Infección del tracto urinario 2012 Dr. Ariel Izcovich 2012

Objetivos Cuando sospechar ITU? Que hacer cuando sospechamos ITU? Que hacer cuando diagnosticamos ITU?

Por que ?? Aproximadamente el 50 a 60% de las mujeres adultas reportó haber padecido una infección urinaria en algún momento durante su vida cerca del 10% de las mujeres post-menopáusicas consultadas en una encuesta telefónica reportó haber padecido una ITU en el último año Foxman, B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs. Am J Med 2002; 113 Suppl 1A:5S. Foxman, B, Barlow R, D´Arcy ,H, et al. Urinary tract infection: self reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000 ; 10:509

Caso 1 Mujer de 34 años consulta al consultorio por disuria polaquiuria y tenesmo vesical. No tiene fiebre y se encuentra en buen estado general.

Caso 2 Mujer de 70 años que consulta por “síntomas de ITU”. La paciente es diabética y ha padecido múltiples ITU en su vida la ultima hace 3 semanas por la que recibió tto con Ciprofloxacina.

Caso 3 Una mujer de 45 años refiere fiebre, vómitos, escalofríos y dolor lumbar. En el examen físico intenso dolor lumbar temperatura 40 grados C.

Similitudes En los 3 casos existe sospecha de ITU

Sospecha de ITU Disuria Polaquiuria Hematuria Fiebre Dolor en flanco Dolor en hipogastrio Nauseas y vómitos

Diferencias Riesgo de complicaciones graves??

1 paciente desarrolló pielonefritis, (3%) 27 pacientes con ITU confirmada por Urocultivo positivo asignados a placebo 1 paciente desarrolló pielonefritis, (3%)

Bajo riesgo de complicaciones graves Casos 1 y 2 Bajo riesgo de complicaciones graves

Alto riesgo de complicaciones graves Caso 3 Alto riesgo de complicaciones graves

Alto riesgo de complicaciones graves Pielonefritis Embarazadas Inmunocomprometidos

Objetivos Bajo riesgo de complicaciones graves Mejoría sintomática Alto riesgo de complicaciones graves Evitar complicaciones

Solicitar estudios para definir si tratar o no tratar Repasando No tratar No solicitar estudios Solicitar estudios para definir si tratar o no tratar Tratar No solicitar estudios 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral diagnóstico Umbral Terapéutico

Tratar No solicitar estudios Umbral Terapéutico 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral Terapéutico

Umbral terapéutico Riesgo del tratamiento a instaurar Bajo

Tratar No solicitar estudios Umbral Terapéutico 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral Terapéutico

Tratar No solicitar estudios Umbral Terapéutico 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral Terapéutico

No tratar No solicitar estudios Umbral diagnóstico 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral diagnóstico

Riesgo de la enfermedad si no es diagnosticada Umbral Diagnostico Riesgo de la enfermedad si no es diagnosticada ??

Bajo riesgo de complicaciones graves Casos 1 y 2 Bajo riesgo de complicaciones graves

No tratar No solicitar estudios Umbral diagnóstico 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral diagnóstico

Umbral diagnóstico No tratar No solicitar estudios 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral diagnóstico

Alto riesgo de complicaciones graves Casos 3 Alto riesgo de complicaciones graves

No tratar No solicitar estudios Umbral diagnóstico 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral diagnóstico

Umbral diagnóstico 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% No tratar No solicitar estudios 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Umbral diagnóstico

Bajo riesgo de complicaciones graves 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Alto riesgo de complicaciones graves 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Probabilidad de ITU, factores de riesgo Antecedentes de ITU Actividad sexual reciente Uso de espermicidas

Actividad sexual reciente Probabilidad de ITU Antecedentes de ITU 50% Actividad sexual reciente Uso de espermicidas

Bajo riesgo de complicaciones graves 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Alto riesgo de complicaciones graves 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Diagnostico Examen clínico Sedimento urinario Urocultivo

Pueden esperarse los resultados?? Urocultivo Pueden esperarse los resultados?? Alto riesgo de complicaciones graves NO!!! Bajo riesgo de complicaciones graves ??

Puede n esperarse los resultados?? Urocultivo Puede n esperarse los resultados?? Alto riesgo de complicaciones graves NO!!! Bajo riesgo de complicaciones graves ??

Puede n esperarse los resultados?? Urocultivo Puede n esperarse los resultados?? Alto riesgo de complicaciones graves NO!!! Bajo riesgo de complicaciones graves NO

Urocultivo Nunca debe aguardarse el resultado del Urocultivo para definir el DX de ITU

Diagnostico Examen clínico Sedimento urinario Urocultivo

Diagnostico Examen clínico Sedimento urinario Urocultivo

Sin irritación vaginal LR + 2,7 Autodiagnóstico LR + 4 Disuria LR + 1,5 Poliaquiuria LR + 1,8 Ausencia de flujo LR + 3,1 Sin irritación vaginal LR + 2,7 Autodiagnóstico LR + 4 LR + 23

Cambio en la Probabilidad después de la prueba 2 5 10 0.5 0.2 0.1 15 % 30 % 45 % Cambio en la Probabilidad después de la prueba CPP LR(+) CPN LR(-)

Sin irritación vaginal LR + 2,7 Autodiagnóstico LR + 4 Disuria LR + 1,5 Poliaquiuria LR + 1,8 Ausencia de flujo LR + 3,1 Sin irritación vaginal LR + 2,7 Autodiagnóstico LR + 4 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU ITU 2.- Flujo o irritación vaginal SI

Examen clínico Flujo vaginal LR – 0,3 Irritación vaginal LR – 0,2

Cambio en la Probabilidad después de la prueba 2 5 10 0.5 0.2 0.1 15 % 30 % 45 % Cambio en la Probabilidad después de la prueba CPP LR(+) CPN LR(-)

Flujo vaginal LR – 0,3 Irritación vaginal LR – 0,2 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU ITU 2.- Flujo o irritación vaginal SI No puede descartarse la ITU

Diagnostico Examen clínico Sedimento urinario Urocultivo

Ausencia de leucocitos LR – 0,08 Esterasa leucocitaria ausente LR – 0,03

Cambio en la Probabilidad después de la prueba 2 5 10 0.5 0.2 0.1 15 % 30 % 45 % Cambio en la Probabilidad después de la prueba CPP LR(+) CPN LR(-)

Ausencia de leucocitos LR – 0,08 Esterasa leucocitaria ausente 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Ausencia de leucocitos LR – 0,08 Esterasa leucocitaria ausente 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU ITU 2.- Flujo o irritación vaginal SI No puede descartarse la ITU

TTO empírico 1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU ITU 2.- Flujo o irritación vaginal TTO empírico SI NO ITU Sedimento Urinario Normal SI Descarta ITU

Tratamiento, preguntas Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB empírico?? Que ATB empírico indicar?? Cual es la duración del tto ATB??

Alto riesgo de complicaciones graves Pielonefritis Embarazadas Inmunocomprometidos

Alto riesgo de falla terapéutica o ITU complicada Tratamiento ATB reciente Si Hospitalización reciente Cateterizados Varones No Mujeres mayores de 65 años Diabéticos Christopher C Butler, Sharon Hillier, Zoë Roberts, Frank Dunstan, Anthony Howard and Stephen Palmer, Antibiotic-resistant infections in primary care are symptomatic for longer and increase workload: outcomes for patients with E.coli UTIs, British Journal of General Practice; 2006; 56: 686–692

No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves Mujeres jóvenes Mujeres mayores de 65 años Varones Diabéticos

No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves Mujeres jóvenes Tratamiento ATB reciente Mujeres mayores de 65 años Hospitalización reciente Varones Cateterizados Diabéticos

No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves Mujeres jóvenes Tratamiento ATB reciente Embarazadas Mujeres mayores de 65 años Hospitalización reciente Pielonefritis Varones Cateterizados Inmunocomprometidos Diabéticos Instrumentados

Mujer de 34 años consulta al consultorio por disuria polaquiruia y tenesmo vesical. No tiene fiebre y se encuentra en buen estado general Sin riesgo de complicaciones graves Sin riesgo de falla terapéutica No Complicada

Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB?? Un reporte de la SADI informa una incidencia de resistencia en nuestro país de 15,4% para TMS y 3,6% para Ciprofloxacina Consenso intersociedades para el manejo de la infeccion del tracto urinario. http://www.sadi.org.ar/images/ConsensoITU2006.pdf No hay riesgo de complicaciones graves si se elije un ATB al cual el germen resulta resistente C. A. M. McNulty, J. Richards, D. M. Livermore, P. Little, A. Charlett, E. Freeman, I. Harvey and M. Thomas. Clinical relevance of laboratory-reported antibiotic resistance in acute uncomplicated urinary tract infection in primary care, Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 1000–1008)

Recomendaciones pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de falla terapéutica Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Que ATB empírico indicar?? Sin diferencias

Ciprofloxacina y Gatifloxacina los mejores AMS el peor

Recomendaciones, pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de falla terapéutica Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo, TMS o Nitrofurantoina como tto empírico

Duración del tratamiento ATB??

Duración del tratamiento ATB??

Recomendaciones, pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de falla terapéutica Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo, TMS o Nitrofurantoina como tto empirico Recomendación fuerte para indicar 3 días de tratamiento ATB. (Hombres y DM 3-7 días)

Sin riesgo de complicaciones graves Mujer de 70 años que consulta por disuria y refiere que tiene una infección urinaria. La paciente es diabética y ha padecido múltiples ITU en su vida la ultima hace 3 semanas por la que recibió tto con Ciprofloxacina. Sin riesgo de complicaciones graves Con riesgo de falla terapéutica Complicada

Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB?? El urocultivo permitirá orientar el tratamiento en el caso de falla terapéutica

Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de falla terapéutica Recomendación fuerte para solicitar Urocultivo previo al inicio de tto empírico

Que ATB empírico indicar?? En pacientes con tto ATB reciente rotar el mismo. Considerar resultados de Urocultivos previos y posibilidad de gérmenes intrahospitalarios en pacientes recientemente hospitalizados Sharon Hillier1, Zoe Roberts, Frank Dunstan1, Chris Butler,Anthony Howard3 and Stephen Palmer, Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case–control study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 92–99

Recomendaciones pacientes con ITU y Alto riesgo de complicaciones graves y de falla terapéutica Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios

Duración del tratamiento ATB?? No hay pruebas de buena calidad Ajustar el tratamiento según la respuesta terapéutica y el germen identificado Por lo general no se recomiendan tratamientos de menos de 5 días

Recomendaciones pacientes con ITU y Alto riesgo de falla terapéutica Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios Recomendación débil para indicar 5-7 días de tratamiento ATB.

Con riesgo de complicaciones graves Una mujer de 45 años refiere fiebre, vómitos, escalofríos y dolor lumbar. En el examen físico intenso dolor lumbar temperatura 40 grados C Con riesgo de complicaciones graves

Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB?? Teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones graves si el germen resulta resistente, siempre deben realizarse cultivos

Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Que ATB empírico indicar??

Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios

Duración del tratamiento ATB?? 7 – 14 días

Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios. Recomendación debil para indicar 7 – 14 días de tratamiento ATB.

Cipro, TMS, Nitro (considerar resistencia) 5-7 Días Urocultivo ATB Duración No complicada NO Cipro, TMS, Nitro 3 Días Complicada SI Cipro, TMS, Nitro (considerar resistencia) 5-7 Días Con riesgos graves Cipro, TMS, Cefalosporinas (considerar resistencia) 7 – 14 días

ITU recurrente Se denomina infección urinaria recurrente al diagnóstico de dos o más episodios en 6 meses o tres o más en el año. El 10-20% de las mujeres con infecciones urinarias tendrán recurrencia. El 90% de los casos son por reinfección, el 10% restante por recidiva (dentro de las 2 semanas). Estas cifras tan elevadas se explican por la colonización del introito vaginal por uropatógenos y el uso vaginal de espermicidas. No hay evidencia de que sea necesario efectuar estudios ulteriores excepto que se trate de recidivas.

Recordar Nadie ha probado que las reinfecciones expongan a un mayor riesgo de IU alta Nadie ha comprobado que expongan a daños renales ni sean causa de HTA. No se ha probado la emergencia de resistencia significativa en las bacterias usando profilaxis antibiótica a largo plazo.

ITU recurrente, opciones profilaxis ATB continuos o post coital Arándanos Estrogenos vaginales Metenamina NNT 2 NNT 28 (Dudoso) NNT 3 NNT 15 (Dudoso) Albert X, Huertas I, Pereiro I, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrotta C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001209. DOI: 10.1002/14651858.CD001209.pub2. Jepson Ruth G, Williams Gabrielle, Craig Jonathan C. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub2 Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005131. DOI: 10.1002/14651858.CD005131.pub2. Lee Bon San B, Bhuta Tushar, Simpson Judy M, Craig Jonathan C. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD003265. DOI: 10.1002/14651858.CD003265.pub1

Bacteriuria asintomática, tratar?? Mujeres post-menopausicas NO Diabéticos Hombres Embarazadas SI Procedimiento urológico con riesgo de sangrado Transplantados Ascher AW, Sussman M, Waters WE, et al. Asymptomatic bacteriuria in non pregnant woman II. Response to treatment and follow up. BMJ 1969;1: 804-6 Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD000490. DOI: 10.1002/14651858.CD000490.pub2. Boscia JA, Kobasa WD, Knight RA, Abtrutyn E, Levison ME, Kaye D, Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized woman. JAMA 1987; 257: 1067-71. Allan WR, Kumar A. Prophylactic mezlocillin for transurethral prostatectomy. Brit J Urol 1985; 57:46–9. Moradi M, Abbasi M, Moradi A, Boskabadi A, Jalali A. Effect of Antibiotic Therapy on Asymptomatic Bacteriuria in Kidney Transplant Recipients . Urol J. 2005 Winter;2(1):32-5.

Muchas gracias !! Ariel Izcovich ariel.izcovich@gmail.com