“Garantía y priorización de los servicios de salud hacia la cobertura universal: el caso de Chile” Camilo Cid Pedraza, PhD Profesor Departamento de Salud Pública UC Seminario Virtual OPS/OMS, 1º de Abril de 2014

Contenido Evolución histórica del sistema de salud chileno ◦ Antecedentes ◦ Las reformas neoliberales ◦ La respuesta del primer período democrático La Reforma AUGE alcances y límites ◦ Grandes objetivos ◦ Estrategias ◦ Logros y discusiones Discusión: La CUS y las Reformas pendientes ◦ La mayor mancomunación posible ◦ Integralidad del sistema de salud

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Breve esquema de la Historia de las reformas en salud 1952 – 1973 Servicio Nacional de Salud 1917 – 1952 maduración del sistema de salud 1973 – 1990 reformas neoliberales desde 1990 Vuelta a la democracia

1917 – 1952 maduración del sistema de salud 1924: Ley N Caja de Seguro Obrero Obligatorio Se crea el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social 1938: Ley de Medicina Preventiva 1942: Se crea el SERMENA Ley de Medicina Preventiva orientada a empleados públicos y privados En 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social En 1942 se creó el Servicio Médico Nacional de Empleados, SERMENA (cubre empleados públicos y particulares)

Servicio Nacional de Salud 1952 Servicio Nacional de Salud SNS Ley Ley 1968: Medicina Curativa de Empleados, primer sistema organizado de libre elección sistema elección en el país En 1952 se promulga la Ley que establece el Servicio Nacional de Salud (SNS) En 1958 se crean las Mutuales de Seguridad En 1968 la Ley de Accidentes y Enfermedades Profesionales

1973 – 1990 reformas neoliberales En 1979 se fusionan el SNS y Sermena, con lo cual se reorganiza el Ministerio de Salud. Se crean: En 1980 se concretan el proceso de municipalización del sector primario (se fragmenta el sistema nacional de salud) Servicios de Salud Fondo Nacional de Salud (Fonasa) Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) Instituto de Salud Pública (ISP)

1973 – 1990 reformas neoliberales En 1981 se crean las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) (Se segmenta el sistema de salud) En 1985 las leyes y crean el Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios. Se reorganiza el sector público en modalidades de atención institucional y libre elección En 1990 la Ley crea la Superintendencia de Isapres (SISP)

Las reformas de la vuelta a la democracia (1990) Diagnóstico ◦ Cambio del perfil epidemiológico ◦ Prolongada restricción financiera ◦ Problemas de gestión en el sector ◦ Desarrollo público-privado “inorgánico” Políticas impulsadas ◦ Fuerte impulso de las inversiones para reponer y construir nuevos hospitales y un cambio en modelo de atención (CDTs y CRSs) ◦ Desarrollo Institucional a través de:  Separación de funciones: fortalecer MINSAL como ente rector-regulador  Fonasa como seguro público de salud (1994) y la “reforma financiera”  Compromisos de gestión  Desarrollo de Recursos Humanos  Creación de la Superintendencia de ISAPREs

LA REFORMA AUGE (2004) ALCANCES Y LIMITES

Objetivos del Sistema de Salud Elevar el nivel de Salud de los chilenos. Mejorar la equidad en acceso y protección financiera. Mejorar la calidad técnica y percibida de las acciones de salud. Aumentar la eficiencia micro y macro del sistema. Asegurar un financiamiento sostenible.

Reforma de Salud en Chile Principios Participación social en salud Eficiencia en Uso de Recursos Solidaridad en salud Equidad en salud Derecho a la salud Principios de la reforma de salud Fuente: Reforma de Salud en Chile, Ministerio de Salud, 2004 Metas establecidas

Objetivos de la Reforma Integrar sanitariamente los sectores público y privado (asegurador y prestador). Definir garantías explicitas y exigibles para los ciudadanos. Mejorar los modelos de atención y gestión del Sistema de Salud. Establecer mayor solidaridad. Regulación única tanto para el aseguramiento como para la prestación.

Instrumentos de la Reforma Minsal Rector fortalecido Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE) Autoridad Sanitaria Regional Redes Asistenciales Público-Privada Hospitales Públicos Autogestionados Superintendencia de Salud Impuestos y FCSRI

Proceso y estrategias de la Reforma Objetivos Sanitarios Equidad Ajuste a Perfil Epidemiológico Respuesta a necesidades de usuarios Mejorar logros alcanzados Sistema AUGE Régimen General de Garantías en Salud Modelo de Atención Herramienta Requisitos Componentes Autoridad Sanitaria POLÍTICA Y NORMAS FISCALIZA GARANTÍAS Recurso Humano Régimen contractual actual Régimen contractual actual Énfasis en Capacitación Énfasis en Capacitación Red Asistencial Cooperación entre niveles Complementariedad Público/Privado Financiadas por riesgo Financiamiento Solidaridad de riesgos y financiamiento Aporte fiscal GARANTÍAS EXPLÍCITAS AccesoOportunidadCalidad Protección Financiera Enfasis en Promoción y Prevención Privilegia APS Administran: FONASA ISAPRE AseguraGarantías Atiende Garantías Superintendencia de Salud Fuente: Adaptado de Superintendencia de Salud. Depto de Estudios y Desarrollo, 2009.

Reforma de Salud: Estrategias Desarrollar un Modelo de Atención ◦ Modelo de atención entrado en el paciente -Promoción ◦ Énfasis en la Atención Primaria – Intersectorialidad. Establecer un Plan de Salud ◦ Ley AUGE ( abril de 2005). Separar funciones en ámbitos de salud ◦ Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión (enero 2005) Disminuir las desigualdades en salud. Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad. Proveer servicios acordes con las expectativas de la población. Mejorar los logros sanitarios del siglo XX.

Ley del Régimen de Garantías Explícitas en Salud N° Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Pago que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, será de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del régimen Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado. Componente de las personas: GES

Concepto de la protocolización GES Población con síntomas Sospecha Confirmación diagnóstica Tratamiento Seguimiento

Algoritmo de Priorización de las GES LISTADO DE PLAN PREVALENCIA E INCIDENCIA ALTA MED BAJA SUF INSUF SUF INSUF COSTO/CASO/AÑO PLAN A IMPLENTAR MAYORES COSTO EFECTIVIDAD (eficacia x cobertura ) MAGNITUD OFERTA CARGA FINANCIERA EN HOGARES AVISA, MORTALIDAD, EQUIDAD Y PREFERENCIAS TRASCENDENCIA ACTUALES GARANTIAS DEL PLAN Acceso, oportunidad, prot. Financiera y calidad CONSENSO SOCIAL (percepciones sociales) PONDERACION:SECUENCIAL Y SIMULTANEA Fuente: MINSAL, 2005.

GES/AUGE Sistema de Priorización y Gradualidad Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Capacidad de oferta del país Recursos disponibles Implementación Gradual y en Régimen a junio 2010 GES - 25 GES - 40 GES - 56 D.S. N°170 Julio 2005 D.S. N°228 Julio 2006 D.S. N°44 Julio 2007 Si bien el guarismo legal para 56 problemas fijo una Prima Universal en 3.06 UF, de acuerdo a información de Hacienda, a la fecha y por índice de remuneraciones sector privado del INE, es de 3.82 UF para los mismos 56 problemas de salud

GES/AUGE Sistema de Priorización y reajustes legales de Prima Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Capacidad de oferta del país Recursos disponibles Implementación Gradual y en Régimen GES - 25 GES - 40 GES - 56 GES - 69 D.S. N°170 Julio 2005 D.S. N°228 Julio 2006 D.S. N°44 Julio 2007 D.S. N°1 Julio 2010 Prima Universal 1.02 UF UF Prima Universal 2.04/ UF Prima Universal 3.06 UF Prima Universal 3.06 UF / 3.47 UF Adicional sin financiamiento legal adicional solo con el reajuste D.S. N° XX Julio 2013 GES - 80 Prima Universal 3.06 UF / 3.86 UF

GES/AUGE Sistema de Priorización para el Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Capacidad de oferta del país Recursos disponibles GES 69: Sosteniendo un D.S. N°1 Julio 2010 Prima Universal 3.06 UF / 2,62 UF: Aquí no hay déficit pero un menor uso de prima. D.S. Nº “XX” Julio 2013 GES 69 mejorado o GES 80: Tenemos un Financiamiento GES 56 Prima Universal 3.06 UF / 3.47 UF Si bien se mantiene un menor uso de prima, se agregan 11 nuevos problemas 0,4 UF y por ende se proyecta un déficit de a lo menos U$ 200 millones Prima Universal 3.86 UF / 4.5 UF Déficit de U$ 400 millones proyectado de NO cambiar la LEY

Evaluaciones incipientes Las evaluaciones de la Superintendencia ( ) mostraban aumento de la actividad priorizada y de la satisfacción en ellas. Pero detrimento en otras actividades no priorizadas ◦ Uso generalizado en el sector público cooperando en el tema de oportunidad ◦ Muy bajo uso en el sector privado. La protección financiera era efectiva pero no tenía efectos globales por su baja utilización Últimamente se sabe que en general ha aumentado el acceso, pero no han disminuido las desigualdades en el acceso. El aumento del acceso no puede ser atribuido directamente a la Reforma. (Frenz et al, 2013)

Casos GES acumulados por FONASA e ISAPRES

Evolución anual de casos GES por FONASA e ISAPRES, según Decretos AUGE (4) AñoNº de patologías GESCosto por beneficiario ($ 2010)

Comentario a la luz de los grandes objetivos El AUGE se ha remitido a las GES de manera principalmente hospitalaria Funciona como un programa clínico / financiero que tiene pros y cons No ha representado un cambio estructural en el sistema de salud Ha habido aportes específicos en la gestión Los logros de la Reforma han sido parciales y más bien modestos

DISCUSIÓN: LA CUS Y LAS REFORMAS PENDIENTES

Enfoque Analítico de la CUS según OPS/OMS Compromiso político (CUS - Derecho a la salud) Dimensiones CUS Factores habilitantes de la CUS  Marco legal  Políticas y Planes  Prioridad Fiscal Cobertura poblacional  Capacidad de regulación  Eficiencia  Enfoque intersectorial & Dialogo social y participación Cobertura de servicios Protección financiera Fuente: Morales, C, 2013, OPS/OMS

Poblaciones en la seguridad social de salud, Chile, En FONASA está más del 75% de la población, cerca del 17% en ISAPREs y cerca del 7% no tiene cobertura 29 65,6 64,9 65,2 66,1 67,4 68,0 69,5, 70,4 72,7 73,5 74,1 76,2 20,0 18,8 17,9 17,0 16,6 16,3 16,6 16,5 16,3 16,5 16,9 14,4 16,4 16,9 16,9 16,0 15,7 14,2 13,0 10,8 10,2 9,4 6, FONASA ISAPREs Otros (3) Fuente: Elaborado con datos de FONASA

Gasto de bolsillo en salud de los hogares en Chile 1997, 2007, a 2007 gasto de bolsillo aumentó un 22,7% por hogar y 39.5% per cápita y l a proporción del gasto aumentó entre los quintiles más ricos mientras que se mantuvo en los quintiles más pobres a GB como porcentaje del gasto total del hogar aumentó, el nivel medio en pesos se mantuvo. Pero aumentó en más del doble en el primer quintil. Se produce una recomposición regresiva donde el único quintil que mantienen el mismo gasto por hogar es el de más altos ingresos, todos los demás los aumentan 30 Fuente: Elaboración propia desde EPS 2012 recientemente publicada y Cid C., Prieto L (2011). El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile 1997 y Rev. Panam. Salud Pub. Camilo Cid, Octubre 2013

Problemas en el esquema de financiamiento y aseguramiento chileno Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en 3,5% El gasto de bolsillo es alto (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15%. El nivel de cobertura del sistema de salud chileno es cuestionado por su baja protección financiera, la desigualdad y la poca integralidad de su sistema. Esquema de Financiamiento Inestable ◦ Unos seguros funcionando bajo primas “actuarialmente neutras” vs un seguro solidario basado en primas de seguridad social ◦ Incentivos continuados a la competencia en selección Generación de un sistema de salud segmentado, fragmentado, inequitativo y socialmente ineficiente Otros efectos: cautivos, pre- existencia, precios, planes, estructura de mercado, etc. Son problemas del sector privado que repercuten en el público

Evidencia de la segmentación por riesgos 32 Fuente: Cid, %

Importantes diferencias en la utilización deprestaciones Fuente: MIDEPLAN

Aspectos históricos a tener en cuenta El surgimiento del sistema ISAPRE fue equivalente a implementar una reforma tributaria regresiva. ◦ Los recursos que estaban disponibles para el conjunto de la sociedad pasan a estarlo para sólo una parte de ella, la mas beneficiada, además. ◦ Formó parte de la agenda de reformas neoliberales impulsadas en dictadura junto con pensiones y AFPs, educación (privada suvencionada) y la reforma económica de apertura unilateral y fomento de las exportaciones de rrnn En términos técnicos cuando una persona opta por una ISAPRE se está saliendo del pool de riesgos general solidario y destinando su dinero a un pool privado no solidario

Se pueden discutir tres tipos de salidas posibles Solución Funcional: ◦ Financiamiento solidario del 7% actual en un Fondo central único y público con Multiseguros. Es la que menos cambios requiere, pero es la mínima, el piso. Seguro Nacional de Salud: ◦ Mancomunación del 7% en un solo fondo nacional público que intermedia y paga a la provisión que a su vez puede ser sólo pública o con participación privada si es que esta se adapta a las redes públicas Sistema Nacional de Salud: ◦ Financiamiento vía impuestos generales (que a su vez sea solidario) con sistema de provisión pública organizado según población y territorio

Esquema Actual de flujos financieros del sistema de salud chileno y ejemplo de un cambio funcional Pago por evento Altos ingresos CiudadanosPrestadores Isapres Fonasa Bajos ingreso s Atención ambulatori a Atención hospitalari a Prima 7% del ingreso y subsidios Primas Según riesgo e ingreso (media=10% ) Seguros Complementarios Copagos según plan Seguros Pago por evento Altos ingresos Prestadores Bajos ingreso s Atención ambulatori a Atención hospitalar ia Prima 7% del ingreso y AF para indigentes Primas Según riesgo e ingreso (media=10% ) Seguros privados Complementarios Seguros privados Complementarios Copagos homogéneos según renta Seguros de la seguridad social de salud Fondo Central Pago de primas capitadas ajustadas por riesgo Sistemas de Pago mixtos a los proveedore s Ciudadanos Fuente: Adaptado de Cid C, 2010

Fomentar la Organización Sanitaria Integrada (OSI) (Shortell et al 1996, Ortún et al 2001) Una OSI es una red de organizaciones de salud que ofrece un conjunto de servicios coordinados a una población dada y asume la responsabilidad clínica y económica (riesgos) en la consecución de unos resultados de salud a la población que sirve. Tiene un énfasis en satisfacer las necesidades de salud de la población Su funcionamiento de basa en la coordinación e integración de la asistencia (funcional, médica y clínica) Los sistemas de información ligan usuarios- pacientes, proveedores y financiadores Los incentivos financieros y estructura organizativa están alineadas con los objetivos que persigue el sistema de salud 37

Asignación poblacional con per-cápita ajustado por riesgos (techo presupuestario) Organización financiera de una OSI Todos los integrantes de la OSI comparten un techo presupuestario que está asociado al costo y riesgo de la población a cargo Al interior de la OSI conviven diferentes mecanismos de pago Es un sistema de pagos mixto Pagos a hospitales regulados: yardstick competition por ejemplo con GRDs Pagos a la APS mediante per-cápita ajustado por riesgos usando morbilidad)

Muchas gracias!