Una Breve Introducción a la Epidemiología - VII (Diseños de Investigación Epidemiológica: Estudios Demográficos, de Mortalidad y de Morbilidad) ¿Quién es Betty C. Jung? Actualmente trabaja como Analista Investigador Asociado en el Departamento de Niños y Familias de Connecticut, División de Aseguramiento de Calidad. Antes de esta posición, ella trabajó 9 años con el Departamento de Salud Pública de Connecticut, como Asociado al Programa de Salud con la División de Salud Familiar, y como Epidemióloga con la División de Salud Ocupacional y Ambiental, sirviendo como Coordinador de Registros de Adultos y Manejo de Casos de Connecticut, Gerente de Datos CRISP y Epidemióloga Consultante HUD. Desde 1998, ha sido profesor a adjunta en el Programa de Maestría en Salud Pública, Departamento de Salud Pública de la Universidad Estatal del Sur de Connecticut, sirviendo como profesor asesor de Proyectos Especiales – un curso de investigación y desarrollo de graduados en el cual los estudiantes desarrollan propuestas de investigación para desarrollar proyectos e implementar intervenciones de eduación en salud, basadas en comunidades de Connecticut, atención en salud, salud pública, servcio social y agencias no lucrativas. Los estudiantes aplican y evaluan esas intervenciones. Tradución al Español realizada por Dr. Nicolás Padilla. Facultad de enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México Betty C. Jung, RN, MPH, CHES

Objetivos de Aprendizaje Entender: Estudios demográficos Revisión de estadísticas de mortalidad Estudios de mortalidad Revisión de estadísticas de morbilidad Estudios de morbilidad Esta conferencia busca ofrecer un entendimiento básico de los diseños de investigación epidemiológica básica de demografía, mortalidad y morbilidad. La facilidad para estos diseños reside en el uso de datos reunidos de una variedad de fuentes disponibles , muchas de las cuales están disponibles en Internet. Desde el punto de vista de la Salud Pública, estos estudios hechos consistentemente, ofrecen información valiosa en el control de la diseminación de la enfermedad. Fuentes para esta conferencia incluyen: Beaglehole, R, Bonita, R. & Kjelistrom, T. (1993) Basic Epidemiology. (WHO) Lilienfield & Stolley’s Foundation of Epidemiology. Libros de texto adicionales pueden ser encontrados en mis series de bibliografía anotadas en: <A HREF=“http://www.geocities.com/bettycjung/Annbib.htm”>Annotated Bibliography Index</A>

Objetivos de Ejecución Entendimiento básico de: Estudios demográficos Estadísticas de mortalidad más comúnmente usadas Estudios de mortalidad Estadísticas de morbilidad más comúnmente usadas Estudios de morbilidad Estos estudios son a menudo dejados de lado en los Textos de Epidemiología debido a que no son vistos como suficientemente “científicos”. Lo que se olvida a menudo es que el trabajo de los primero epidemiólogos consistió en la reunión de estadísticas vitales por John Graunt o William Farr. Sin embargo, los epidemiólogos conocen el valor de tales datos y sistemáticamente reunen datos a través de las actividades de monitoreo. Bastiones nacionales como los Centros de Control de Enfermedades y prevención (CDC) son bien conocidos por reunir tales estadísticas. Datos de monitoreo permite a los practicantes de la salud pública observar modelos y tendencias en la distribución de la enfermedad, así como provee las bases con las cuales monitorear y evaluar la efectividad de intervenciones en salud pública para el control de la diseminación de las enfermedades.

Introducción - Estudios Epidemiológicos Identificar nuevas enfermedades Identificar poblaciones en riesgo de una enfermedad Identificar posibles agentes causales de enfermedad Identificar factores o conductas que incrementan el riesgo de una enfermedad When we think of studies, we usually think of the laboratory. However, most studies associated with Public Health do not take place in a laboratory, but are observational in nature, and uses the principles of Epidemiology. Epidemiology studies the distribution of disease within and among populations. This lecture covers those studies based on data that are commonly available and collected by institutions. Some data sources are collected specifically to study disease, while other data sources are collected for other reasons but are gathered and analyzed to look at the distribution of disease.

Los Estudios Epidemiológicos también: Determinan la importancia relativa de un factor contribuyendo a la enfermedad Señala factores o conductas contribuyentes a la enfermedad Evalúa terapias de una enfermedad Guía en el desarrollo de medidas efectivas de Salud Pública Guía en el desarrollo de efectivas estrategias preventivas Estudios usando principios epidemiológicos no sólo buscan la distribución de la enfermedad, también son usados para planificar programas y evaluarlos. Algunos pueden decir que los estudios demográficos, de mortalidad y de morbilidad no son verdaderos estudios epidemiológicos. Sin embargo, yo los he incluido debido a que es importante conocer que estos estudios contribuyen mucho en nuestro entendimiento de enfermedades y la colección continua de estadísticas vitales estadísticas de mortalidad y morbilidad son importantes para asegurar la salud de las poblaciones.

Estudios Demográficos - Propósito Los medios por los cuales los epidemiólogos pueden evaluar el estado de salud de una población desde la perspectiva de morbi-mortalidad, Baratos, y la primera prueba de una hipótesis etiológica, Puede ser efectuado usando estadísticas vitales y de salud disponibles Estudios Demográficos : 1. Se enfocan en la ocurrencia de la enfermedad en poblaciones; contra aquellos estudios epidemiológicos que se concentran en la ocurrencia de la enfermedad entre individuos en relación a posibles factores de riesgo. 2. Busca asociaciones entre la frecuencia de la enfermedad y la presencia o ausencia de posibles agentes etiológicos en esas poblaciones; 3. Puede enfocarse en aspectos como si la enfermedad está aumentando o disminuyendo en la población, y si la enfermedad ocurre más frecuentemente en poblaciones que tiene mayor exposición a una causa potencial.

Fuentes de Datos Nacionales Demográficos Censo de EUA Centro Nacional de Estadísticas en Salud Centros de Control de Enfermedades y Prevención Oficios y reportes de estadísticas vitales Oficina de Estadísticas en el trabajo Hay muchas fuentes de datos demográficos. Ahora tales fuentes son conservadas relativamente actualizadas en el Internet. Pueden tener esas fuentes de páginas Web señaladas en mis sitio Web dedicado a datos de Salud Pública, que puede ser accesado desde: <A HREF=“http://www.geocities.com/bettycjung/Phdata.htm”>Public Health Data Index Page</A> A los sitios de estadísticas del gobierno de EUA, se puede acceder en: <A HREF=“http://www.geocities.com/bettycjung/Govstats.htm”> US Federal Government Statistics Sites</A> Otras buenas fuentes de datos demográficos, incluyen : Departamentos Locales y estatales de Salud, Cámaras locales de comercio, y agencias locales de planificación.

Fuentes de Datos Epidemiológicos El Reporte Semanal de Morbilidad y Mortalidad [MMWR] (CDC) Reporte Mensual de Estadísticas Vitales (NCHS) Datos avanzados (NCHS) Las fuentes más confiables de datos de salud pública en EUA es el MMWR, del Centro de Control de Enfermedades y Prevención. El CDC también publica reportes especiales sobre un tema en especial o actividad oportuna. El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) ofrece abundantes datos de salud pública sobre diferentes áreas. No se pierda este sitio. Otras fuentes de datos epidemiológicos, incluyen: Reportes de estadísticas vitales (departamentos de salud locales, municipales y estatales); agencias planificadoras de salud del estado, revistas escolares y profesionales, y, por supuesto, el Internet. Pueden tener esas fuentes de mi sitio Web. <A HREF=“http://www.geocities.com/bettycjung/Phdata.htm”> Public Health Data Index Page</A>

Estadísticas de Mortalidad - Introducción Eventos vitales: Nacimientos Matrimonios Divorcios Muertes Los sistemas de reporte más altamente desarrollados son los de nacimiento y de muerte. En 1933, el Registro de muertes de la Oficina del Censo tuvo cobertura en todo EUA. Recuerde que los cambios culturales pueden impactar las estadísticas de matrimonio y divorcio.

Fuentes de Datos de Mortalidad Registros de autopsia Registros financieros (aseguradoras, pensiones) Registros de hospitales Registros ocupacionales Certificados de muerte Certificados de muerte – son considerados originalmente como documentos legales. Se consideran los más representativos de la población general. Registros ocupacionales casi parecen extraños como una fuente de datos de mortalidad. Sin embargo, esos registros son usados por epidemiólogos trabajando en salud ocupacional y ambiental, estudiando los efectos de exposición a sustancias tóxicas, y otras causas relacionadas al trabajo de enfermedad en el sitio de trabajo.

Estadísticas de Mortalidad - Autopsias Datos de autopsias y registros de hospitales pueden ser más seguros acerca de detalles, pero no representan la población general Útiles para investigar enfermedades con alta fatalidad de casos Problemas con sesgo de selección – imposible correlacionar una serie de autopsias con una población en riesgo bien definida, o estimar la frecuencia de la enfermedad No todas las muertes ocurren en hospitales, y las autopsias no son realizadas en todas las muertes. Si autopsias fueran realizadas en todas las muertes más que solicitarles o para investigar muertes sospechosas, debemos tener un mejor entendimiento de las enfermedad y tener otra forma de verificar la seguridad del diagnóstico hecho.

Medidas de Mortalidad Elementos de tasa de mortalidad: Población específicamente definida - (denominador) Un periodo de tiempo Número de muertes ocurriendo en esa población durante ese periodo de tiempo (numerador) Mientras datos de mortalidad sirven como aproximados de información sobre morbilidad, datos de morbilidad son más de ayuda para clarificar las razones para tendencias particulares en mortalidad. También, cambios en las tasas de muertes podrían ser debidos a cambios en las tasas de morbilidad o de fatalidad de casos. Tendencias en mortalidad pueden ser artefactos: 1. Que reflejen cambios en las prácticas de codificación (revisiones de ICD, entrenamiento de médicos); 2. Capacidades diagnósticas (pruebas nuevas, procedimientos para asignar el diagnóstico); 3. Denominador poblacional (cambiando la cobertura geográfica o inseguridades del censo).

Tasa Anual de Muerte Total # de muertes durante un periodo específico de 12 meses x1000 # de personas en la población a la mitad del periodo El numerador de la tasa es el número de muertes que ocurrieron en la población específica y el denominador es obtenido de un censo o de un estimado de esa población; el numerador y el denominador están relacionados entre sí, ya que el numerador representa aquellos individuos que murieron y el denominador son aquellos quienes estuvieron en riesgo de morir.

Tasa de Mortalidad “Cruda” o Sin Ajustar En término de un año y una población de 1,000. La unidad de tiempo deberá ser especificada. Puede ser hecha para características explícitas, como edad, género, estado civil, raza y causas específicas.

Tasa de Fatalidad de Casos ( Razón) Proporción de personas quienes murieron de una población en particular (casos) Frecuentemente y erróneamente llamada “tasa de mortalidad” Representa el riesgo de morir durante un periodo de tiempo definido para aquellos quienes tienen una enfermedad en particular Puede ser calculada en forma específica para características de interés.

Mortalidad Proporcional Describe la proporción de muertes atribuibles a causas inherentes en una población específica en un periodo de tiempo. Esas proporciones no son tasas de mortalidad, ya que el denominador es todas las muertes. NO la población donde ocurrieron las muertes Razón de Mortalidad Proporcional (PMR) – Cuando comparamos la mortalidad proporcional en un grupo de edad o grupo ocupacional a toda la población, para muertes de todas las causas o para una causa específica. No mide directamente el riesgo de moriri o probabilidad de que una persona en una población morirá, como lo hace la tasa de mortalidad causa específica. Diferencias en PMR no reflejan el riesgo de morir de una enfermedad, pero las diferencias en mortalidad con otras causas de muerte. PMR muestra dentro de un grupo poblacional la importancia relativa causa específica de muerte en el cuadro total de mortalidad.

Razón Muerte a Caso # en el numerador no es necesariamente incluido en el denominador, debido a que algunas de las muertes pueden haber ocurrido en personas quienes desarrollaron la enfermedad antes de un periodo específico. ES una RAZÓN – no una proporción. Una razón de muertes causa específicas a casos durante un periodo específico de tiempo.

Mortalidad Infantil Las tasas de mortalidad infantil son las tasas más comúnmente usadas para medir el riesgo de morir en el primer año de la vida. Usadas más frecuentemente para comparar servicios de salud entre naciones. Indicador del nivel de salud en una comunidad Tasas elevadas de mortalidad infantil son un reflejo de las condiciones económicas pobres, necesidades de atención en salud no satisfechas, y otros factores ambientales desfavorables. Se calculan dividiendo el número de muertes infantiles en un año calendario entre el número de nacidos vivos registrados en el mismo periodo de tiempo. Las tasas son usualmente por 1000 o por 100,000 nacidos vivos. # muertes en un año de niños menores de 1 años # nacidos vivos en el mismo año. Tasas de mortalidad neonatal – índice del riesgo de morir durante los primeros 28 días de vida. # de muertes en un año de niños menores de 28 días de edad # nacidos vivos en el mismo año Tasa de mortalidad post-neonatal – índice del riesgo de morir de niños entre los 28 días y 11 meses. # de muertes en un año de niños entre 28 días y 11 meses

Tasas de Mortalidad Materna No hay sistema para reunir información de todos los embarazos – la medida cercana más útil es la de nacidos vivos. El denominador no incluye todos los embarazos, pero si el número de nacidos vivos. # de muertes en un año de casos puerperales # de nacidos vivos en el mismo año Usualmente por 100,000 nacidos vivos (ya que es menos común que la mortalidad infantil) Casos puerperales (complicaciones del embarazo del parto y del puerperio)

Otras Medidas Demográficas: Análisis de Sobrevida Análisis de Tablas de Vida AKA Estudios de supervivencia en poblaciones para uso de compañías aseguradoras para predecir la sobrevida y situar el cargo de primas. Usado para hacer predicciones demográficas y analizar datos en estudios clínicos. Datos describiendo el tiempo de entrada en el estudio hasta la eliminación por muerte son reunidos para cada paciente o sujeto. Permite comparar grupos y calcular el Riesgo relativo, aún cuando las poblaciones son observadas por diferentes longitudes de tiempo. Pueden ser usadas en cualquier estudio que mide tiempo de un evento en particular.

Otras Medidas Demográficas: Años de Vida Potencial Perdida (YPPL) Mide el impacto de la mortalidad prematura en una población. La suma de las diferencias en determinado punto y la edad de las muertes para aquellos que murieron antes de ese punto. Los puntos más comúnes son 65 años de edad y promedio de esperanza de vida. Da mayor importancia a las muertes tempranas. Tasa de Años de Vida Potencial Perdida – representa años de vida potencial perdida por 1000 habitantes menores de 65 ( o menores del promedio de la esperanza de vida). Deberá usarse para comparar mortalidad prematura en diferentes poblaciones ya que YPLL no toma en cuenta las diferencias en los tamaños de las poblaciones.

Estudios de Mortalidad Distribución de la mortalidad en poblaciones Tiempo: tendencia en las tasas de mortalidad – tendencias en el tiempo Sitio: estudios de migración – ayudan a establecer la contribución ambiental a la enfermedad Persona: Edad, género, raza, etnicidad, clase social, cohorte de nacimiento El determinante de edad: Edad es el principal determinante de mortalidad, La composición de edad de una población influenciará la tasa de mortalidad total, Necesita hacer “ajustes por edad” o”estandarizar por edad” antes de comparar poblaciones, Hay métodos directo e indirecto.

Estadísticas de morbilidad Programas de control de enfermedades Programas de asistencia financiados por impuestos Registros escolares y de empleo Datos de aseguradoras Programas especiales de investigación Encuestas de morbilidad sobre muestras de la población para enfermedades en general o enfermedades específicas

Estadisticas de Morbilidad: Sistemas de Vigilancia Enfocados en la identificación de individuos infectados, con la meta de aislar para minimizar la transmisión de enfermedad. Colección de datos actualizada por un centro de datos, análisis, diseminación e implementación de una respuesta basada en el análisis. Vigilancia centinela Vigilancia centinela – relativamente barata. Este tipo de vigilancia es usada con frecuencia en programas de vigilancia de salud ocupacional. La identificación de un caso puede sugerir la existencia de otros casos. Falta de especificidad acerca de la causa de enfermedad y los factores de riesgo a los cuales la población está expuesta. Puede ser usada para evaluar la calidad de la atención médica. No puede ser usada para identificar causas de la enfermedad.

Estadísticas de Morbilidad: Estudios transversales Encuestas de prevalencia AKA Fuentes EUA: Encuesta Nacional de Salud EUA Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria Estas encuestas nacionales son útiles ya que ofrecen una panorámica de la extwnsión de la enfermedad o fenómeno de salud en un punto del tiempo.

Medidas de Morbilidad Tasa de Incidencia – estimación directa de la probabilidad o riesgo de desarrollar enfermedad durante un periodo de tiempo específico Tasa de Prevalencia – número de casos que están presentes en, o durante, un periodo de tiempo Discapacidad (WHO) Tasas de Punto de Prevalencia – se obtienen conduciendo un estudio de prevalencia o transversal. Tasas de Periodo de Prevalencia – número o tasa de casos encontrados durante un periodo de tiempo específico, uno o más años. No se usa con frecuencia. Discapacidad: (como definida por la Organización Mundial de la Salud) Daño – cualquier pérdida o anormalidad de la estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica; Discapacidad – una restricción o ausencia (resultante de un daño) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del rango considerado normal para los humanos; Desventaja – una desventaja para un individuo, resultante de un daño o una discapacidad, que limita el cumplimiento de un rol que es normal (dependiendo de los factores de edad, sexo, cultural y social) para ese individuo.

Estudios de Morbilidad Tiempo – Periodo de incubación; Agrupamiento por tiempo y espacio Sitio - Persona – edad, género, etnicidad, status social pueden influenciar la morbilidad. Problemas con el agrupamiento por tiempo-espacio – trata sólo con grupos de casos y no toma en cuenta las diferentes concentraciones de población en las comunidades donde los casos aparecen. Edad – enfermedades infecciosas en la infancia (parotiditis); trisomía 21 en niños con madres de edad avanzada; Género - Kuru - virus lento de canibalismo. Mujeres en Guinea del Oeste están más en riesgo debido a que preparan los cuerpos para el funeral y con frecuencia comen los cerebros sin cocinar. Raza y etnicidad - Tay-Sachs, anemia de células falciformes, gene BRCA con mujeres Ashkenazi. Infestación por el platelminto D. latum de esposas de judíos en los 40’s – por probar pescado de relleno sin cocinar

Referencias Para recursos en Internet sobre los temas cubiertos en esta conferencia, revise mi sitio Web: http://www.geocities.com/bettycjung/index.htm Puede usar este link: http://publichealthusa. freeservers.com Principales páginas que te puedan interesar son: <A HREF=“http://www.geocities.com/bettycjung/Episites.htm”> Epidemiology Index</A> <A HREF=“http://www.geocities/bettycjung/Academic.htm”> Academic Index</A> <A HREF=“http://www.geocities.com/bettycjung/Annbib.htm”>Annotated Bibliography Index</A> <A HREF=“http://www.geocities.com/bettycjung/Practice.htm”>Public Health Practice</A> <A HREF=“http://www.geocities.com/bettycjung/Phsitea.htm”> Public Health Sites A - Z</A> <A HREF=“http://www,geocities//bettycjung/Sesites.htm”> Search Engines Index</A>