ESTUDIO DE UN ENFERMO DE LA PIEL Dr. Raúl González Vásquez Dermatólogo

EXPLORACION La piel es el órgano mas extenso y superficial del organismo y su sintomatología esta evidentemente a la vista del propio enfermo y del médico y ello facilita su examen (ventaja y desventaja) Diagnóstico antes de preguntar motivo de consulta.

EXPLORACION Después de establecer la relación médico – paciente: –“Algo en la piel” –Términos populares: Ronchas, jiotes, granos, alergia, etc. –Mire lo que tengo ó ¿ Quiere usted verme ?

EXPLORACION Es en este momento que se invierte el proceso normal de la propedéutica para examinar antes que preguntar –Es decir, primero la exploración física y luego el interrogatorio. 1° Ver y luego preguntar 2° Exploración cuidadosa

EXPLORACION Ventajas de la Dermatología: – El diagnóstico es mas rápido y directo –Se llega mas pronto a la muralla de la ignorancia –Sabemos mas pronto que no sabemos lo que tiene nuestro enfermo, sin los rodeos que tienen que hacerse en las otras disciplinas de la medicina

EXPLORACION Se utilizan los mismos procedimientos de la propedéutica médica, en especial la inspección y palpación (olfato) Iluminación adecuada Exploración de toda la piel y sus anexos

COMO SE ESTUDIA LA PIEL Examen de la Dermatosis –Topografía –Morfología Resto de la Piel y Anexos Diagnóstico Presuntivo Interrogatorio orientado Estudio completo del paciente –Médico General –Médico Social Laboratorio orientado Diagnóstico: Sindromático, nosológico e integral Tratamiento y manejo

Examen de la Dermatosis Pilares del diagnóstico dermatológico: –Topografía y morfología: Dónde, Qué y Cómo son las lesiones? –Evolución y los síntomas –Experiencia clínica: El “ojo dermatológico”, una simple ojeada de la dermatosis basta para saber que tiene el paciente.

TOPOGRAFIA El conocimiento del lugar del cuerpo donde asienta una enfermedad de la piel nos permite una orientación diagnóstica bastante precisa.

TOPOGRAFIA - Clasificación Localizada: A un segmento del cuerpo Diseminada: Dos o mas segmentos Generalizada o Diseminada: A un 90 % o mas de la la superficie cutánea

TOPOGRAFIA Simétrica o asimétrica Areas expuestas o cubiertas Partes entrantes o salientes Topografía especial: LED, Escabiasis Sitios respetados en D. generalizadas Predominancia de lesiones

MORFOLOGIA No es posible hacer un diagnóstico sin identificar las lesiones que forman la dermatosis. El estudio de la Morfología comprende dos fases: –El qué : Reconocer las lesiones elementales –El Cómo: Describirlas, como se disponen, combinan o suceden las lesiones

MORFOLOGIA Lesiones únicas o múltiples Aisladas o confluentes Tamaño: Medirlas con regla o cinta Forma de las lesiones: Policíclica, anular, circinada, cartográfica, zoniforme, etc. Color Diferencia entre el centro y periferia Consistencia: Pétrea, firme, elástica, blanda...

LESIONES ELEMENTALES Las lesiones elementales son los signos con los que se expresan todas las enfermedades de la piel. El reconocerlas nos facilita el diagnóstico de las enfermedades cutáneas.

CLASIFICACION DE LESIONES ELEMENTALES Primitivas: Ocurren en la piel sin ninguna otra alteración. Secundarias: Cuando son resultado de las primitivas o aparecen sobre éstas, en piel previamente alterada o dañada

LESIONES DERMATOLOGICAS ELEMENTALES PRIMITIVAS –Mancha –Pápula –Nódulo –Vesícula –Ampolla –Pústula –Nudosidad –Roncha SECUNDARIAS –Costra –Escama –Atrofia –Ulceración –Escara –Esclerosis –Cicatriz –Liquenificación –Vegetación y Verrucosidad Neoformaciones

MANCHA Es un simple cambio de coloración de la piel, sin relieves. –En sentido estricto, para hablar de mancha debe existir solamente un cambio del color de la piel.

CLASIFICACION DE LAS MANCHAS Pigmentarias –Hipercrómicas: Melasma –Hipocrómicas: P. Versicolor –Acrómicas: Vitiligo Vasculares –Por congestión: Eritema –Por Extravasación: Púrpuras –Por Neoformación: Hemangioma plano Artificiales

Pápulasy Manchas hipercrómicas post lesionales

Mancha Mongólica y Escabiasis

Mancha Hipocromica

Hipocromia y escama

Placas hipercrómicas escamosas (Pitiriasis Versicolor)

Nevo de Sutton

Vitiligo

Eritema facial por Corticoesteroides

Mancha por neoformación (Hemangioma)

Manchas hipercrómicas

Nevo hipercrómico

Manchas Artificiales

LESIONES DE CONTENIDO LIQUIDO Vesícula Ampolla, flictena o bula Pústula

VESICULA Es una elevación de la piel relativamente pequeña, de contenido líquido, seroso o sanguinolento –Son resolutivas –Histológicamente son despegamientos de la piel que pueden estar localizados en: Subepidérmicas (Dermoepidérmicas) Intraepidérmicas Subcórneas

Vesícula (Herpes Zoster)

AMPOLLA Es una elevación de la piel de contenido líquido, seroso o sanguinolento, mayor de 5 mms. (limite convencional) –Difieren de las vesículas solo en su tamaño

PUSTULA Es una elevación de la piel de unos cuantos mms. de contenido purulento –Son resolutivas – Colecciones de pus mayores y mas profundas constituyen los abscesos

Pústula (Impétigo)

Pápulas y pústulas (Escabiasis)

LESIONES DE CONTENIDO SOLIDO Pápula Nódulo Nudosidad

PAPULA Es un levantamiento circunscrito de la piel, generalmente de pequeño tamaño que evoluciona en días o semanas –Resolutiva, es decir que no deja huella sino se le maltrata –Microscópicamente es una inflamación crónica inespecífica debido a un infiltrado de células banales: PMN, linfocitos en dermis superficial y parte de la epidermis

Pápulas

Pápulas (Escabiasis)

NODULO Es una elevación circunscrita de la piel, superficial o profunda, de diverso tamaño y de evolución lenta (meses o años) que siempre deja huella –No resolutiva. No tiende a desaparecer o lo hace dejando una cicatriz si se ulceró o atrofia si involuciona. –Estan presentes en enfermedades crónicas o parasitarias –Histologicamente corresponde a un granuloma.

Nódulo y goma

GOMA Es un nódulo que sufre un proceso de necrosis central y reblandecimiemto y vierten su contenido al exterior –Siempre deja cicatriz –Esportricosis, Tuberculosis, Sífilis Tardía

Nódulo y goma

Micetoma

Micetoma (Cicatrices)

NUDOSIDAD Es una elevación no circunscrita de la piel, de color eritematovioláceo y limites no definidos, de localización profunda, mas bien palpables que visibles. –Resolutivas clinicamente, evolucionan en días o semanas –Son dolorosas –Formadas principalmente por PMN pero localizados en dermis profunda o hipodermis –Eritema Nudoso y paniculitis

Eritema Nudoso

RONCHA o HABON Es un edema vasomotor y transitorio de la dermis –Levantamientos mal definidos de diferente forma y tamaño. Pseudópodos –Duración de horas –Prurito

Roncha

Roncha y Dermografismo

NEOFORMACION Es una masa de células mas o menos autónoma con tendencia a persistir y a crecer. –Su apariencia clínica puede sugerir una ulcera, nodulo, zona esclerosa, etc. – Su histología dependera del tipo de lesión, de su benignidad o malignidad

E. Basocelular y Q. Seborréica

Neoformación (Granuloma Piógeno)

Neoformación (Granuloma Piógeno Curado)

Fibroma

ESCAMA Es la caida en bloque de la capa córnea de la piel. –Se clasifican en furfuráceas y laminares –Furfuráceas: Pequeñas, finas, facilmente desprendibles: Caspa –Laminares: El desprendimiento es en láminas gruesas y de mayor tamaño: Escarlatina, en la fase final de procesos inflamatorios. –Variantes húmedas y secas, en tachuela, adherencia central.

Escamas

Escamas (Dermatitis Seborréica)

Escamas (Enfermedad de Ritter)

Escamas (Ictiosis)

COSTRA Es un exudado que se seca Se clasifican según el liquido que se seca: –Melicéricas: Si es pus o serosidad por ruptura de pústulas, vesículas o ampollas, son costras amarillentas (miel y cera) –Hemáticas: Puntiformes y por rascado –Sanguíneas o serosanguíneas: De mayor tamaño

Costras hemáticas y escamas (Escabiasis)

Costras melicéricas (Celulitis)

ATROFIA Es la disminución de todas las capas de la piel, la cual se nota adelgazada, decolorada, fina, plegadiza y adherida a planos profundos –Hay pérdida de la elasticidad y distensibilidad de la piel –Es debida a disminución en el número y tamaño de las células localmente

ULCERA Y ULCERACION Es toda pérdida de sustancia de la piel.

ULCERACION Es una perdida de sustancia de la piel muy superficial que solo afecta la epidermis. –Siempre es transitoria y no deja cicatriz –Fisura o grieta: Cuando esta en piel en oposición o de forma lineal –Excoriación: Es una ulceración lineal o redondeada, cubiertas o no por costras y son por rascado agudo

ULCERA Es una pérdida de sustancia de la piel alcanzando la dermis y aún tejido celular subcutáneo. –Al pasar la unión dermoepidérmica –Siempre dejan cicatriz –Ejemplos: Complejo de Pierna, mal perforante plantar, por diabetes.

Ulcera (Aftas)

Lengua geográfica

Ulceraciones

Herpes Zoster

Ulcera (Complejo de Pierna)

ESCARA Es la muerte de una zona localizada de la piel. –Siempre se elimina –Es el término clinico de la necrosis –Ejemplos: Escaras por presión, Vasculitis Necrotizante, Fenomeno de Lucio, Gangrena

ESCLEROSIS Es un endurecimiento de la piel –Toma un aspecto acartonado –Hay pérdida de la elasticidad y distensibilidad de la piel –Ejemplo típico es la Esclerodermia

CICATRIZ Es la reparación de una pérdida de sustancia de la piel por tejido conjuntivo o fibroso –Atrófica: La piel se ve hundida –Hipertrófica: Cicatriz abultada, prominente –Queloide: Cicatrización anormal

Cicatriz Atrófica

Cicatriz atrófica

Cicatriz hipertrófica

Queloide

LIQUENIFICACION Es un engrosamiento de todas las capas de la piel, con acentaución de su dibujo normal, y coloración violácea y brillante –El color puede variar de violáceo intenso y casi negro hasta hipo o acrómicas. –Semiologicamente significa prurito y rascado crónico –Ejemplo: D. por contacto Crónica, D Circunscrita

Liquenificación

VEGETACION Y VERRUCOSIDAD Es la combinación de una hiperqueratosis con papilomatosis que da a la piel un aspecto irregular, anfractuoso y mamelonado Papilomatosis: Proyección exofítica de las papilas de la dermis, las cuales hacen relieve en la epidermis (aspecto saliente y ondulante, “papilomatoso”) Hiperqueratosis:Es el engrosamiento anormal de la capa córnea

VEGETACION Es una papilomatosis que se presenta en mucosas o semimucosas donde no se asocia con hiperqueratosis o cuando ésta no es una característica relevante –Lesiones húmedas y maceradas –Ejemplo: Condilomas acuminados, Pénfigo Vegetante

VERRUCOSIDAD Es una papilomatosis con una nítida y clínicamente evidente hiperqueratosis. –Lesiones son secas y duras –Ejemplo: Verrugas vulgares, Tuberculosis Verrucosa, Cromomicosis

Verrucosidad (Verruga vulgar)

Verrucosidad

LESIONES ELEMENTALES ASOCIADAS Se usa el término cuando en una misma zona coexisten mas de una lesión elemental, y ellas son: –Placa –Eczema Agudo Subagudo Crónico

PLACA Es un conjunto de lesiones mas o menos limitada, útil para fines descriptivos. –Es un término que simplifica la nomenclatura dermatológica y se usa cuando existen mas de una lesión elemental entremezcladas –Placas eritemato-escamosas, vesiculo- costrosas, ulcero-vegetantes.

Placa eritemato-escamosa (Psoriasis)

Psoriasis

Lupus Eritematoso Discoide

Costras y Ulceras

ECZEMA La característica clínica fundamental es la presencia de: Eritema, edema, vesícula, exudado y prurito e histologicamente es la espongiosis del cuerpo mucoso –Espongiosis: Es el ensanchamiento del espacio intercelular en el cuerpo mucoso por edema intersticial –La ruptura de los puentes intercelulares por el edema forma vesículas microscópicas

Eczema Agudo

IDES Son lesiones debidas a mecanismos de sensibilización a distancia, de muy variada morfologia. –Ide es un sufijo griego que indica relación padre a hijo usado primeramente en primoinfección tuberculosa y lesiones secundarias a distancia (tuberculides) –Ejemplos: Dermatitis por contacto y las Dermatofitides (vesicula y escamas en manos)

COMO SE ESTUDIA LA PIEL Examen de la Dermatosis –Topografía –Morfología Resto de la Piel y Anexos Diagnóstico Presuntivo Interrogatorio orientado Estudio completo del paciente –Médico General –Médico Social Laboratorio orientado Diagnóstico: Sindromático, nosológico e integral Tratamiento y manejo

RESTO DE LA PIEL Y ANEXOS Describir alguna otra alteración de la piel este o no relacionada con la dermatosis principal. Describir alteraciones de pelo, uñas, ganglios. Examen de mucosas

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Con la topografía y la morfología y la sugerencia que estas hacen de la evolución y los síntomas junto con la experiencia clínica se tiene una idea del diagnóstico, aun antes de hacer el interrogatorio. –Dermatitis solar: Partes expuestas –Vesículas en glande a repetición: Herpes Simple. –Vesiculas y eritema en forma lineal en el tronco –Placas con borde activo vesiculoso y pruriginoso dan idea de una tiña

INTERROGATORIO ORIENTADO Suele ser libre Se hacen preguntas claves para que se confirme o se rechace nuestro diagnóstico

INTERROGATORIO ORIENTADO Las preguntas orientadas nos ayudan a confirmar o descartar nuestra idea diagnóstica –Primero tratar de corroborar los datos que nos sirven para apoyar o negar el diagnóstico –Preguntas habituales de inicio de enfermedad, síntomas, evolución, medicamentos utilizados, alergias y otros que nos ayuden a darnos idea del padecimiento. –Interrogatorio de cartabón es poco útil

ESTUDIO COMPLETO DEL PACIENTE Debe examinarse al enfermo en todo aquello que no es dermatológico, el estudio médico general debe ser complentario al dermatológico. Conocer al enfermo como persona y hacer un estudio médico social que nos permita saber quien es el paciente, como vive, que piensa y que repercusiones ha tenido la enfermedad, que cree de ella, porqué consulta....

ESTUDIO COMPLETO DEL PACIENTE La importancia del estudio médico general y social variará de acuerdo a la patología del enfermo –Candidosis submamaria en una diabética, Cancer de piel, Pelagra, Lepra, Sífilis –Diferente en Verrugas vulgares El objetivo es obtener una imagen integral del enfermo

LABORATORIO ORIENTADO Con la idea diagnóstica se ordenarán los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para corroborar el diagnóstico. –Debe darse una verdadera jerarquía a los estudios de laboratorio – Ejemplo: En una micosis primero enviar el KOH, cultivo, biopsia y luego los exámenes rutinarios que serán importantes para saber la repercusión de la enfermedad en todo el organismo

DIAGNOSTICO Con todos los datos clínicos y de laboratorio puede darse un diagnóstico definitivo –Sindromático: Urticaria, Dermatitis, Eritema Nudoso o Polimorfo –Nosológico: Verrugas vulgares, Vitiligo, D. Solar. –Integral: Cuando además del diagnóstico dermatológico se añadan las repercusiones orgánicas y economicosociales que se han producido: Candidosis en una paciente con Diabetes Mellitus, Lepra Lepromatosa Nodular en un niño Débil Social

TRATAMIENTO Y MANEJO El tratamiento será de esta manera racional y orientado –Explicaciones amplias y sencillas –Que debe y no debe hacer –Explicar la naturaleza de la enfermedad –Su contagiosidad –Estar seguro de que ha comprendido la manera en que debe usar los medicamentos. –Evitar el uso de midicamentos peligrosos o cocteles terapeúticos cuando no estamos seguro de la naturaleza de la enfermedad

Noche Estrellada sobre el Ródano (Van Gogh,Oleo sobre lienzo, 1888)