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Publicada porAnbessa Toro Modificado hace 9 años
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DRA. LUCIANA AVILA RESIDENCIA DE TOCOGINECOLOGIA CLINICA DEL SOL 2010
METRORRAGIAS DRA. LUCIANA AVILA RESIDENCIA DE TOCOGINECOLOGIA CLINICA DEL SOL 2010
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MENSTRUACION: Proceso cíclico fisiológico en el cual se produce la perdida hematica a través de la vagina como consecuencia de la descamación brusca del endometrio. TRAST. MESTRUALES O SANGRADO UTERINO ANORMAL: Todas aquellas alteraciones patológicas en el patrón normal del ritmo menstrual. METRORRAGIA: Sangrado uterino con intervalos irregulares
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METRORRAGIAS DISFUNCIONALES
Hemorragia anormal proveniente del endometrio uterino no relacionada con lesiones anatómicas del útero. (ACOG, 1989) Asociación con ciclos anovulatorios. Coexistencia de metrorragias ovulatorias con patologías orgánicas
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CICLO MESTRUAL NORMAL
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Consecuencia de interacción eje hipotálamo – hipófisis – ovario.
Disminución brusca de la secreción de prog. y estrógenos secundarios a la regresión del cuerpo luteo. Alteraciones histológicas (proliferación del endometrio) Ciclo normal: - Intervalo 25 y 34 dias - Fase lutea +constante (14+2) - Duracion 3 – 7 dias. - Cantidad 25 y 75 ml.
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PATRONES DE METRORRAGIA ANORMAL
POLIMENORREA: Menstruaciones frecuentes separadas por intervalos de menos de 21 días. OLIGOMENORREA: Intervalos mayores a 35 días. HIPERMENORREA: Sangrado de cantidad excesiva durante las menstruaciones de duración normal. HIPOMENORREA: Disminución de la cantidad de sangrado en ciclos menstruales regulares. AMENORREA: Ausencia de menstruación por mas de 90 días. MENORRAGIA: Menstruaciones de duración excesiva separadas por intervalos regulares. METRORRAGIA: Sangrado uterino con intervalos irregulares. MENOMETRORRAGIA: Sangrado uterino por lo general exesivo y prolongado que se produce con intervalos frecuentes e irregulares.
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CAUSAS DE METRORRAGIA METRORRAGIA DISFUNCIONAL:
- hemorragia anovulatoria (80%) - disfuncion del cuerpo luteo (inadecuada o persistente) - endometrio atrofico LESIONES INTRAUTERINAS - leiomioma submucoso - polipo endometrial - endometritis - DIU - Carcinoma de endometrio LEIOMIOMAS UTERINOS ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA
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ADENOMIOSIS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO TEMPRANO/RECIENTE - Aborto - Embarazo ectopico - Mola hidatiforme
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Table 8-1 Differential Diagnosis of Abnormal Bleeding
Dysfunctional uterine bleeding -Anovulatory Perimenarcheal—immature hypothalamic-pituitaryovarianaxis Perimenopausal—insensitive ovarian follicles Endocrinopathies—see systemic causes Drugs—hypothalamic depressants, steroids -Ovulatory Organic lesions Pregnancy-associated causes—implantation spotting, abortion, ectopic pregnancy, gestational trophoblastic disease, postabortal or postpartum infection Anatomic uterine lesions -Neoplasm—leiomyoma, polyp, endometrial hyperplasia, cancer -Atrophic endometrium -Infection—sexually transmitted disease, tuberculosis -Mechanical causes—intrauterine device, perforation
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- Arteriovenous malformation
- Partial outflow obstruction—congenital müllerian defect, Asherman syndrome Anatomic nonuterine lesions - Ovarian lesions—hormonally functional neoplasm - Fallopian tube lesions—salpingitis, cancer - Cervical and vaginal lesions—cancer, polyp, infection, atrophic vaginitis, foreign body, trauma Systemic abnormalities - Exogenous hormone administration—sex steroids, corticosteroids - Coagulopathies - Hepatic failure - Chronic renal failure - Endocrinopathies—hypothyroidism, hyperthyroidism, adrenal disorders, diabetes mellitus, hypothalamic-pituitary disorders, polycystic ovarian syndrome, obesity
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FISIOPATOLOGIA Ciclos ovulatorios: - proliferación endometrio (f. folic y f.sec) - receptores para prog. Sintetizados en f. folic. - exposición a prog exclusivamente sin “efecto cebador” de los estrógenos no se asociara a sangrado secundario a la disminución de progesterona. - Descamación: capa basal, capa esponjosa. - Progesterona: Vasoconstricción de arterias espiraladas, seguidas de isquemia y esfacelacion. PAPEL PG: progesterona PGF2 en la fase lutea PGF Vasoconstricción potente PGI2, PGE Vasodilatacion / impiden agregacion plaquetaria
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Relación PGF2/PGE2 hemorragia descontrolada
ausencia de dolores cólicos Metrorragias en presencia de ovulación: niveles escasos de prog ( cuerpo luteo deficiente) niveles excesivos de prog (cuerpo luteo persistente, enf Halban con desprendimiento irregular del endometrio. Correlación entre MD e histología endometrial patrón proliferativo normal grados diversos de hiperplasia (quistica y adenomatosa)
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No desarrollo del cuerpo lúteo
↓ de producción de progesterona Continua la producción de estrógeno Estimulación sin oposición Proliferación endometrial Crecimiento endometrial inestable Aumento vascular sin suficiente soporte x capa estromal Descamación no cíclica (prolongada, irregular e impredecible)
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EVALUACION INICIAL Anamnesis detallada: (establecer origen) - enf. Sistémicas, diátesis, fármacos, hormonas sexuales, anticoag. - antecedentes obstétricos - deseos de concebir en el futuro Examen físico: - inspeccion minuciosa ( vulvar? Uretral? Gastrointestinal?) - especuloscopia: descartar lesiones de vagina y cuello. - examen ginecologico bimanual: descartar patologia de los anexos, evaluar tamaño, forma y consistencia del utero. Descartar causa organica Establecer si la paciente ovula
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MD ovulatoria: - síntomas premenstruales
- hipersensibilidad mamaria - menstruación - aumento de peso - periodicidad regular (Este trastorno es generalmente secundario a una lesión orgánica, o disfuncion del cuerpo luteo.) MD anovulatorias: - despues de la menarca y antes de la menopausia - aciclica, impredecible - metrorragias, menometrorragias.
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CAUSAS ORGANICAS Lesiones cervicales: (cervicitis, pólipo cervical, ectopia) - hemorragia poscontacto, postcoital, irregular - hemorragia íntermenstrual leve a severa (ca) Lesiones intrauterinas: (miomas submucosos, polipos, endometritis) - metrorragias cíclicas - intervalo entre ciclos es habitual. - patrón menorragico o hipermenorreico (manchas) - hemorragia íntermenstrual (endometritis,DIU) Hiperplasia y ca de endometrio: estimulo estrogenico sin oposición - niveles de estrógenos (+/-) - descartar hiperplasia atípica y ca.
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Leiomiomas: - submucosos
- patrón metrorragico Enfermedad Inflamatoria Pélvica: hemorragia anormal por efectos sobre la función ovárica y/o endometritis mas cervicitis asociada. Adenomiosis: - dx después del examen histopatológico. - mujer no nulípara con menorragia y dismenorrea. con aumento de tamaño difuso y autoelastico del útero. - hemorragia intensa, cíclica y prolongada. Complicaciones fase temprana del embarazo: - aborto - emb. Ectopico - mola hidatiforme
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Causas endocrinológicas:
- alteración secreción GnRh, gonadotrofinas hipofisarias y esteroides ováricos. - hipo/hipertiroidismo - DBT, Cushing, Hiperplasia suprarrenal congénita, Addison Enfermedades Sistémicas: - discrasias sanguíneas (20%) PTT: metrorragia, hipermenorrea, petequias equimosis, sangrado gastrointestinal. - Von Willebrand - Déficit protrombina y fact. II, V, VII, XI - leucemia aguda - Disfunción hepática y renal - Obesidad
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INVESTIGACION DIAGNOSTICA
1) Interrogatorio: patrón menstrual, intervalos, duración, cantidad fármacos, antecedentes obstétricos, hábitos sex. ACO, cirugías ? 2) Examen físico: tiroides, mamas, hígado, piel (equimosis, obesidad, hirsutismo ?) 3) Metodos complementarios: - hemograma completo, papanicolau, colposcopia - coagulograma - B – HCG cuantitativa - Fe y capacidad de fijacion de hierro en plasma. - deteccion de la ovulacion (TCB, nivel serico progesterona)
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-Pruebas funcion tiroidea: TSH, T4 libre.
- Niveles sericos androgenos - Niveles sericos gonadotrofinas y prolactina - Funcion hepatica y renal - Biopsia endometrial ( >35 años, alto riesgo) - Histerografia, histeroscopia - ECO
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TRATAMIENTO DEPENDE: edad deseos de concepción
cronicidad y severidad del sangrado OBJETIVOS Interrumpir hemorragia aguda Evitar recurrencias Ovulacion ???
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HEMORRAGIA AGUDA ABUNDANTE
Instaurar medidas usuales para cualquier otra hemorragia grave: Signos vitales Parametros hematologicos Canalizar para administrar : liquidos o sangre. Estudios de coagulacion y compatibilidad sanguinea. Test de embarazo. Evaluar excrecion urinaria. Examen ginecologico COMPROMISO HEMODINAMICO : legrado, luego tto hormonal ciclico combinado x algunos ciclos. ESTABILIDAD HEMODINAMICA: tto hormonal - estrogenos a altas dosis 3,5 mg estrogenos conjugados VO cada 6 hs. - 25 mg EV cada 4 hs
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Luego continuar con 2,5 mg de Estrógenos x 3 semanas + AMP
10 mg/día en los últimos 10 días. (Sangrado x deprivacion) Aco combinado x 3 semanas: (50 ug de etinilestradiol) Primeros 7 dias: 1 comp c/12 hs 2 semanas siguientes 1 comp/dia Progesterona IM 100 – 200 mg/dia , luego Aco combinado x 2 -3 Semanas mas.
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SANGRADO ANOVULATORIO RECURRENTE CRONICO
Adolescentes sin actividad sexual: progesterona ciclica AMP 10mg VO x 10 dias. Durante 1 o 2 meses Pacientes con actividad sexual : ACO Pacientes con anovulacion, hiperandrogenismo, SOP: ACO Pacientes que no quieren ACO o tienen alguna contraindicación: Progestagenos cíclicos (AMP, noetindrona) para regularizar ciclos Pacientes que desean procrear: inductores ovulación (CLOMIFENO) Analogos GnRH: cuando la hormonoterapia convencional no puede controlar la hemorragia o cuando existen contraindicaciones para esteroides sexuales
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SANGRADO ANORMAL EN CICLOS OVULATORIOS
En primer lugar descartar cualquier causa organica de hemorragia. MD ovulatoria: ACO combinados DIU con progestagenos AINES (bloquean síntesis PGI2), desde 1° día sangrado - Ibuprofeno dosis carga 800 mg - Ac. Mefenamico 1000 mg - Ibuprofeno 400 mg c/8 hs o 500 de Ac. mefenamico x 3 dias. Von Willebrand: acetato desmopresina (spray nasal, preparados IM)
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Raspado uterino diagnostico y terapéutico (> 35 años) seguido tratamiento hormonal. Ablación del endometrio mediante tecnica : Neodimio: nitroaluminio granate laser (Nd: Yag) o con histeroscopio. (tto previo con GnRH o danazol) Tratamiento definitivo: HISTERECTOMIA - sin respuesta al tratamiento hormonal - sin deseos de procrear - alteraciones pelvianas asociadas o premalignas.
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BIBLIOGRAFIA Ginecologia / John F.Farrel y Larry J. Copeland – 2° edicion 2° reimpresion – Editorial Medica Panamerica – Bs As 2007 Ginecologia de Novak / Jonathan S. Berek – 13° edicion – Mc Graw Hill - Mexico – 2003 Williams Gynecology / John O. Schorge, MD - Joseph I. Schaffer, MD - Lisa M. Halvorson, MD - Barbara L. Hoffman, MD - Karen D. Bradshaw, MD - F. Gary Cunningham, MD - Copyright © 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved. Printed in China Ginecologia de Gori / Jorge Roberto Gori – Antonio Lorusso 2° edicion – Editorial El Ateneo
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