector privado representa menos del 10% de la morbilidad hospitalaria.

Limitaciones y líneas de investigación futuras Determinar sí los patrones persistentes de sobrehospitalización están asociados a factores tales como efectos medioambientales, socio demográficos o al bajo acceso a la atención primaria de salud, que actúan de manera sostenida durante todo el período. No solo estimar modelos de regresión espacio-temporales, sino también, diseñar modelos de ecuaciones estructurales en el entorno bayesiano. Esto permitiría construir variables explicativas no observables (estilo de vida, situación socioeconómica, comportamiento de práctica médica, tendencia de la población a utilizar recursos de atención de salud, y prevalencia de la enfermedad; a partir de datos administrativos que se recogen usualmente en las AS.

MUITO OBRIGADO