Sangrado Uterino Anormal y Metrorragia Disfuncional Dr. Domingo Arcos Jerónimo Jefe del DPTO de G-O Docente Principal de la UNICA

Sangrado Uterino Anormal: Definiciones MenorragiaSangrado prolonagado o excesivo a intervalos regulares MetrorragiaSangrado irregular y frecuente de cantidad variable pero no excesiva MenometrorragiaSangrado a intervalos irregulares, prolongado o excesivo PolymenorreaSangrado regular a intervalos menores de 21 dias OligomenorreaSangrado regular a intervalos de mas de 35 dias AmenorreaAusencia de mentruacion por al menos 90 dias IntermenstrualSangrado menstrual no excesivo, entre reglas normales

Definición Metrorragia disfuncional: Metrorragia disfuncional: sangrado uterino anormal, cuya etiologia no incluye patologia pelvica,medicamentos, embarazo ni enfermedad sistemica. sangrado uterino anormal, cuya etiologia no incluye patologia pelvica,medicamentos, embarazo ni enfermedad sistemica.

Dg. Diferencial del Sangrado Uterino Anormal 1. Hemorragias del Embarazo Aborto Retención de restos Enfermedad Trofoblástica Embarazo ectópico Pólipo placentario 2. Lesiones Anatómicas Pólipos endometriales Miomas Uterinos Pólipos cervicales 3. Enfermedades sistémicas Hipotiroidismo Insuficiencia renal Cirrosis 4. Coagulopatías Enfermedad de von Willebrand Deficiencia de protrombina Deficiencia/disfunción plaquetaria Deficiencia de factores V, VIII, IX 5. Neoplasias Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Carcinoma de cérvix Tu de Ovario productores de estrógenos 6. Infección Cervicitis Endometritis 7. Otras: Trauma genital Cuerpo extraño Medicamentos: ACO, TRH, ginseng DIU 8. Metrorragia disfuncional

Enfrentamiento General del Sangrado Uterino Anormal Anamnesis: Anamnesis: Patron de sangrado menstrual Patron de sangrado menstrual Cantidad de sangrado Cantidad de sangrado Actividad Sexual Actividad Sexual Sintomas de infeccion Sintomas de infeccion Enfermedad Sistemica Enfermedad Sistemica

Enfrentamiento Inicial del Sangrado Uterino Anormal Examen Fisico: Examen Fisico: Completo, dirigiendolo a la busqueda de enfermedades sistemicas Completo, dirigiendolo a la busqueda de enfermedades sistemicas Ginecologico: especuloscopia y palpacion bimanual de utero y anexos Ginecologico: especuloscopia y palpacion bimanual de utero y anexos Laboratorio: Laboratorio: Test de embarazo Test de embarazo Hemograma Hemograma PAP c/s cultivo cervical PAP c/s cultivo cervical

Enfrentamiento General de la Sangrado Uterino Anormal Clasificacion Clasificacion Premenopausica Perimenopausica Postmenopausica

Etiologias en Premenopausia Ciclos Anovulatorios: etiologia mas frecuente Inmadurez eje H-H-O (adolescente) Alteracion Eje H-H-O (anorexia, stress, ejercicio excesivo, baja de peso) Anovulacion Idiopatica Cronica Hipotiroidismo Hiper PRL SOP Ciclos Ovulatorios: menos frecuente Lesion uterina o cervical: neoplasia, polipos, itis,etc DIU Coagulopatia, Hepatopatia, IRC OTROS: Embarazo, PIP, anticonceptivos

Diferenciacion clinica de ciclo ovulatorio v/s anovulatorio Ciclo Ovulatorio Ciclo Ovulatorio regular regular SS premenstrual SS premenstrual Dismenorrea Dismenorrea mastodinia mastodinia Cambio en moco cervical Cambio en moco cervical Mittleschmertz Mittleschmertz Tº bifasica Tº bifasica Ciclo Anovulatorio irregular Regla de intensidad variable spotting Sangrado excesivo ocasional Tº monofasica

Etiologias en Perimenopausia Incluye etiologias mencionadas en Premenopausia Incluye etiologias mencionadas en Premenopausia Destacan: Destacan: Atrofia endometrial Atrofia endometrial Hiperplasia endometrial Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Carcinoma endometrial Ciclos anovulatorios por falla ovarica incipiente Ciclos anovulatorios por falla ovarica incipiente

Etiologias en Postmenopausia Endometrio: atrofia, hiperplasia, polipo, carcinoma, endometritis Endometrio: atrofia, hiperplasia, polipo, carcinoma, endometritis Cervix: carcinoma, cervicitis Cervix: carcinoma, cervicitis Fibroide submucoso Fibroide submucoso Vaginitis Atrofica Vaginitis Atrofica TRH TRH Debalance de primeros 6 meses Suspensión Dosis baja de progesterona

MetrorragiaDisfuncional

Definición Metrorragia disfuncional: Metrorragia disfuncional: Sangrado uterino anormal, cuya etiologia no incluye patologia pelvica,medicamentos, embarazo ni enfermedad sistemica.

Epidemiologia de Metrorragia Disfuncional Corresponde al 10% de las consultas ginecológicas Dg definitivo del 75% de los sangrados uterinos anormales Más frecuente en los dos extremos de la vida reproductiva (adolescencia y perimenopausia) 70% es secundario a ciclos anovulatorios - 50%(del total) es por falla ovarica incipiente (perimenopausia) - 20%(del total) es por inmadurez de eje H-H-O (adolescentes)

Etiologia Alteración de origen endocrino eje hipotálamo- hipófisis-ovario asociado a un desbalance en la interacción hormonal con el endometrio Alteración de origen endocrino eje hipotálamo- hipófisis-ovario asociado a un desbalance en la interacción hormonal con el endometrio Clasificacion: Clasificacion: Hemorragia por disrupción de estrógenos Hemorragia por disrupción de estrógenos Hemorragia por supresión de estrógenos Hemorragia por supresión de estrógenos Hemorragia por disrupción de progestágenos Hemorragia por disrupción de progestágenos Hemorragia por supresión de progestágenos Hemorragia por supresión de progestágenos

Sangrado por supresión de Estrógenos Mecanismo: Mecanismo: Al caer el influjo estrogénico se produce una necrosis distal del endometrio debido a vasoconstricción y ausencia de flujo sanguíneo. Al caer el influjo estrogénico se produce una necrosis distal del endometrio debido a vasoconstricción y ausencia de flujo sanguíneo. Ejemplos: Ejemplos: Anovulacion (peri y postmenopausia) Anovulacion (peri y postmenopausia) Preovulatorio (fisiologico) Preovulatorio (fisiologico)

Sangrado por disrupción de Estrógenos Mecanismo: relación anormal estrógenos > progesterona Mecanismo: relación anormal estrógenos > progesterona proliferacion indiferenciada de endometrio, sin soporte estructural por progesterona proliferacion indiferenciada de endometrio, sin soporte estructural por progesterona Ejemplos: Ejemplos: ciclos anovulatorios (perimenopausia) ciclos anovulatorios (perimenopausia) Inmadurez del eje hipo-hipo-ovario(adolescencia) Inmadurez del eje hipo-hipo-ovario(adolescencia) Alteracion Eje H-H-O (anorexia, stress, ejercicio excesivo, baja de peso. Alteracion Eje H-H-O (anorexia, stress, ejercicio excesivo, baja de peso. Factores de riesgo: SOP, Obesidad Factores de riesgo: SOP, Obesidad

Sangrado por supresión de progesterona Mecanismo: Ocurre siempre que haya proliferación de endometrio por estrogenos. Mecanismo: Ocurre siempre que haya proliferación de endometrio por estrogenos. Ejemplo: Deficiencia de actividad cuerpo luteo Ejemplo: Deficiencia de actividad cuerpo luteo

Sangrado por disrupción de progesterona Mecanismo: relación anormal estrógenos <progesterona Mecanismo: relación anormal estrógenos <progesterona Ejemplos: Ejemplos: Actividad prolongada de cuerpo luteo Actividad prolongada de cuerpo luteo Uso de progestageno de deposito* Uso de progestageno de deposito*

Tratamiento Objetivos del tratamiento: Objetivos del tratamiento: Recuperar capacidad del endometrio para lograr descamación universal y sincrónica con estabilidad estructural y ritmicidad Vasomotora Recuperar capacidad del endometrio para lograr descamación universal y sincrónica con estabilidad estructural y ritmicidad Vasomotora Condiciones para tratamiento: Condiciones para tratamiento: Descartar patología orgánica Descartar patología orgánica Enfrentamiento inicial: Enfrentamiento inicial: sangrado agudo(severo) v/s sangrado recurrente(leve) sangrado agudo(severo) v/s sangrado recurrente(leve)

Sangrado Agudo Estrogenos equinos conjugados: Estrogenos equinos conjugados: 25mg c/4 horas ev hasta disminuir sangrado o por 24 hrs, luego, estrogeno oral 10 mg dia por 21 dias, agregando los ultimos 7 dias, MDP 10 mg dia, y luego suspender ambos. 25mg c/4 horas ev hasta disminuir sangrado o por 24 hrs, luego, estrogeno oral 10 mg dia por 21 dias, agregando los ultimos 7 dias, MDP 10 mg dia, y luego suspender ambos. ACO combinados: ACO combinados: 1 comp/ c6 horas hasta 1 semana posterior al control del sangrado, luego continuar con dosis standard por 21 dias o MPG por 10 dias. Repetirlo por 2-3 ciclos. 1 comp/ c6 horas hasta 1 semana posterior al control del sangrado, luego continuar con dosis standard por 21 dias o MPG por 10 dias. Repetirlo por 2-3 ciclos.

Sangrado recurrente Ciclos Anovulatorios: Ciclos Anovulatorios: MPG 10mg/dia x 10 dias de cada mes MPG 10mg/dia x 10 dias de cada mes ACO combinado, uso standard (en casos de riego de embarazo) ACO combinado, uso standard (en casos de riego de embarazo) Estrogenos conjugados( )/dia, x 25 dias agregando MPG 10mg/dia desde dia Estrogenos conjugados( )/dia, x 25 dias agregando MPG 10mg/dia desde dia DIU con progestageno DIU con progestageno

Sangrado Recurrente Ciclos Ovulatorios Ciclos Ovulatorios Inhibidores de PG: Inhibidores de PG: Ac. Mefemanico 500 mg/8 VO Ac. Mefemanico 500 mg/8 VO Ibuprofeno 400 c/8 Ibuprofeno 400 c/8 Duracion: durante sangrado o x 3 dias Antifibrinolitico: Antifibrinolitico: Ac. Tranexamico Ac. Tranexamico Ac. Epsilonamiocaproico Ac. Epsilonamiocaproico Ac. Paraaminiometilbenzoico Ac. Paraaminiometilbenzoico Otros: Danazol, agonista GnRh. Otros: Danazol, agonista GnRh.

Tratamiento Quirurgico Hemorragia Aguda severa: Hemorragia Aguda severa: Legrado Legrado Histerectomia (ultima opcion) Histerectomia (ultima opcion) Sangrado Recurrente: Sangrado Recurrente: Ablacion con Laser, electro, vaporizacion,etc Ablacion con Laser, electro, vaporizacion,etc