Desde la Fisiopatología NEUROPATIA DIABETICA Desde la Fisiopatología al tratamiento Graciela Fuente Hospital C. Durand

Patogénesis de las complicaciones crónicas asociadas a la diabetes Hiperglucemia Picos Continua Toxicidad Aguda Toxicidad Crónica Lesión Tisular Complicaciones Diabéticas

COMPLICACIONES MICROVASCULARES Afectación del Sistema Nervioso. Afectación del riñón. Afectación de la retina.

Neuropatía Diabética: Desorden heterogéneo que abarca un amplio rango de anormalidades, con compromiso de todo el sistema nervioso del paciente, y que ocurre dentro del marco de la Diabetes Mellitus. Vinik A. Diabetologia 2000

CONCEPTOS -La Neuropatía Diabética es una complicación multifacética y de etiopatogenia multicausal. -El control glucémico estricto continúa siendo la base de la prevención y el pre requisito del adecuado tratamiento. -La multicausalidad de la ND implica la necesidad de enfoques terapéuticos que abarquen los distintos mecanismos.

PREVALENCIA 8% en diabéticos de reciente diagnóstico. 60 a 90% luego de 20 años de evolución. Vinik A. Diabetologia 2000

Neuropatía Diabética Interacción metabólica y funcional en su patogénesis Defecto metabólico primario Hiperglucemia Defecto metabólico secundario Incremento de la vía del sorbitol Glicación proteica Factores Crecimiento PKC ON RL Acidos grasos Defecto funcional primario Disminución de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora. Alteración de umbrales para temperatura y dolor Defecto estructural Pérdida de fibras nerviosas

ETIOPATOGENIA DE LA NEUROPATIA DIABETICA Vía de los polioles. Stress oxidativo. Disminución del ON. Glicación no enzimática. Activación de la PKC.

OTROS MECANISMOS Disminución de la actividad de la Delta 6 desaturasa: menor elongación de AG. Alteración en la síntesis y transporte retrógrado de los factores de crecimiento nervioso (NGF). Producción de inmunocomplejos?

NEUROPATIA CLINICA

Neuropatía Diabética Clasificación clínica Neuropatía periférica distal simétrica Formas focales: Mononeuropatía de pares craneales Neuropatía toracoabdominal Neuropatía por atrapamiento Neuropatía proximal amiotrofica diabética Neuropatía Diabética autonómica Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210

Neuropatía Distal y Simétrica Formas Clínicas Sensitiva (con predominio de fibras cortas) Motora (con predominio de fibras largas) Mixta

Neuropatía periférica distal simétrica Diagnóstico clínico: Pérdida sensorial: 0 → +++ Dolor: + → +++ Reflejos tendinosos: N → ↓ Déficit motor: 0 → 1 La forma mas común de ND donde predomina la alteración de la sensibilidad y posteriormente la aparición de parestesias, adormecimiento y más tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210

Neuropatía Periférica Sensitiva Calambres Parestesias Disestesias Dolor Anestesia

Neuropatía Periférica Motora Atrofia Muscular Modificación de las líneas de fuerza del pie Dedos en martillo Hiperqueratosis Ulceraciones

Neuropatía diabética: Un diagnóstico por exclusión.

Diagnóstico Interrogatorio. Exámen clínico. Exámenes electrofisiológicos.

En asociación con el Neurólogo: Estudios electrofisiológicos Velocidades de conducción sensitivo-motora Electromiografía (sólo si es necesario!)

NEUROPATIA AUTONOMICA DIABETICA Neuropatía cardíaca. Afectación del aparato digestivo: gastroparesia constipación diarrea neurogénica Disfunción genito-urinaria: vejiga neurogénica disfunción sexual masculina disfunción sexual femenina Alteración sudomotora: anhidrosis diabética Falta de percepción de la hipoglucemia. Falta de adaptación pupilar a los cambios de luz. Compendio de la Medicina Interna!

NEUROPATIA AUTONOMICA: Compromiso de la calidad de vida y… exceso de mortalidad.

Neuropatía Autonómica Cardíaca DISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA: Es su más temprano indicador y su signo más característico. Se evidencia a través de la falta de variación de la frecuencia cardíaca ante diferentes estímulos.

NEUROPATIA CARDIACA Otras manifestaciones: Hipotensión ortostática. Taquicardia de reposo. Labilidad intraoperatoria.

DENERVACION CARDIACA Y MUERTE IAM silente. Arritmias ventriculares.

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATIA DIABETICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO EN LA PRACTICA DIARIA Optimizar el control glucémico!

….”El dolor neuropático es una compleja y costosa condición que resulta de una lesión o alteración funcional de cualquier parte del sistema nervioso, desde el receptor periférico hasta el cerebro…” Editorial. NEJM, 2005

DOLOR DEPRESION COMPROMISO DE LA CALIDAD DE VIDA ANSIEDAD ALTERACION DEL SUEÑO

TRATAMIENTO SINTOMATICO PND CLASE DROGA DOSIS Tricíclicos Amitriptilina 25 a 75 mg Nortriptilina Imipramina Anticonvulsiv. Gabapentin 300 a 1200 mg Carbamacepina 200 a 400 mg Pregabalina* 100 mg/3 IRSS Duloxetina* 60 a 120 mg Inh. Sust. P Capsaicina 0.025-0.075% ADA. Recomendaciones 2008

Medidas no farmacológicas: TRATAMIENTO DE LA NEUROPATIA CLINICA Medidas no farmacológicas: Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) Estimulación eléctrica percutánea (PENS) Estimulación neural por frecuencia modulada electromagnética Estimulación eléctrica de la médula ósea Acupuntura Láser

Tratamientos Etiopatogénicos Secuestrantes de radicales libres Acido Alfa Lipoico

Acido alfa lipoico Efectivo a nivel mitocondrial. Se recicla con otras moléculas redox. Es regenerado por la hiperglucemia y el aumento de AGNE. Induce la producción de NADH. Regenera glutation. Su acción antioxidante está en relación con el aumento del flujo metabólico. Kowluru R,Diabetes 1998

Acido alfa lipoico Potente antioxidante. Mejoría en Score Total de Síntomas Mejoría en signos neuropáticos. Administración oral (600 a 1800 mg) Pocos efectos colaterales.

ANTIOXIDANTE: Actúa como BARRERA ANTIOXIDANTE, protegiendo el nervio periférico. NEUROTRÓFICO: RESTAURA LA ESTRUCTURA DEL NERVIO, restableciendo su funcionalidad

COMENTARIO FINALES La neuropatía diabética es una complicación muy frecuente, que altera calidad y expectativa de vida. Debe ser investigada con herramientas clínicas y electrofisiológicas. Su tratamiento está basado en el control glucémico, fármacos etiopatogénicos, sintomáticos y medidas no farmacológicas. La prevención debe ser el objetivo básico.

“Prevenir es mejor que curar….” Erasmo. ….y mucho más económico. Muchas gracias.

1º línea 2º línea Medicación Tópica Otros DOLOR NEUROPATICO POR NEUROPATIA DIABETICA GUIAS DE CONSENSO PARA SU TRATAMIENTO Recomendaciones para agentes de 1º y 2º línea 1º línea >2 RCT en Polineuropatía Diabética (PND) Duloxetina, Pregabalina, TCA, Oxicodona 2º línea 1 RCT en PND; >1 en otras neuropa tías dolorosas Carbamazepina, Gabapentin, Tramadol, Venlafaxina Medicación Tópica Mecanismo de acción Capsaicina, Lidocaína Otros >1 RCT en otras Neuropatías u otras evidencias Paroxetina, Citalopram Diabetic P. N. Pain. Consensus guidelines. The Journal of Family Practice. June 2006