Dr Magnolia Cardona Epidemióloga Coordinadora

Presentación del tema: "Dr Magnolia Cardona Epidemióloga Coordinadora"— Transcripción de la presentación:

1 Esquemas de muestreo y tipos de estudios Estudio sobre eventos de la vida
Dr Magnolia Cardona Epidemióloga Coordinadora Departamento de Salud Queensland Australia Soy médico graduada con calificaciones de post-grado en Salud Pública, Epidemiología aplicada y Economía en Salud; tengo experiencia clínica en África y América Latina, y experiencia en salud pública y epidemiología en Australia, Europa y África. Comentarios sobre los contenidos de esta conferencia serán apreciados: Traducción al español, Dr en C Nicolás Padilla Raygoza, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México o

2 Objetivos Identificar los tipos de estudios para eventos de la vida
Proponer fuentes de datos para estadios de la vida Seleccionar las mejores formas para investigar Señalar ventajas de fuentes de datos/tipos de estudios Subrayar limitantes Al terminar esta conferencia, los lectores estarán en posición de identificar tipos de estudios apropiados para examinar varios eventos de la vida, sobre las bases del propósito del estudio, disponibilidad de datos y otras limitantes no técnicas.

3 Eventos vitales Embarazo y nacimiento Infancia Adolescencia y juventud
Adultez Edad madura Muerte Examinando los eventos vitales, para propósitos de esta conferencia, referiré a algunos estadios principales en orden cronológico como se ven en la diapositiva. También brevemente revisaré la disponibilidad de datos para estadio vital. Esto está basado en recursos existentes en Australia, pero los pueden extrapolar a su país/ hospital si aplica.

4 Fuentes de datos (embarazo/nacimiento)
Registro de nacimientos Colección de datos perinatales Colección de datos de pacientes hospitalizados Datos del Censo Para estudiar los embarazos/nacimientos, podes acceder a las siguientes fuentes de datos: 1) Registro de nacimientos: como un grupo de datos establecido por ley (notificación obligatoria) es actualizado regularmente y contiene información demográfica que puede no estar disponible de otras fuentes, como etnicidad, edad de padres, etc. Acceso a través de la oficina de nacimientos y muertes, pero también a través de organizaciones que han hecho arreglos de confidencialidad. 2) Datos perinatales: reunidos en hospitales u otros centros de nacimientos por enfermeras y parteras. Los puntos incluyen detalles acerca del embarazo y parto, incluyendo defectos al nacimiento, así como algo de la historia médica de la madre durante el embarazo. Acceso a las instituciones de salud quienes han aceptado manejar registros individuales. 3) Datos de pacientes hospitalizados: cubre demografía, causa de hospitalización, otros diagnósticos y procedimientos realizados, tiempo de hospitalización, status al alta, status de seguro, etc. Sólo Departamentos de Salud (Secretaría de Salud) e instituciones autorizadas del gobierno (centros nacionales de investigación ) tienen acceso a los datos. 4) Datos del Censo: disponible para instituciones que los compran: contiene información socio-demográfica de todos los residentes al tiempo del Censo. Se actualiza cada cinco años. Estimaciones de población inter-censo se proyectan para el resto de años.

5 Fuentes de datos (Adolescencia y juventud)
Registros de empleo Departamento de Servicios Familiares Departamento Juvenil de Justicia Programa de Jóvenes en Riesgo Encuestas escolares Hay varias formas de identificar datos para este grupo de la población en particular, dependiendo en que sub-grupo particular se esté enfocando el estudio: Registros de empleo: sólo cubre personas jóvenes que han tenido problemas de empleo que han notificado su status a la oficina de desempleo. Alcanza un grupo en desventaja pero no identifica una buena proporción de ellos. Acceso restringido pero negociable para propósitos de investigación. 2) Bases de datos de servicios familiares: incluye niños y jóvenes cuyos padres han usado el departamento de servicios familiares, por ejemplo, aquellos padres en investigación legal, estando en proceso de divorcio, necesitando atención de descanso, etc. Acceso restringido al personal de Servicios Familiares y representantes legales de un caso, sobre las bases de un caso. Investigación puede ser conducida en colaboración con ellos, pero sólo datos agregados pueden ser facilitados. 3) Departamento de justicia juvenil: el sistema de prisión para delincuentes juveniles tiene una base de datos con información relevante socio-demográfica e historia criminal. El acceso es para autoridades relevantes pero datos procesados/agrupados pueden obtenerse para propósitos de desarrollo de políticas. 4) Programa YPAR: obtiene información socio-demográfica se un sub-grupo específico atendiendo a asesoría u otras actividades enfocadas a reducir/prevenir intentos de auto-daño. El acceso está restringido al personal YPAR pero resúmenes pueden obtenerse de reportes anuales. 5) Datos de encuestas escolares: pueden cubrir un amplio rango de alumnos de edad escolar de varios antecedentes, pero generalmente están basados sobre auto reporte de datos demográficos y otros aspectos. Dudosa calidad, acceso negociable, dependiendo del acuerdo entre los investigadores y los directores de escuelas.

6 Fuentes de datos (mujeres adultas)
Registros electorales Registros de Papanicolau/monitoreos de mama Estadísticas de pacientes hospitalizados Registros de enfermedades específicas Clínicas de salud femenina Estudio longitudinal de mujeres Encuestas de sitios de trabajo 1) La fuente más ampliamente disponible para investigación en poblaciones es el registro electoral: contiene datos recientes de edad y sitio de residencia de todos los ciudadanos registrados para votar. Pero sólo incluye ciudadanos enrolados certificados, lo cual significa que no se toma en cuenta a los migrantes ilegales, migrantes legales que no son ciudadanos y ciudadanos que no están enrolados. 2) Registros de monitoreo de cáncer: datos demográficos detallados, factores de riesgo y detalles clínicos de mujeres que han usado el servicio de monitoreo del sector público. El acceso está restringido a autoridades de salud y algunos investigadores autorizados. No cubre a mujeres en alto riesgo quienes no usan los servicios públicos y mujeres que asisten a monitoreo en el sector privado ( registros separados). 3) Pacientes hospitalizados: como el anterior, pero obviamente no cubre a mujeres sanas o enfermas ambulatorias. 4)Algunos hospitales mantienen su registro de cáncer o traumatismos, y algunos centros de salud mantienen registros de diabetes. El acceso está restringido al personal del hospital. 5) Planificación familiar y clínicas de terminación mantienen datos clínicos y sociodemográficos, en papel y en computadora sólo relacionados a los procedimientos realizados en esos lugares. Usualmente el acceso está permitido sólo al personal de esos lugares. 6) Estudios longitudinales: involucran la colección de datos sociodemográficos, factores de riesgo y varios temas de salud. Acceso a los datos crudos está limitado a los investigadores, pero datos agrupados está disponibles para efectos de planificación. 7) Sitios de trabajo y otras encuestas: de nuevo, información detallada sobre subgrupos de población. No incluye a los auto empleados, sin empleo, y mujeres con empleo no remunerado.

7 Fuentes de datos (hombres adultos)
Registro electoral Registros de desempleo/seguridad social Listas ocupacionales/encuestas en sitios de trabajo Encuestas poblacionales (controles) Colección de datos de pacientes hospitalizados Anuncios solicitando voluntarios 1) Como antes, el registro electoral es algo útil para muestras aleatorias, pero excluye a no-ciudadanos, personas que no han actualizado sus direcciones cuando se cambiaron de casa, y aquellos no interesados en votar. 2) Registros de desempleo son útiles en identificar la necesidad de empleo, ya que los beneficios del gobierno no serán entregados a menos que la persona esté oficialmente registrada. 3) Listas de sitios de trabajo: algunos grupos ocupacionales, por ejemplo, plomeros, ingenieros, etc., tienen información acerca de edad, género, sitio de residencia. Usualmente el acceso está restringido pero resúmenes pueden obtenerse para propósitos de investigación. Encuestas en sitios de trabajo usualmente están disponibles para las autoridades en salud o investigadores asociados. 4) Encuestas basadas en poblaciones: usualmente reunidas por llamada telefónica o entrevistas cara a cara, y cubren personas de 18 o más años quienes están en casa al momento de la encuesta; esto también aplica para las mujeres. 5) Datos de hospitalizados: como antes. El principal problema con esta colección es que el número de separaciones se refiere a episodios de atención, y no necesariamente al número de pacientes; I.e. algunos pacientes pueden ser re-admitidos y contados más de dos veces. 6) Miembros voluntarios del público: son métodos usados para investigación de mercados, pero tiene el sesgo obvio de auto-selección (sujetos saludables, o grupos particulares en riesgo, dependiendo del tema de la encuesta). Sólo útiles para generación de hipótesis, ya que los datos no son generalizables. Esto también aplica a las mujeres.

8 Fuentes de datos de defunciones
l Registros/certificados de muerte Oficina del forense/servicios mortuorios Registros de cáncer Autoridad de tránsito y vialidad 1) La fuente de datos de mortalidad más disponible, pero no la más confiable son los certificados de defunción, mantenidos en formas computarizadas y en las oficinas de registro civil. Tres principales problemas surgen cuando se acceda a esos datos: 1) no todos los factores contribuyentes a la muerte son registrados. 2) Múltiple causa de muerte ha estado disponible en los certificados desde 1997, así que comparaciones requieren interpretaciones complejas. 3) Diferentes países registras en forma diferente por lo que comparaciones internacionales deberán tomarse con cautela. 2) La morgue o reportes del forense darán descripción detallada de aquellos muertes que requirieron autopsia (e.g. violentas o sospechosas donde ningún médico firmo el certificado) Esto excluye la mayoría de las muertes pero es una fuente segura de casos particulares. 3) Registros de cáncer ligan los registros de patología con los registros de muerte, así que tendrán información adicional sobre el tipo, estadio, y tamaño de los tumores antes de la muerte. 4) Si estás investigando muertes relacionadas a vehículos de motor, la autoridad de tráfico y vialidad tendrá cuentas detalladas de las circunstancias del accidente, drogas, alcohol, clima y otros factores contribuyentes.

9 Selección de tipos de estudios
De acuerdo a la pregunta de investigación Si hay un esquema de muestreo Tema y esperada tasa de respuesta Tiempo disponible para el estudio Compromisos financieros ¿Cómo seleccionas tu tipo de estudio? Obviamente depende de la pregunta que queremos responder, si somos afortunados para encontrar una fuente que cubra toda la población objetivo y se tiene acceso a los datos. Alternativamente, que el grupo obtenido está después sin vivienda y que no están listados en ninguna parte y no son contactables por teléfono o pueden usar diferentes nombres o estar en varios registros. Para algunos temas (por ejemplo, intento de suicidio o conducta sexual) puedes tener restricciones en el tipo de población a la cual acceder, aún si el evento sucede en todos los géneros, clases socioeconómicas y grupos de edad. Por ejemplo, personas ancianas serán menos probables que participen en encuestas enfocadas en temas sensibles. Por otro lado, las personas jóvenes pueden no interesarse en responder preguntas acerca de las creencias acerca de salud y diabetes, lo cual no llamativo y requiere mayor conocimiento. Finalmente (y algunas veces este es un factor determinante) puedes haber diseñado una gran encuesta y tener acceso al esquema de muestreo pero tus recursos o tiempo límite para tener el reporte no te permite usar buenas técnicas o buenas fuentes de datos. En tal caso, yo debería recomendarte emprender un estudio piloto o no conducir el estudio.

10 Escenarios [1] Prevalencia de caídas en el anciano
Base de datos de vigilancia de traumatismos/ Departamento de emergencias. Vigilancia centinela de médicos. Encuesta poblacional usando RDD Lista electoral Registro de asuntos de veteranos/ lista de pensionados ENCUESTA TRANSVERSAL y ANÁLISIS DE DATOS DE COLECCIÓN EXISTENTE Escenario 1: se te solicitó encontrar la prevalencia de caídas accidentales en hombres y mujeres de 65 o más años en un área geográfica en particular.¿Cuál sería la fuente de datos y el mejor tipo de estudio? La fuente más obvia para explorar deberá ser la base de datos de accidentes y emergencias y basada de datos de vigilancia de traumatismos de hospitales y Centros de salud. Estos obviamente contienen información sobre casos severos que requieren atención hospitalaria en el área de interés, pero el periodo de tiempo para analizar deberá incluir varios años. Algunas prácticas médicas centinelas, podrían mantener datos limitados de pacientes quienes han experimentado una caída pero no requieren mayor atención. Pueden ser la mayoría. Una encuesta poblacional usando marcado telefónico aleatorio o la lista electoral o una combinación de ambos, puede detectar adicionales casos de caídas en el anciano, que no consultaron a ningún servicio de salud. No es de utilidad si estás explorando recientes episodios, ya que sesgo de recuerdo puede ser de interés. Lista de pensionados puede ofrecer un registro ordenado de todos los pensionados recibiendo esos beneficios (y potencialmente aquellos en mayor riesgo de caerse) pero excluye a todos los ancianos no registrados. DADAS LAS LIMITANTES DE FUENTESA DE DATOS, CUALQUIERA QUE ELIJAS, ESTARÁ LIMITADA LA REPRESENTATIVIDAD DE LA MUESTRA. ASI QUE UNA COMBINACION DE ENCUESTA POBLACIONAL Y REGISTROS DE TRAUMATISMOS EXISTENTES PODRIA SER LA MEJOR OPCIÓN.

11 REPETIR ENCUESTA TRANSVERSAL
Escenarios [2] Aplicaciones de las regulaciones de seguridad en la vivienda Cuerpo de vigilancia del gobierno Registro de negocios/comercios Directorio telefónico (Páginas amarillas) Encuesta por teléfonos móviles REPETIR ENCUESTA TRANSVERSAL Escenario 2: Tu tarea es medir la aplicación en casa de las regulaciones de seguridad introducidas por la legislación para la industria de la construcción (por ejemplo, alarmas de humo y regulaciones de agua caliente). Obviamente llamando a la población al azar debería ser muy costoso ya que la regulación sólo aplica a las casas nuevas (en los últimos 12 meses). El primer paso es encontrar si hay un cuerpo de gobierno o privado que mantenga información del grupo objetivo (propietarios de casas nuevas o compañías constructoras). Usualmente grupos ocupacionales tienen una unión o registro de profesionales incluyendo una mayoría de aquellos que mantienen permisos para trabajar en el área. Si esto no existe, el directorio telefónico podría ayudar a identificar una proporción de aquellos, pero obviamente excluye negocios demasiado pequeños para proporcionar advertencias, o negocios basados sólo en teléfonos celulares, y definitivamente aquellos comerciando ilegalmente en la industria de la construcción. Una encuesta de números comerciales registrados y números de celulares cubren una gran proporción del grupo objetivo. EL PUNTO IMPORTANTE ES QUE CONDUZCA ESTA ENCUESTA ANTES DE LA INTRODUCCIÓN DE LA LEGISLACION Y RPETIRLA ALGUNOS MESES O AÑOS DESPUES DE SU IMPLEMENTACION.

12 Escenarios [3] Resultado de tratamiento a largo plazo
Registro/clínica de enfermedad específica Seguimiento/re-admisión post-hospital Asociación de apoyo agencia/profesional Sistema de vigilancia centinela Ligas entre grupos de datos ESTUDIO LONGITUDINAL CON GRUPO CONTROL Escenario 3: Como un investigador en hospital, quieres encontrar el resultado a largo plazo de un tratamiento en particular. ¿Dónde encuentras a los pacientes y cómo documentas los resultados? Lo obvio sería identificar los pacientes diagnosticados de un registro de enfermedad (si existe) y subsecuentemente contactar a pacientes con el consentimiento del médico. Alternativamente, ir a una clínica especializada y entrevistar a pacientes después de obtener la aprobación del Comité de Ética. También podrías encontrar pacientes que han sido dados de alta y posteriormente contactarlos para seguimiento en tu tema y/o examinar sus registros sobre re-admisión. Sin embargo, es con frecuencia no posible a menos que tengas la cooperación del personal del hospital y consentimiento del paciente. Algunas ciudades han establecido un grupo de apoyo (por ejemplo, la sociedad de esclerosis múltiple) de un cuerpo profesional (Profesionales de Salud en Diabetes) directamente tratando y teniendo acceso a registros clínicos. Estas dos fuentes podrían y también, ser investigadas. Bases de datos menos completas pero que contienen información no disponible en hospitales, son sistemas centinelas basados en médicos. De nuevo, cubrirá un rango de casos menos severos quienes pueden tener resultados muy diferentes a largo plazo. Si todos los contactos humanos fallan y obtienes aprobación de Ética, puedes considerar ligar datos de hospitales o médicos con admisiones hospitalarias o mortalidad, cáncer u otros registros de enfermedades (postulados por ser resultados a largo plazo del tratamiento en estudio). EN UN MUNDO PERFECTO SIN RESTRICCIONES MONETARIOAS Y PACIENTES NO EXPUESTOS, UN ESTUDIO LONGITUDINAL CON GRUPO CONTROL DEBERIA SER LA MEJOR OPCIÓN.

13 Actitudes/aptitudes de padres ENCUESTA POBLACIONAL GENERAL
Escenarios [4] Actitudes/aptitudes de padres Clínicas/maternidades de salud de bebés Colección/registros de hospital/perinatal Escuelas/estancias infantiles Departamento de servicios familiares/ servicios de asesoría ENCUESTA POBLACIONAL GENERAL Escenario 4: El Ministerio de Salud quiere que encuentres el nivel de actitudes y buenas aptitudes de padres entre padres en la comunidad. ¿Cómo estimarás esto? Después de definir los dominios a ser explorados, desarrollar y pilotear el cuestionario, decida en qué tipo de padres se estará enfocando y luego seleccione su esquema de muestreo: 1) Padres de bebés: conduzca entrevistas (aleatorias o consecutivas) entre padres usando estancias infantiles, maternidades o lugares de atención perinatal y de seguimiento. 2) Padres de niños enfermos: los datos pueden reunirse de servicios hospitalarios pediátricos o el registro hospitalario de seguimiento. 3) Padres de niños pre-escolares o escolares: acercarse a directores de escuelas, centros de atención infantil, y estancias infantiles post-escolares para acceder a los padres. Puedes enviar el cuestionario a casa con el niño y que los regresen al día siguiente. Padres de niños con discapacidades físicas o mentales: si manejas tener aprobación de ética para acceder a los casos, construir alianzas con gobiernos relevantes o servicios clínicos, el cuestionario deberá ser administrado por los que ofertan el servicio. TODAS LAS OPCIONES DE ARRIBA PRODUCIRAN MUESTRAS NO REPRESENTATIVAS, ASI QUE TU MEJOR APUESTA ES UNA ENCUESTA POBLACIONAL PARA IDENTIFICAR VIVIENDAS CON PADRES DE NIÑOS EN TU GRUPO DE EDAD OBJETIVO.

14 Escenarios [5] Tiendas de perforaciones Intersección en la calle
Perfil de perforaciones corporales en tu estado Tiendas de perforaciones Intersección en la calle Lugares de D&A /intercambio de agujas Escuelas Basado en población COMBINE ENCUESTA ENFOCADA EN LLAMADA TELEFONICA/CARA A CARA Escenario 5: Hay que hablar mucho acerca de la popularidad de las perforaciones corporales pero poca confirmación de quien está perforado, por qué, dónde, etc. ¿Cuál sería la mejor forma de determinar si tu eres el primero en intentarlo en tu país? Además de conducir una revisión de la literatura y asegurar un presupuesto importante para el estudio, debes considerar algunas opciones: 1) Entreviste a personas de todas las edades accediendo a personas entrevisatadas de todas las edades registradas entrando a tiendas de perforación: esto dará experiencia de primera mano pero excluirá a aquellos que se perforan a sí mismos o que son perforados en lugares sin licencia. También excluirá a aquellos que ya han sido perforados y no necesitan más ir a la tienda. 2) Colóquese en una calle transitada o en un centro comercial atestado y aproxímese a cada personas que vean con perforaciones, Se pueden capturar a aquellos perforados antes de hoy pero no incluiremos a aquellos con perforaciones en sitios ocultos (no detectable bajo sus ropas). 3) Si tu hipótesis es que las perforaciones son más populares entre alcohólicos/adictos, conduzca entrevistas en clínicas de alcoholismo y drogas o tiendas de intercambio de agujas. 4) Como la popularidad puede haberse incrementado en grupos de personas jóvenes, podrías intentar llegar a menores en escuelas de varios grupos socioeconómicos y administrar un cuestionario auto-administrado o cara a cara. 5) Si tu objetivo es evaluar prevalencia, debería realizar una encuesta poblacional (entrevistas personales o telefónicas). Asegúrese de definir el esquema de tiempo, por ejemplo, quien ha sido perforado el año pasado o en los últimos 5 años. SI PUEDES HACERLO, UNA COMBINACIOND E METODOS DARÁ UN MEJOR CUADRO

15 Fuente de brote de contaminación ESTUDIO DE CASO-CONTROL
Escenario [6] Fuente de brote de contaminación Lista de pacientes afectados Listas de invitados/pasajeros Cuestionario de menú/dieta/actividad Base de datos de controles Basado en población del área afectada ESTUDIO DE CASO-CONTROL Escenario 6: Eres contratado para investigar la fuente de un brote de envenenamiento alimentario después de una fiesta en un congreso o después de un crucero. ¿Dónde inicias? Obtenga la lista de pacientes del servicio de salud y la lista de invitados/pasajeros incluyendo aquellos quie no estén enfermos, para que tengas una muestra completa a entrevistar si es necesario. Obtenga el menú de la fiesta/crucero y úselo para diseñar un cuestionario, incluyendo todos los alimentos posibles del día en la fiesta/crucero. Entreviste a todos los pacientes usando el cuestionario estándar y administre el cuestionario a una muestra de controles.Estos podrían ser otros asistentes a la fiesta/crucero que no estén enfermos, o familiares de las personas enfermas que no estuvieron en la fiesta/crucero (para excluir otras fuentes potenciales de contaminación). Si no tiene acceso a una adecuada muestra de controles, y el producto contaminante está disponible para la comunidad en general, conduzca una encuesta basada en población en el área geográfica afectada para suplementar y comparar con tus casos.

16 Escenario [7] Conocimiento en adolescentes Listas escolares
Registros de no empleados Registros de pacientes/de hospitales/ de consultorios Encuesta basada en población ESTUDIO EXPERIMENTAL CON GRUPO CONTROL (agrupados) Escenario 7: Tu tarea es evaluar el nivel de conocimiento sobre un tema (por ejemplo, sexo seguro) entre personas de 13 a 17 años de edad. Esto podría medirse antes y después de algunas intervención educativa. No hay identificadores únicos para estas personas y no hay registros adecuados para que obtengas una muestra representativa.¿Qué haces? 1) Listas escolares claramente identificarán claramente género, edad, nivel socioeconómico, (ingreso de padres, área de residencia, raza, etc). De individuos pero obviamente excluirán a los de edad entre 13 y 17 años quienes hayan dejado la escuela o no se hayan inscrito. 2) Registros de no empleados ofrecerán un perfil similar de los desertores de escuelas pero también no registrarán a adolescentes que decidieron no registrarse como desempleados. 3) Registros de hospitales y otros registros de pacientes pueden identificar otra proporción de adolescentes que no estudian o trabajan o no viven en viviendas. 4) Como todo lo señalado sólo representa un sector de nuestra comunidad de interés, una encuesta basada en población es mejor. Sin embargo, intentando identificar viviendas con adolescentes puede consumir tiempo y el presupuesto, rápidamente. CUALQUIERA QUE SEA ELECCION (DEPENDIENDO DE TEMP Y DEL SUB-GRUPO OBJETIVO) ASEGURESE DE INCLUIR UN GRUPO CONTROL SI ESTAS EVALUANDO EL IMPACTO DE UNA INTERVENCION EDUCATIVA.

17 Limitantes No todas las bases de datos cubren todos los aspectos a ser investigados No todas las poblaciones son identificables o están al alcance Definiciones diferentes de items de datos en cada estado/región Limitantes de tiempo/presupuesto afectan a estudios rigurosos Como podemos ver de los ejemplos presentados, ninguna colección de datos sola cubre toda la población de interés; además no todos los grupos son de fácil acceso (aquellos sólo con teléfonos móviles, los que no tienen vivienda, el anciano sólo, los jóvenes que nunca están en casa para ser entrevistados). Si intentamos comparar datos entre estados u otras áreas geográficas para obtener prevalencia, podemos encontrar otros proyectos con diferentes definiciones de “ancianos”, “adolescentes” y “mujeres en edad reproductiva”. Selecciones una definición estándar aceptada usada en la literatura por otros así que puedan comparar sus parámetros con otros estudios. Esto pueden no siempre ser posible. Finalmente, temas menos técnicos y más prácticos como restricciones de tiempo y presupuesto pueden ser las razones de pro qué no podemos emprender un estudio perfectamente riguroso. A veces, presiones políticas, pueden dar lugar que optemos por una segunda opción. El tema de importancia es que reconozcamos estas limitantes cuando escribamos el reporte.

18 Mejor uso de recursos de acuerdo a la propia capacidad
Resumen Ciclo de vida Fuentes de datos disponibles Elección de tipo de estudios Limitaciones Hemos revisado los varios estadios del ciclo de vida, las fuentes potenciales de datos, las elecciones más apropiadas del tipo de estudio y las limitantes de cada estudio y fuente de datos. Esperaría que puedan alcanzar estos recursos con una forma optimista y hacer lo mejor que puedan. Mejor uso de recursos de acuerdo a la propia capacidad