Programa de monitoreo de cáncer cervical de la OMS: guías de manejo Por Naila Baig Ansari Investigador Dept. de Ciencias de la Salud Comunitaria Universidad Aga Khan Karachi, Pakistán Traducción al Español, Nicolás Padilla MC, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México npadr58@yahoo.com.mx o padilla@celaya.podernet.com.mx

¿Quién soy? Educación: MSc (Epidemiología), Universidad Aga Khan, 2001. Tesis: Care and feeding practices and their association with stunting among young children residing in Karachi-s squatter settlements BBA (Gerencia), The College of William and Mary, Williamsburg, VA, USA, 1989 Intereses de investigación: epidemiología nutricional y de la conducta, temas metodológicos en dieta y métodos de evaluación, seguridad de los alimentos en casa y temas relacionados al género, practicas de alimentación y atención, manejo de datos y diseño de cuestionarios.

Objetivos de aprendizaje Entender la importancia de establecer un programa de monitoreo de cáncer cervical Familiarizarse con los factores de manejo de la OMS para considerar un programa de monitoreo Entender el concepto de “disminución de estadio” en terminos de monitoreo de cáncer cervical. Esta conferencia es un resumen del manuscrito del programa de monitoreo de cáncer cervical de la OMS: Guías de manejo (Miller AB, 1992). Subraya los factores de manejo a considerar cuando queremos colocar un programa de monitoreo con citología. Sui libro hermano “ Monitoreo citológico en el control del cáncer cervical: guías técnicas” cubre los aspectos técnicos del programa, incluyendo la toma de citologías y su examen; procedimientos de reporte; monitoreo y evaluación del sistema, requerimientos y entrenamiento del personal; quipo y abastecimientos requeridos. Estos aspectos técnicos no serán cubiertos en esta conferencia.

Objetivos a alcanzar Conocer los temas gerenciales a considerar cuando situamos un programa de monitoreo cervical. Entender el concepto de disminución de estadio y formas posibles de disminuir el estadio en cáncer cervical.

Introducción Cáncer cervical es el 2º cáncer más común entre mujeres en todo el mundo. Es el cáncer con mayor mortalidad en países en desarrollo debido a la falta de programas de monitoreo efectivos. Más de 471,000 nuevos casos de cáncer cervical son diagnosticados cada año, predominantemente en países desarrollados (1998). Hay una alta tasa de mortalidad por cáncer cervical en países desarrollados debido a la falta de programas de monitoreo efectivos que estén enfocados en detectar lesiones precancerosas y tratándolas antes de que progresen a cáncer invasor.

Introducción Alta proporción de mujeres son diagnosticadas en un estadio avanzado, debido a: Ausencia de conocimiento entre las mujeres de los síntomas relevantes Actitud fatalista hacia el cáncer y la posibilidad de curarse Falta de disponibilidad de atención en salud en áreas rurales Baja prioridad en temas de salud femenina

Factores gerenciales a considerar cuando se planee un programa de monitoreo Formulación del programa de monitoreo La historia natural del cáncer cervical Implicaciones de las políticas de monitoreo Ofrecimiento del servicio Sistemas de información Evaluación del programa Disminución de estadiaje donde monitoreo citológico no sea posible Programas de monitoreo pueden fracasar debido a la concentración sólo en aspectos técnicos del monitoreo. La intención de las guías gerenciales de la OMS es ofrecer un esquema de los factores gerenciales a considerar como opuestos a los factores técnicos.

Historia natural Cáncer cervical se desarrolla lentamente, y el precursor clave es la displasia severa. La historia natural empieza con El inicio de la actividad sexual alrededor de los 13 años, Displasia cervical aparece entre los 18 y 35 años, Carcinoma in situ inicia alrededor de los 35 años hasta los 50 cuando el cáncer invasor aparece como preludio de muerte alrededor de los 55. Cáncer cervical se desarrolla lentamente, y el precurso clave es la displasia severa, Displasia leve casi siempre sufre regresión espontánea; las displasias moderadas también, casi siempre sufren regresión espontánea. Casi el 8% de los cánceres cervicales se ha visto que se desarrollan entre los 18 y 35 años de edad mientras que el 92% de los cánceres cervicales aparecen entre los 35 y 50 años.

Factores de riesgo identificados Papilomavirus humano (HPV DNA está presente en 93% de los cánceres cervicales y sus lesiones precursoras) Estudios epidemiológicos en curso sobre co-factores y factores del huésped que pueden explicar la historia natural de las infecciones por HPV y sus lesiones asociadas. Factores en investigación incluyen: tabaquismo, uso de anticonceptivos hormonales, número de nacidos vivos, poca edad a la primera relación sexual, uso de vitaminas como carotenoides, vitamina C, y ácido fólico; co-infección con con otras enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, herpes simplex, VIH, chlamydia); factores de crecimiento Papilomavirus humano (HPV) probablemente es la causa de casi todos los cánceres cervicales en el mundo. HPV DNA está presente en el 93% de cáncer cervical y sus lesiones precursoras. Un estudio reciente estima la prevalencia de HPV en el mundo en cánceres cervicales del 99.7% (Walboomers et al., 1999). Estudios también sugiere que la persistencia de la infección HPV está relacionado al desarrollo cáncer (Wallin, et al. 1999; Burk, 1999). Además de HPV, otros factores de riesgo parecen incluir ciertos patrones de actividad sexual y tabaquismo (Brinton, 1992; Biswas et al., 1997; Prokopczyk et al., 1997, Roteli-Martins et al., 1998; Wen et al., 1999). En algunos países en desarrollo, hay interés por algunos clínicos que el cáncer cervical desarrolla diferentemente de lo que es tradicionalmente descrito en países occidentales (por ejemplo, interés que el cáncer cervical puede desarrollarse a edades más tempranas y que la displasia progresa más rápidamente a enfermedad invasiva) (Rogo et al., 1990). Un estudio de resultados de frotis de Papanicolau de clínicas gineco/obstétricas en Sud África encontró que una proporción significativa de cánceres cervicales ocurrieron en mujeres menores a 40 años (Lancaster et al., 1999). Si estos resultados pudieran ser los mismos que en los estudios con una muestra verdaderamente basada en poblaciones no está claro. Pocos estudios han demostrado concluyentemente diferencias regionales en el riesgo específico por edad de cáncer cervical; en general, el riesgo de cáncer cervical alcanza su máxima frecuencia alrededor de los 50 años y la displasia severa alcanza su máxima frecuencia alrededor de los 35 años (Ponten et al., 1995).

Implementación y evaluación del monitoreo cervical La decisión de implementar monitoreo para cáncer cervical deberá estar basada en: Evidencia de que cáncer cervical es un problema principal de salud pública Características de los individuos y poblaciones en riesgo Una infraestructura de servicios de salud apropiadas Recursos técnicos para colectar frotis y examen citológico Recursos para diagnóstico y tratamiento Si las tasas nacionales de incidencia y de mortalidad de cáncer no están disponibles en su país, use datos de hospitales y laboratorios de patología para ver la frecuencia relativa de tipos de cáncer. Análisis de datos de incidencia y mortalidad deberán hacerse sobre las bases de la edad y sexo, cuando sea posible. Edad es el factor de riesgo más importante para el grupo prioritario. También hay una relación inversamente proporcional con status socioeconómico y riesgo de cáncer cervical han sido observada en todos los países. Además, junto con la infraestructura de atención en salud, los recursos técnicos para tomar frotis cervicales así como acceso al laboratorio de citología, son esenciales. La introducción de servicios de monitoreo resultarán en identificación de casos avanzados. Sin embargo, con el paso del tiempo, más facilidades sofisticadas no serán requeridos para diagnóstico y tratamiento de cáncer cervical temprano y lesiones pre-cancerosas, salvando vidas y ahorrando dinero a largo plazo.

¿Cuál sector de servicio en salud? Decisión sobre cual sector de servicio utilizar el monitoreo, basado en: Epidemiología Cobertura de mujeres en riesgo Uso de servicios de salud materna e infantil y de planificación familiar. Servicios de salud ocupacional. Unidades móviles de monitoreo Costo de monitoreo en diferentes sectores de salud

Frecuencia de monitoreo Mujeres con frotis cervical negativo tienen tasas más bajas de cáncer invasivo por 5 años. También tasas más bajas que aquellas en la población general por más de 10 años La forma costo-efectividad para reclutar alta proporción de la población y monitorearlas infrecuentemente más que baja proporción y monitoreo frecuente.

% reducción en incidencia acumulada No. de pruebas en la población Reducción estimada en la incidencia acumulada de cáncer cervical invasivo en Chile, como resultado de monitoreo único en varias edades. Edad de monitoreo % reducción en incidencia acumulada No. de pruebas en la población (basado en estimados de población de 1985 en Chile) 30 11 88,000 35 15 81,000 37 17 40 20 70,000 45 26 57,000 50 45,000 60 21 34,000 Un ejemplo de la reducción estimada en incidencia acumulada de cáncer cervical invasivo como resultado de un único monitoreo en varias edades en Chile.

Costo-eficacia de dos estrategias diferentes para monitoreo de cáncer cervical en Chile Programa 1 Programa 2 Edad 30-55 años 30-50 años Frecuencia Anualmente, 3 años Anualmente, 10 años Cumplimiento 30% 90% Reducción en mortalidad 15% 44% Reducción en costo de tratamiento $0.13 millón USD $0.25 millón USD Costo por caso detectado $2,522 USD $556 USD

Monitoreo en Atención primaria en salud Situando un servicio de monitoreo Grupo objetivo Asegurando que el grupo objetivo está siendo monitoreado Registro y reporte Manejo de mujeres con frotis anormales 1. Situando un servicio de monitoreo debería incluir un frotis de registro, entrenamiento del personal, una relación de trabajo con un laboratorio, que incluya la aceptación del laboratorio de la responsabilidad de seguimiento de los pacientes con frotis anormales así como relación con la institución que se encargue del manejo. 2. El enfoque del monitoreo en el lugar de PHC debería ser monitorear a cada mujer en el grupo objetivo una vez en su vida hasta los 40 años. 3. Formas de asegurar que el grupo objetivo es monitoreado debería incluir: invitaciones personales, asistentes casuales a la clínica del grupo objetivo o compañeras de las mujeres del grupo objetivo usando los servicios de salud materno infantil/ planificación familiar. Eventos especiales o encuestas podrían organizarse. 4. Manejo de las mujeres con frotis anormales deberían incluir asesoría, citología repetida, manejo/tratamiento así como seguimiento.

¿Qué es disminución de estadio para cánceres cervicales? Disminución de estadio es la “detección de la enfermedad en un estadio temprano cuando aúnjh es curable, por enfermeras u otros trabajadores de salud no médicos usando un espéculo para inspección visual del cérvix” La OMS recomienda que la factibilidad de la disminución de estadio sea estudiada y contemplada en áreas donde monitoreo citológico no es posible por muchos años y donde la mayoría de los casos de cáncer cervical son diagnosticados en un estadio avanzado (1986) Disminución del estadio es un procedimiento experimental cuyos beneficios no se han establecido. La disminución del estadio fue introducido en Kerala, India donde las mujeres fueron informadas de los síntomas de la enfermedad y que los reportaran a los trabajadores de salud si aparecían. Como resultado, la proporción de casos de cáncer cervical diagnosticados en estadios I y II se incrementaron del 15 al 45% mientras que la proporción de diagnósticos en estadios III y IV cayeron del 85 al 55% (OMS; 1992).

Formas posibles de disminución del estadio para cáncer cervical Educación en salud Restringir el examen sólo a mujeres mayores de 35 años Entrenar a mujeres trabajadoras en salud para examinar el cérvix visualmente e identificar anomalías Establecer una unión entre la identificación de una anomalía y referencia Posible formas para disminuir el estadio incluirían un programa de educación en salud para incrementar la conciencia de cáncer cervical y la importancia de un diagnóstico temprano para curación. Para identificar a las mujeres en el grupo de edad objetivo de 35-50 años en la comunidad, un mecanismo práctico y objetivo deberá ser ideado. Trabajadoras de salud primaria deberán ser entrenadas para examinar el cérvix visualmente e identificar anormalidades. Deberán ser adecuadamente instruidas de hallazgo adecuado de casos y procedimientos de referencia adecuados. Una unión es necesaria entre identificación de una anormalidad y referencia, para que asegurarnos que todas las lesiones sospechosas sean adecuadamente diagnosticadas y tratadas, y que las mujeres reciban adecuado seguimiento. Un sistema de información será necesario establecer para permitir el monitoreo y evaluación del programa, incluyendo medición del fenómeno de disminución de estadio.

Ejemplo de medidas de resultado para monitorear y evaluar la disminución de estadio: Medidas del proceso Más del 80% de las mujeres en el grupo blanco de entre 35-50 años están educadas sobre cáncer cervical. Más del 80% de los trabajadores en salud primaria están educados y entrenados en examen visual del cervix. Medidas de impacto Más del 80% de las mujeres en el grupo blanco de edad entre 35-50 años son examinadas al menos una vez.

Ejemplo de medidas de resultado para monitorear y evaluar la disminución de estadio: A corto plazo: Más de un tercio de los cánceres cervicales se descubren por examen A mediano plazo: Hay más de un tercio de reducción en casos que se presentan con enfermedad avanzada (Estadio II o mayor). A largo plazo: Hay más de un tercio de reducción en la mortalidad por cáncer cervical.

Programa de control del cáncer Un programa de control del cáncer es como una silla, con cuatro patas, un asiento y un respaldo. Las cuatro patas representan: programas de prevención o intervención, monitoreo, tratamiento curativo y paliativo. El asiento se une a las cuatro patas en una silla funcional. Representa la estructura organizacional, manejo y gobierno del programa nacional de control del cáncer que integra sus cuatro programas en una unidad funcional. El respaldo de la silla, ofrece apoyo; representa la infraestructura que se necesita para que los cuatro programas funcionen. Para el éxito de cualquier programa, fuerte apoyo y manejo de las estrategias del programa a todos los niveles del sistema de atención en salud son esenciales. Es crucial obtener este apoyo y se logra demostrando las necesidades y demandas para un programa de control del cáncer cervical. La demostración debería incluir análisis de los costos estimados y el impacto de la aplicación de varias formas del programa. Los profesionales de la atención en salud y los clientes deberían estar involucrados en el diseño del programa para asegurarse que sus perspectivas son consideradas y sus necesidades satisfechas. “Cuellos de botella” potenciales para el funcionamiento del programa (por ejemplo, barreras logísticas) deberían ser identificadas y enfocarse en ellas, desde el principio. Dinalmente, programas efectivos recaen en los profesionales de la atención en salud entrenados para ser sensibles a los intereses y necesidades de los clientes.

Fuentes de interés On-line El Manuel Merck de Diagnóstico y Terapia, Sección 18. Ginecología y Obstetricia Capítulo 241. Neoplasias ginecológicas Monitoreo de cáncer cervical Módulos de entrenamiento MedlinePlus Información en salud sobre cáncer cervical Observaciones sobre salud reproductiva (RHO) – cáncer cervical