PREGUNTAS CASO CLINICO PREANESTESIA Dr.Oscar Diaz. Dra. Beatriz Collado

CASO CLINICO Paciente mujer 64 años que acude a la consulta de preanestesia para la realización de una artroplastia total de rodilla derecha. A la exploración, 83 kg, 156cm de estatura, sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes de dislipemia en tto con estatinas, portadora de stent coronario farmacoactivo desde hace 8 meses en doble antiagregación con clopidogrel y aspirina . En la analitica Hb 11.8 y Hcto 38.

I- La paciente tome estatinas por dislipemia con cifras de c-ldl de 115, desde la colocación del stent toma atorvastatina 40mg, que actitud perioperatoria hemos de tener con las mismas. 1 - Retirar 7 dias antes por sus propiedades antiagregantes, asi disminuimos el riesgo de sangrado. 2 - Retirar profilácticamente en el perioperatorio ya que su ingesta en este periodo de riesgo aumenta el riesgo aumento de transaminasas y rabdomiolisis 3 - Mantener hasta la intervención y reanudar en cuanto inicie tolerancia oral. 4 - No es un fármaco importante en relación a la anestesia. 5 - Es un tratamiento a largo plazo de la dislipemia y las modificaciones en el perioperatorio no implican ningún cambio en los resultados 3 - Mantener hasta la intervención y reanudar en cuanto inicie tolerancia oral.

Es cierto que las estatinas tienen cierto grado de propiedades antiagregantes y que entre sus efectos secundarios se encuentran el aumento de transaminasas y la rabdomiolisis pero lejos de retirarlas preoperatoriamente se han de mantener y reintroducir en el perioperatorio inmediato en cuanto inicie tolerancia oral porque si que es un fármaco importante en relación con la anestesia ya que su retirada esta relacionada con aumento de eventos cardiovasculares adversos en el postoperatorio. - Hindler K, Shaw AD, Samuels J, et al. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006; 105: 1260 – 72 - Kapoor AS, Kanji H, Buckingham J, Devereaux PJ, McAlister FA. Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. Br Med J 2006; 333: 1149 – 56Kersten JR, Fleisher LA. Statins: the next advance in cardioprotection? Anesthesiology 2006; 105: 1079 – 80 strategies. Part I. Circulation 2003; 108: 1664 – 72

¿ Esta en condiciones de operarse? II – La paciente es portadora de un stent farmacoactivo desde hace 8 meses, pendiente de cirugía de prótesis total rodilla. ¿ Esta en condiciones de operarse? 1 - Si, ya han pasado 6 semanas desde la colocación del mismo, se mantiene la aspirina, se retira el clopidogrel y se puede operar. 2 - No, porque esta tomando dos antiagregantes, se han de retirar ambos 7 dias y entonces se podra operar. 3 - No, lo demoramos hasta que cumpla el año de la colocación del stent, momento en que se retirara el clopidogrel y se mantendra la aspirina. 4 - No, lo demoramos hasta que cumpla el año de la colocación del stent, momento en que se retirara el clopidogrel y la aspirina, para disminuir el riesgo de sangrado. 5 - Si, las sustancias antiproliferativas del stent se liberan durante 12-24 semanas, como ya han pasado 8 meses puede operarse. 3 - No, lo demoramos hasta que cumpla el año de la colocación del stent, momento en que se retirara el clopidogrel y se mantendra la aspirina.

Se trata de una cirugía programada y absolutamente demorable, por lo que se retrasara la misma hasta el año de la colocación del stent , momento en el que ya se ha producido la reendotelización del mismo y se puede retirar el clopidogrel, pero mantendremos la aspirina. El mantenimiento de la aspirina aumenta el sangrado, pero su retirada aumenta la mortalidad. - Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Ru cker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its preoperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. J Int Med 2005; 257: 399 – 414 -Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, Marcel B. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 456 – 9 - Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear JW. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 98: 560 – 74

5 - Si, no retiramos ningún antiagregante y la operamos. III - ¿ Que actitud adoptariamos si la paciente en lugar de operarse de una prótesis de rodilla, tuviera una fractura abierta de fémur, se operaria ? 1 - Si, retirariamos los dos antiagregantes durante 7 dias y luego la operaríamos. 2 - Si, retirariamos clopidogrel durante 7 dias y mantendríamos aspirina y luego la operaríamos. 3 - Si, le pondríamos una transfusión profilactica de plaquetas, y la operaríamos. 4 - No, le pondríamos una tracción porque hay mucho riesgo. 5 - Si, no retiramos ningún antiagregante y la operamos. 5 - Si, no retiramos ningún antiagregante y la operamos.

La fractura abierta de fémur es una urgencia no demorable, como la paciente se encuentra en periodo de muy alto riesgo trombotico se mantendría la doble antiagregación en el perioperatorio y solo en caso de sangrado masivo que no se controlara con medidas habituales se procederia a la transfusión de plaquetas terapeutica, que revertiria el efecto de la aspirina y en menor medida del clopidogrel. -Chassot P-G, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007; 99: 316 – 28 - Weber AA, Braun M, Hohlfeld T, et al. Recovery of platelet function after discontinuation of clopidogrel treatment in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 333 – 6 22 - Harder S, Klinkhardt U, Alvarez JM. Avoidance of bleeding during surgery in patients receiving anticoagulant and/or antipla- telet therapy. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 963 – 81

IV – Independientemente de cuando se opere pondríamos en marcha algun tipo de ahorro de hemoderivados. 1 - No, porque como se va a operar bajo los efectos de los antiagregantes va a sangrar mas y vamos a tener que transfundirla de todas maneras. 2 - Si, utilizaríamos un recuperador intraoperatorio porque la paciente no se puede estimular con EPO ni hacer autotransfusión por la sobrecarga de volumen que supone en una paciente cardiopata. 3 - No, porque las prótesis de rodilla no estan en ficha tecnica de la eritropoyetina. 4 - Si, la estimulariamos con EPO, ya que la coronariopatia solo es contraindicación parcial 5 - No, pero hacemos una interconsulta a hematologia para el estudio de la anemia. 4 - Si, la estimulariamos con EPO, ya que la coronariopatia solo es contraindicación parcial

Documento Sevilla. Medicina Clinica. TATM. No podemos usar un recuperador intraoperatorio ya que las prótesis de rodilla se colocan con isquemia. Estimulariamos a la paciente con EPO, recordando que la coronariopatia es una contraindicación parcial de la estimulación pero sobretodo en episodios agudo y la artroplastia de rodilla esta dentro de las indicaciones de ficha técnica de EPO con Hb< 13 g/dl. Documento Sevilla. Medicina Clinica. TATM.

2 - HBPM o fondaparinux se pueden usar. V – En el postoperatorio que método de tromboprofilaxis considera más indicado. 1 - Como la paciente lleva doble antiagregación ya esta protegida, no se ha de aumentar el riesgo de sangrado administrando una HBPM. 2 - HBPM o fondaparinux se pueden usar. 3 - Solo podemos usar métodos mecánicos para no aumentar el riesgo de sangrado.. 4 - Heparina en perfusión , ya que al ser una paciente de altisimo riesgo se han de titular muy bien los niveles de anticoagulacion, ademas si sangra mucho tenemos antidoto. 5 - Aspirina ya que de paso le sirve para que no se le trombose el stent. 2 - HBPM o fondaparinux se pueden usar.

Los antiagregantes no estan indicados como profilaxis del tromboembolismo, la mayor evidencia la obtienen las HBPM y el fondaparinux (ambas 1A). Los métodos mecánicos se podrian usar asociados a las HBPM o Fondaparinux, ya que la cirugía ortopedica mayor es de muy alto riesgo de tromboembolismo. Chest. 2004. Supplement. Sept. Prevention of venous thromboembolism.