Fracturas de cadera Protocolo de actuación Dr Diego Novillo Casal Dr Diego Novillo Complexo Hospitalario Ourense

Estudios de protocolos de fracturas de cadera Se obtuvo una movilización más precoz Fueron dados de alta antes Menos complicaciones postoperatorias Menos reingresos

Fracturas cervicales Diagnóstico Clínico Edad > 50. Sexo femenino. Alergias medicamentosas, enfermedades concomitantes, tratamientos. Antecedentes y circunstancias de producción. Estado funcional y cognoscitivo premórbido. Condiciones sociales Exploración clínica : dolor zona inguinocrural, acortamiento y rotación externa. Impotencia funcional ( tipos III y IV). Imposibilidad para elevar talón en cama.

Diagnóstico radiológico Si hay alguna duda la RMN es de elección . Repetir Rx en 24-48 horas

Analgesia inmediata: opiaceos, entonox Otras exploraciones RMN, TC y gammagrafía Tc99m: en caso de dudas diagnósticas, fracturas incompletas o fracturas por stress Preanestesia Rx tórax ( si mayores de 50 años) ECG Bioquímica, hemograma, coagulación ( no Qx si act de TP < 60) Posibilidad de revertir con vit K Interconsultas a otras especialidades si patología concomitante ( DM, cardiópata) Reserva de sangre ( 2 unidades de concentrados de hematíes) Analgesia inmediata: opiaceos, entonox Firma de consentimiento informado Tracción cutánea: El uso rutinario de la tracción (tanto cutánea como esquelética) no parece tener ningún beneficio y no se recomienda como previa a la cirugía para una fractura de cadera. Pueden usarse férulas acanaladas de goma-espuma para aliviar la presión sobre el talón. Bacteriuria: no tiene porqué ser motivo para suspender la cirugía. Protección de partes blandas inmediato

Tratamiento ortopédico 2. Indicaciones Tratamiento ortopédico Fracturas no desplazadas Fracturas de stress en pacientes jóvenes Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta: estado general grave, lesiones infectadas ( osteomielitis, escaras, quemaduras), demencia muy avanzada,enfermos previamente postrados, negativa de los familiares a permitir la intervención Tratamiento quirúrgico Evaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible ( en las primeras 72 horas). Mínimo 6 horas en ayunas. Operar de noche aumenta la mortalidad. Profilaxis tromboembólica: Fraxiparina y Clexane ajustados al peso del paciente y riesgo concomitante ARIXTRA 2,5mg : 1ª dosis 6 horas después del cierre quirúrgico 2ª dosis y siguientes cada 24 horas Cesar su administración al menos 10-12 horas antes de la intervención Mantener al menos 3 semanas

Profilaxis antibiótica CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófano CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas En caso de alergia: Vancomicina 1 gr 30 mins antes de Qx Vancomicina 1 gr iv cada 12 horas durante 48 h Si cirugía mayor de 2 h o pérdida de 2 l de sangre administrar una segunda dosis de antibiótico intraoperatoriamente Analgesia Hidratación Protección gástrica Medicación concomitante

3. Tratamiento Ortopédico Tracción hasta desaparición del dolor, después alta hospitalaria Profilaxis tromboembólica Reposo en cama 2-3 semanas tras desaparición del dolor Interconsulta a HADO si posible para alta Protocolo 12 Octubre( Gil Garay 1997): sentar al primer o segundo día Deambulación en descarga al segundo/tercer día. Si no es posible carga parcial asistida por andador/bastones o incluso carga total. Todos carga total a las 8 semanas

Quirúrgico Osteosíntesis tornillos canulados: En tipos I y II de Garden en los que se supone vascularización conservada y en grados III y IV en pacientes jóvenes (antes de 8 horas). No indicada en pacientes mayores de 50 años. Importante realizar aspiración/descompresión de la cadera en grados I y II:mortalidad más baja pero mayor tasa de reintervenciones Complicaciones: Necrosis avascular Pseudoartrosis Protusión tornillo Fracaso osteosíntesis Consolidación en varo Fractura distal No usar placas-tornillo por inconvenientes Perdida hemática, grosor, traumático, perdida esponjoso ,pseudoartrosis, baja resistencia a torsión

Artroplastia parcial : “El mejor lugar para una prótesis es el armario del instrumental y el sitio ideal para una cabeza femoral viable es el cuello del fémur “ Nicoll 1963 Fracturas desplazadas y edad avanzada ( valorar no sólo edad!!!). Pocas expectatovas de vida Indicaciones (Clayer 1997 Am J Orthop) Fracturas desplazadas en > 75 años y < 5 años de expectativa de vida Estado de salud precario Enfermedad de Parkinson, hemiplegia u otra enfermedad neurológica Fractura patológica del cuello femoral ( sin afectación del acetábulo) Necesidad de movilización rápida ( ciegos)

Ventajas : menos luxaciones Menor tiempo quirúrgico Menor necesidad transfusional Inconvenientes Mayor usura acetábulo ( reducido en bipolares) Hundimientos De elección BIPOLARES: carga precoz Menor estancia hospitalaria Mayor estabilidad Rehabilitación mas rápida Disminución de complicaciones sistémicas Alivia dolor Conversión fácil a ATC Estudios demuestran que en 6 meses la mayoría de las bipolares se comportan como unipolares

Artroplastia total: sobre patología previa ( coxartrosis, AR, Paget, necrosis avascular) o en pacientes jóvenes con vascularización de cabeza supuestamente no conservada ( aunque mejor utilizar como rescate de tornillos canulados). Fracturas de stress en > de 70 años secundaria a osteopenia. Pseudoartrosis de cuello femoral. Fracaso de osteosíntesis. Fractura asociada a enfermedad metastásica en acetábulo De elección en artroplastias los abordajes anterolaterales:menos luxaciones y TVP a expensas de mayor duración, infecciones y sangrados Artroplastia de resección: enfermos muy ancianos y con gran deterioro orgánico.Imposibilidad técnica de colocar una prótesis

Cuidados postoperatorios Tiempo de hospitalización: entre 6 y 12 días Descarga : 3 meses en osteosíntesis 1 semana en artroplastias cementadas carga parcial 6-8 semanas en artroplastias no cementadas iniciar RHB durante ingreso En postoperatorio inmediato solicitar Rx control y hemograma + pruebas de coagulación a tomar al menos 8 horas tras el cierre quirúrgico Transfusión: transfundir en pacientes de más de 60 años con más de 8 g/L de hemoglobina no tiene efecto en reducción de mortalidad( excepto cardiópatas) Sentar tan pronto como el estado general del enfermo lo permita y la Rx de control lo autoricen. 1ª cura: Observar herida: eritema, edema. No supuración hasta al menos 3 –5 días ( en caso de sospecha desbridamiento + tto ATB) Comparar posibles dismetrías con miembro contralateral. Evitar rotación y aducción del miembro. Uso de cuñas y sillas altas. Retirar redón, medicación a vía oral si es posible. Nutrición nasogástrica si duda respecto a la alimentación. Valorar pulsos, relleno capilar, función motora y sensitiva ( compresión de ciático: compresión Qx o por cuello excesivamente largo) Valorar uso de medias de compresión

Comenzar carga según tolerancia Comenzar carga según tolerancia. Si osteosíntesis mantener en descarga si hay conminución posterior Vigilar la saturación de oxígeno : mantener con O2 al menos 6 horas después de cirugía y por la noche durante 48 horas post Qx si antecedentes de patología pulmonar o hipoxemia. Valorar la prevención y tratamiento del estreñimiento Debe evitarse el uso de sondas urinarias. Si se sonda en el postoperatorio deben usarse antibióticos profilácticos 10-12 días : retirar puntos comprobar dismetrías( valorar alza) y déficit de arco de movilidad y fuerza Valorar riesgo de fractura osteoporótica: pautar alendronato ( máxima efectividad)+ Ca2+ >Vit D En estudio protectores de cadera. Buenos resultados Centros con unidad geriátrica de rehabilitación ortopédica: buenos resultados con integración inmediata tras la cirugía en sus programas. Debe realizarse rehabilitación multidisciplinar 1 mes de alta: medir rangos de movilidad debería conseguir más de 90 º de flexión activa. Mantener en descarga si osteosíntesis sobre fractura inestable, valorando posibilidad de necrosis avascular 3 meses de alta : autorizar carga completa si fracturas inestables

Complicaciones 1. Complicaciones intraoperatorias: Shock operatorio. Accidente anestésico. Paro cardíaco. 2. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). Shock post-operatorio (horas). Neumonía (1° - 2° día). Infección de la herida (3° - 5° día). Infección urinaria (4° - 7° día). Escaras (6° - 10° día) Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día). Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día). Secuelas: Pseudoartrosis. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Acortamiento del miembro. Artrosis degenerativa de cadera

Fracturas trocantéreas Diagnóstico Clínico : edad Acortamiento y rotación externa .Equímosis tardía. Imposibilidad para elevar talón de cama antecedentes y circunstancias de producción ( tener en cuenta posibilidades de que sea patológica) exploración clínica Diagnóstico radiológico Basicervicales Pertrocantéreas Subtrocantéreas

Clasificación de EVANS

Paciente ingresado no quirúrgico Estudio preanestésico 2. Tratamiento Paciente no ingresado Excepcional. Sólo fracturas no desplazadas. Profilaxis tromboembólica adecuada. Descarga mes y medio en cama. Después carga parcial 3 meses. Paciente ingresado no quirúrgico Fracturas no desplazadas Pacientes con contraindicaciones quirúrgicas generales Tratamiento: Tracción continua esquelética 4 semanas Carga parcial 2 meses en domicilio Paciente ingresado quirúrgico Evaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible. Mínimo 6 horas en ayunas Profilaxis tromboembólica: Mantener al menos 3 semanas

Clavo "gamma" Tornillo-placa Osteosíntesis Ender Profilaxis antibiótica CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófano CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas Analgesia Hidratación Protección gástrica Medicación concomitante Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas . Algunos grupos realizan con Russell-Taylor para contrarrestar las refracturas. Mayor tasa de complicaciones técnicas que el tornillo placa. Menos incisión quirúrgica. Mantiene mejor la reducción a medio plazo Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 días. Tornillo-placa Inconvenientes de cirugía abierta. Reducción más anatómica. Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 días. Menos sangrado. Menos tiempo quirúrgico Osteosíntesis Ender Opción barata. Permite levantar precozmente a paciente. Carga según tipo de fractura y estabilidad, pero habitualmente se permite la parcial a las 6 semanas.

Tratamiento postoperatorio Objetivo: movilización precoz: - posición semisentado - ejercicios respiratorios - ejercicios activos y pasivos de todo el miembro inferior - sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos Tiempo de consolidación 2 ó tres meses