Evite errores en el diagnóstico del trombo-embolismo pulmonar Augusto Rodríguez Flórez Internista Neumólogo Clínica Rey David

DIAGRAMA DE FLUJO PARA EVITAR ERRORES EN EL DIAGNÓSTICO DE EMBOLISMO PULMONAR (EP) Una propuesta

Diagrama de flujo

WELLS, probabilidad pretest de EP CRITERIOSPUNTOS Signos clínicos de TVP3.0 Cirugía reciente o inmovilización1.5 Frecuencia cardiaca >100/min 1.5 TVP o EP previo1.5 Hemoptisis1.0 Malignidad1.0 Dx alternativos son menos probables que PE3.0 TVP: trombosis venosa profunda. EP: embolismo pulmonar Interpretaci ó n de la puntuaci ó n de riesgo (probabilidad): Tres niveles (% incidencia EP) >6 puntos: riesgo elevado (40.6%); 2 a 6 puntos: riesgo moderado (16.2%); <2 puntos: riesgo bajo (1.3%) Dos niveles: >4 puntos: probable 4 o menos: no probable (1.7%)

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Resultados aplicación Protocolo No Invasivo para Dx de EP CHEST 2011; 139(6):1294–1298 En 321 ptes consecutivos, confirmaron Dx DVC en 43(13%). V/Q en 243(76%). Angio TAC fue necesario en 35(11%). Riesgo de ETE en los 3 meses siguientes 0.53%. Limitaciones: incluye alta PPT y no alta con DD(+). Tamaño de la muestra.

ERRORES MÉDICOS

Errores diagnósticos en las principales causas de muerte 1993 Dr. Alberto Caro Rodríguez y otros autores Hospital Carlos J. Finlay Cuba 1993

Errores de diagnóstico en medicina 2009 Archives of Internal Medicine November, 2009 Encuesta en Brigham and Women Hospital (Boston, EU) sobre diagnósticos no detectados o demorados de mayor a menor frecuencia: Embolismo Pulmonar Reacciones a drogas o sobredosis Cáncer de pulmón Cáncer colorrectal Síndrome coronario agudo Cáncer de mama Apoplejía

Errores de diagnóstico en medicina 2009 Archives of Internal Medicine November, 2009 Causales más importantes para errores ocurrieron en la fase inicial de atención: Falla al ordenar perfil de estudios, malinterpretar resultados o no seguir los resultados de laboratorio Errores de valuación clínica o examen médico No realizar consulta con especialistas

El asesino insospechado Emerg Med Clin North Am Nov;22(4): Muchos EP no se diagnostican por su naturaleza oculta o por rápido deceso. El Dx diferencial es amplio, incluye sindrome coronario agudo, neumonía, EPOC, ICC, disección aórtica, miocarditis, pericarditis, causas musculoesqueléticas y gastrointestinales.

El asesino insospechado Emerg Med Clin North Am Nov;22(4): El asunto más importante es PENSAR en el EP. Los pacientes con enfermedad cardiaca y/o pulmonar son el principal desafío. La angio TAC puede ser de gran ayuda en unas instituciones pero puede ofrecer un pobre valor predictivo en otras.

Causas de errores en el Dx inicial Department of Respiratory Diseases, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, China Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao - 01-MAR-2009; pacientes con un diagnóstico definitivo de EP. Grupo A, 23 casos Dx adecuado grupo B, 40 casos, mal diagnóstico. En grupo A ↑frecuencia de cirugía reciente, malignidad, postración, historia de EP y TVP. Grupo B eran más propensos a tener hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus y venas varicosas. WELLS del grupo B era mucho más bajo [ 2,50 (5,00) vs 6,00 (6,00), u = -3,296, p <0,001.

Causas de errores en el Dx inicial Department of Respiratory Diseases, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, China Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao - 01-MAR-2009; Grupo B Rx tórax en 22 de los 40 casos (55%): infección pulmonar (15 Dx de neumonía). SIQIIITIII en 5 (21,7%) del A y 0 casos (0 %) del B. ECG normal en 2 (8,7 %) y 18 (45,0%) casos (p = 0,010 y 0,003). Causas error en Dx EP: poca conciencia sobre algunos de los factores de riesgo por parte de los médicos, manifestaciones clínicas atípicas y la dependencia excesiva de los resultados de Rx tórax y del ECG.

EP no diagnosticado Pulmonary Embolism, 2nd Edition, Paul Stein No fue sospechado o no fue diagnosticado antemorten en de pacientes con Dx en autopsia (84% con rango de 80 a 93%). Aún en pacientes con grandes trombos (78%)

PROBABILIDAD PRETEST

Probabilidad pretest Ann Emerg Med Dec 15 Según estudio de pacientes con sospecha de EP ningún factor de riesgo, síntoma o signo clínico por sí solo permite confirmar o descartar el diagnóstico. La combinación de ellos ayuda a determinar la probabilidad global de que el EP esté presente.

Probabilidad pretest Ann Emerg Med Dec 15 ERROR: excluir la probabilidad de EP si la oxigenación es normal ERROR: excluir la probabilidad de EP ante la ausencia de disnea ERROR: excluir la probabilidad de EP ante la ausencia de dolor torácico ERROR: excluir la probabilidad de EP ante un ECG normal

Reglas de decisión clínica Ann Emerg Med Dec 15 ERROR: no seguir un esquema de evaluación formal se asocia a manejo inapropiado y peores resultados. La evidencia sugiere que todas la reglas de decisión clínica tienen una precisión similar (Wells, Wells simplificado, Geneva, Miniati, Charlotte, Hyers modificado.

Criterios para excluir EP (PERC) Ann Emerg Med 2011 in press Edad <50 FC <100 Sat O2 >94% No hemoptisis No edema unilateral de miembro inferior No cirugía ni trauma reciente No antecedente de evento venoso (ETE) ♀ no uso de hormonas

ALGUNAS PRUEBAS PARA DIAGNÓSTICO

Dímero D Med Clin (Barc) 2005; 124(19):749-53

Dímero D Med Clin (Barc) 2005; 124(19): Se eleva en desórdenes trombóticos agudos Alta sensibildiad (VPN), fuerte para excluir si el valor pretest es bajo. F(-) 1-2% ≈ CTPA. ERROR: solicitarlo sin conocer valor pretest o cuando ese valor es alto. Meta-análisis con >7.000 ptes mostró post- test probabilidad de EP <1% para pre-test bajo y 3% para el intermedio.

Dímero D ERROR: no usarlo ante condiciones como malignidad, edad avanzada, trombosis venosa previa, EPOC o falla cardiaca. Sensibilidad es 80 años edad. ERROR: utilizar pruebas no estandarizadas. Se recomiendan las técnica ELISA de alta sensibilidad.

Rx tórax en EP agudo ICOPER CHEST July 2000 vol. 118 no Ni la cardiomegalia ni el ensanchamiento de la arteria pulmonar se correlacionan con el ecocardiograma

Rx tórax en EP agudo Pulmonary Thromboembolism Timothy A. Morris, MD Peter F. Fedullo, MD in Nadel annd Murray 5th ed

Ultrasonido con compresión venosa Radiol Clin N Am 45 (2007) 525–547 S 89-94% E 94-99% en pte sintomático. ERROR: usarlo como único método Dx. 50% con PE tienen DVC(-).

V/Q gamagrafía Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 Si V/Q normal VPN cercana a 100%. Descarta EP. V/Q Alta probabilidad: VPP >90% y confirma en probabilidad pre-test moderada y alta. V/Q Intermedia probabilidad: requiere otro estudio para confirmar o descartar.

V/Q gamagrafía Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 Mejora rendimiento si está dentro de protocolo (solo 11% llegó a angio TAC) ETE en no tratados fue 0.53%. ERROR: interpretar sin ajustarse estrictamente a criterios PIOPED II o PISAPED. V/Q con SPECT visualiza en 3 dimensiones, mejora contraste y disminuye los no Dx.

Escenarios para V/Q Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 Considerar sólo si Rx tórax es normal. Alergia mayor a medio de contraste. Alteración renal. Claustrofobia. Obesidad. Intolerancia al supino. Deseable baja exposición a radiación ej. mujeres jóvenes (<5% de dosis de angio TAC). Gestantes (solamente la perfusión).

Precisión de la angio TAC pulmonar Cardiol Clin 30 (2012) 103–116 Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 Multidetector de 4, 8 y 16: S 83% E 96%, VPP 86% y VPN 95%. Meta-análisis VPN 99.1%. Ensayo prospectivo controlado (ETE en 3 meses) VPN >98% (ETE 0.3%). EP central S 100%. Subsegmento aislado S variable 5% a 36%.

Angio TAC sola vs Angio TAC + venografía TC Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 Adicionar venografía TC no incrementa el VPN. ERROR: hacer venografía TC cada vez que se hace angio TAC. ERROR: no solicitar DVC antes de angio TAC (si aquel estuviese disponible).

Uso de la angio TAC para evaluar VD Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 VD/VI y el desplazamiento de Tabique Interventricular: disfunción VD Extensión trombosis y diámetros AP, VCS y ácigos: factores pronósticos. Extensión del trombo (score de Qanadli).

Angio TAC

Limitaciones de la angio TAC Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 Ante la ausencia de un patrón de oro en los estudios, no es posible calcular VPP. Angio TAC con multidetector ha incrementado (9.4%) el Dx de trombos aislados en pequeñas ramas (ISSPE) y aún no es claro el valor clínico en pacientes con buena reserva CP.

Limitaciones de la angio TAC Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 CHEST 2011; 139(6):1294–1298 ETE en 3 meses sin tto ptes con ISSPE fue 0.9 a 1.1% (≈ CTPA (-)) Probable ERROR: tto para ISSPE. Angio TAC “indeterminada o no diagnóstica”: artefactos por movimiento, pobre realce, puede alcanzar un 6% de los casos y la ETE a 3 meses puede ser 16.2%

Limitaciones de la angio TAC American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 118–130 Calidad sub-óptima: 8 a 10% de los estudios ¿Concordancia interobservador?: s/g literatura para el no masivo son variables, desde hasta (k).

Limitaciones de la angio TAC Radiol Clin N Am 48 (2010) 31–50 Exposición a radiación: 3 a 5 mili-Sieverts (mSv) = 1 a 2 años de exposición a radiación de fondo. Angio TAC: 2-10 mSv vs 0.6 a 1.5 V/Q. Seno recibe 10 a 70 mGy. Riesgo Ca seno 1 en mujeres de 20 años, 1 en si tiene 40 años.

Radiación de origen médico Roentgenol Feb;194(2):392-7 La dosis efectiva de radiación de origen médico se ha incrementado en un 600% entre 1980 y 2006, desde 0.54 mSv hasta 3.2 mSv/paciente (estudio en un hospital general de EUA).

EP o Ca pulmonar intraluminal? Ann Thorac Cardiovasc Surg - 01-JUN-2009

Angiografía Pulmonar por Sustracción Digital CHEST 2011; 139(6):1294–1298 Es invasiva. No es sensiblemente mejor que la angio TAC. Riesgo de complicaciones mayores o fatales: 2%.

MRI (resonancia nuclear) CHEST 2011; 139(6):1294–1298 Los estudios aún no son suficientes. Entre los estudios técnica/ adecuados la S 78% y E 99%.

RECORDEMOS

Perlas en EP American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 317–324 Journal of the American Society of Echocardiography Volume 24 Number 7 El derrame pleural puede presentarse como transudado o como exudado. La TVP de miembros superiores o inferiores puede presentarse como un sensación inespecífica de calambre sin edema aparente. La ausencia del “inicio súbito” no excluye la ETV. EP puede inducir alteraciones transitorias en motilidad regional del VI.

Perlas en EP Lancet 1985;2(8454):515-8 Am J Respir Crit Care Med 2001;164: El paciente con PPT <2% no amerita estudio de imágenes. 90% de las TVP comienzan en la pantorrilla. La mayoría de los pacientes con TVP proximal sintomática y sin síntomas de EP tienen pruebas V/Q (+). 20% de EP sintomático involucran ramas subsegmentarias; 50% lobar o principal.

Un ejemplo Ann Emerg Med in press ♀ 42 a. dolor tórax. Inició en reposo. Cedió inicial/ con bismuto. Intensidad No ↑ con ejercicio, opresivo no pleurítico, mínima disnea. Luce en buen estado, TA 115/73, P 77-92, FR 16, 36.5º, sat 100%. Resto EF normal. Rx (-). EKG (-). Troponina en rango indeterminado. Inicial/ el MD de planta no solicita Dímero D. ¿Su opinión? (recuerde PERC: Edad 94%, No hemoptisis, etc.)

Un ejemplo Ann Emerg Med in press El residente si solicitó el Dímero D y fue (+). S/g su protocolo pasó a angio TAC y mostró:

Error médico :: Acción legal

LAGUNA DE LA COCHA - NARIÑO