Anatomía  Divertículo del ciego de una longitud de 9 cm  Gran cantidad de tejido linfático  El tejido linfoide aparece a las 2 semanas del nacimiento  Lo irriga la arteria apendicular  Su base se ubica en el ciego  Su ubicación espacial es variable

APENDICITIS AGUDA  Inflamación aguda de la apéndice vermiforme.  Fitz en 1886, primero en describirla.  Mc Burney describió el punto de máxima sensibilidad. Schwartz,6th Ed.l994

Incidencia/ Prevalencia 10/  Condición quirúrgica más común de Abdomen Agudo. Schwartz,1994

Edad predominante:  Edad de años Masculino > Femenino (3:2). Mayor de 30 años Masculino = Femenino  Sexo predominate: predominio masculino poco significativo. Schwartz,l994

Fisiopatología Obstrucción de la luz del apéndice Aumento de la presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa Isquemia de la mucosa Infección bacteriana y perforación

Anatomía patológica Apendicitis aguda edematosa – edema de la mucosa Apendicitis aguda flegmonosa – abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa) – trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa

Fase edematosa

Fase flegmonosa

Fase necrótica

SIGNOS Y SINTOMAS  Dolor abdominal (100 %) periumbilical continua a cuadrante inferior derecho (CID).Dolor que disminuye con la flexión del muslo.  Resistencia muscular.  Anorexia (casi el 100%).  Náusea (90%).  Vómito (75%) leve.

SIGNOS Y SINTOMAS  Constipación. +Diarrea Leve.  Secuencia de aparición de síntomas (95%) anorexia, seguido de dolor abdominal, seguido de vómito.  Elevación discreta de la temperatura (un °C)  Taquicardia discreta.  Paciente frecuentemente acostado, con el muslo derecho inmóvil al pararse.

SIGNOS Y SINTOMAS  Máxima sensibilidad en “punto de Mc Burney”.  Sensibilidad directa y referida a CID.  Resistencia muscular voluntaria e involuntaria.  Hiperestesia cutánea en T  Signo de Rovsing - dolor en CID a la palpación profunda en CI I.

SIGNOS Y SINTOMAS  Signo de Psoas- dolor con la extensión del muslo derecho.  Signo de Obturador- dolor con la rotación interna del muslo derecho flexionado.  Apéndice Retrocecal-sensibilidad en el flanco dentro del CID.  Apéndice Pélvica- dolor local y suprapúbico con el examen rectal.

FACTORES DE RIESGO  Adolescentes masculinos.  Tendencia familiar.  Tumores intra-abdominales. Schwartz,l994

DIAGNOSTICO DX DIFERENCIAL  Cualquier causa de “abdomen agudo”.  75% de diagnósticos erróneos reportaron linfadenitis mesentérica aguda, condición patológica no orgánica, EPI aguda, Quiste torcido de ovario,Folículo de Graff roto, Gastroenteritis aguda.

DIAGNOSTICO  También considerar causas urológicas, enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos del colon y otras enfermedades ginecológicas. LABORATORIO  Leucocitosis moderada 10,000 a l8,000/mm3 en 75%.  Predominio Moderado de PMN y bandemia.

DIAGNOSTICO  Urianálisis : densidad específica elevada, hematuria (algunas veces), piuria (ocasional), albuminuria (algunas veces). Drogas que pueden alterar resultados de laboratorio:  Antibióticos.  Esteroides.

DIAGNOSTICO RESULTADOS PATOLOGICOS  Inflamación aguda del Apéndice.  Congestión vascular local.  Obstrucción.  Gangrena.  Perforación con absceso (15 a 30%). Schwartz,1994

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGIA  Apéndice llena de Gas; fecalito radiopaco; ciego deformado, niveles líquidos; íleo; aire libre.  Enema Baritado- apéndice ausente; efecto de masa en CID.  US-inflamación apendicular, otra patología pélvica, tales como masa inflamatoria.

DIAGNOSTICO  Tomografía Computada -Búsqueda de abscesos apendiculares. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS  Historia y hallazgos clínicos.  Laparoscopia Dx-considerar en mujeres adultas jóvenes.  Examen Pélvico y Rectal.  Observación intrahospitalaria.

TRATAMIENTO MANEJO GENERAL  Preparación pre-operatoria. -Corrección del déficit de líquidos y electrólitos. -Considerar cobertura con antibióticos de amplio espectro. Moody,2nd Ed l990

TRATAMIENTO MANEJO QUIRURGICO:  Apendicectomía inmediata, abierta o laparoscópica.  Drenaje de abscesos, si están presentes. ACTIVIDAD:  Ambulación pos-operatoria temprana.  Regreso a la actividad completa de 4 a 6 semanas post-operatorias.

TRATAMIENTO DIETA : Dieta regular con el retorno a la función intestinal, usualmente dentro de las 24 a 48 hrs post-operatorias. EDUCACION AL PACIENTE:  Actividad restringida para las 4 a 6 semanas post-operatorias.  Contacto Médico de evolución post-Qx.

MEDICAMENTOS DROGAS DE ELECCION:  Apendicitis aguda no complicada: DU pre-Op. De antibiótico amplio espectro; (AAE) cefoxitina ó cefotetán.  Apendicitis Perforada o Gangrenosa- cobertura con AAE para patógenos entéricos aerobios y anaerobios ajustados a cultivos intra-operatorios.

MEDICAMENTOS  Continuar antibióticos por 7 días post-Operatorio  DROGAS ALTERNATIVAS:  Metronidazol.  Ampicilina + sulbactam.  Ticarcilina + ácido clavulánico.

SEGUIMIENTO COMPLICACIONES POSIBLES  Infección de la herida.  Abscesos intrabdominales, algunas veces diafragmáticos. Absceso hepático (raro).  Fístula fecal.  Obstrucción intestinal.  Hernia incisional.  Peritonitis con íleo paralítico.

SEGUIMIENTO CURSO Y PRONOSTICO  Factores de morbi-mortalidad incrementan con la edad extrema y apendicitis perforada Tasa de Morbididad:  3% con apendicitis no perforada.  47% con apendicitis perforada. Am. J.of Surgery l990

SEGUIMIENTO Tasa de Mortalidad:  0.1% Apendicitis aguda no complicada.  3% Apendicitis aguda complicada.  15% Pacientes ancianos con apendicitis complicada. Am.J. Of Surgery, l990

FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD: PEDIATRICOS.  Raro en la infancia, con precisión dx. baja.  Fiebre alta más vómitos.  Ruptura temprana.  Tasa de ruptura : 15 a 50%.  Regreso temprano a la actividad completa.

GERIATRIA  Precisión diagnóstica baja.  Tasa de Ruptura: 67 a 90%.  Pacientes arriba de 60 años de edad con apendicitis aguda, reportan hasta un 50 % de muertes. Horattas,Am.J.of Surgery,l990

EMBARAZO  Emergencia Quirúrgica extra-uterina, más común.  1 en embarazos.  Diagnóstico difícil.  Apéndice desplazada superolateralmente por útero grávido.  Tasa de mortalidad fetal: 2 a 8,5%.