Trastornos del sueño. Dr. Pablo Monge Zeledón.

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1 Trastornos del sueño. Dr. Pablo Monge Zeledón

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4 Actividad EEG asociada con los estadios del sueño.
Despierto: bajo voltaje, al azar, actividad rápida con alpha superimpuesta. Etapa 1: 4–7 Hz actividad theta. Etapa 2: 11–15 Hz husos de sueño y complejos K. Etapa 3: % alto voltaje en banda delta (<2 Hz). Etapa 4: >50% actividad alto voltaje en banda delta (<2 Hz). REM: actividad bajo voltaje con theta superimpuesta (similar al estado de despierto). Horne JA. Why we sleep: the functions of sleep in humans and other animals. Oxford, England: Oxford University Press, 1988

5 Hipnograma del sueño que muestra el curso de los estadios del sueño en un periodo de sueño nocturno para un adulto joven (20–30 años). Note el rapido descenso a SWS (Sueño delta) al inicio de la noche y el ciclo cada 90 minutos de sueño REM. Note que la mayoría de SWS, o sueño delta, toma lugar en la primer mitad de la noche y el sueño REM aumenta en la longitud de periodo conforme la noche progresa, ocurriento los periodos mas largos justo antes de despertar. Hauri P.The sleep disorders. Curr Concepts 1982;8

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7 Interacciones reciprocas entre dormir (azul) y despertar (rojo) Resulta en un switch flipflop. TMN, LC, y DR promueven la vigilia por efecto directo excitatorio de la corteza y por inhibición de VLPO. Durante el sueño VLPO inhibe las regiones para despertar mediadas por amina a través de proyecciones GABAergicas y galaninergicas. Esto desinhibe las neuronas VLPO, estabilizando la producción de sueño ORX en el área hipotalámica lateral estabiliza el estado, aumentando la actividad de las neuronas aminoérgicas, y manteniendo una inhibición consistente en las neuronas VLPO.

8 Trastornos del sueño Insomnio (Dificultad para conciliar y mantener el sueño) Hipersomnia (Trastornos con somnolencia diurna excesiva) Narcolepsia Síndrome de apneas de sueño Hipersomnia idiopática Parasomnias (Conductas atípicas durante el sueño) Sonambulismo Terrores nocturnos Pesadillas Trastornos del horario sueño/vigilia.

9 Insomnio primario (DSM-IV 307.42)
Diagnóstico de exclusión. Diagnóstico diferencial. Alteraciones del ritmo circadiano. Apnea del sueño Síndrome de piernas inquietas Síndrome de piernas dolorosas Mioclonus nocturno.

10 Insomnio primario (DSM-IV 307.42)
Diagnóstico diferencial. Desordenes psiquiátricos Depresión mayor Distimias Enfermedad bipolar (Episodio depresivo) Desordenes de ansiedad generalizada. Desordenes de estrés postrauma Esquizofrenia

11 Insomnio primario (DSM-IV 307.42)
Diagnóstico diferencial. Uso de cafeína, estimulantes o algunos descongestionantes. Abstinencia de alcohol u opioides Condiciones dolorosas. Reflujo esofágico Artritis. “Short sleepers”

12 Insomnio primario (DSM-IV 307.42)
Incluye dos condiciones diferentes Insomnio psicofisiologico Muy común 1 a 10% de la población general Hasta un 25% en el adulto mayor Insomnio idiopático Raro

13 Insomnio primario Tratamiento: Buena higiene del sueño
No tomar siestas Ejercicio diario Evitar cafeína (Solo en las mañanas) Dormitorio silencioso y oscuro Cama solo para dormir y actividades sexuales. Leer libros aburridos Terapia conductual cognitiva

14 Insomnio primario

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16 Insomnio primario Tratamiento: Zolpidem (10 mg) Zaleplón (10 mg)
Uso muy común Sin efecto rebote Zaleplón (10 mg) Zoplicona (2,5 mg) Doxepin (25–50 mg) En una minoría efecto rebote Trazodone (25–100 mg) Uso poco frecuente No altera la arquitectura del sueño Antihistamínicos Difenhidramina ( mg). Puede producir sedación al día siguiente.

17 Neurotransmisor Efecto postsináptico Precursor Mecanismo de remoción Acetilcolina Excitatorio Colina Acetil CoA Achasa Glutamato Glutamina Transportador Catecolaminas (NE, E, DA) Tirosina Transportador, MAO, COMT Serotonina (5-HT) Triptófano Transportador, MAO Histamina Histidina ATP ADP Hidrólisis Neuropéptidos Excitatorio e inhibitorio Aminoácidos Proteasas GABA Inhibitorio Glicina Serina

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19 Zolpidem Estructuralmente diferente a las benzodiazepinas.
Imidazopiridina Comparte ciertas propiedades agonistas con ellas. El receptor post-sináptico GABA-A-benzodiazepina consiste de subunidades Subunidad beta (GABA) Subunidad alfa BZ-1 (Omega-1) BZ-2 (Omega-2).

20 Zolpidem Zolpidem es un agonista BZ-1
Las benzodiazepinas son agonistas de ambos subtipos (BZ-1 y BZ-2). Zolpidem está indicado para el tratamiento a corto plazo del insomnio.

21 Zolpidem Farmacocinética: Biodisponibilidad del 70% Tmax: 1-2 horas
92% unión a proteínas Metabolismo hepático. (CYP 3A4) T1/2: 2.5 horas No metabolitos activos.

22 Zolpidem Efectos adversos: En general es bien tolerado
Una minoría de pacientes Sedación matutina Cefalea Mareos Náuseas

23 Zolpidem Efectos adversos:
Puede ocurrir abuso y dependencia, pero es menos frecuente que con benzodiazepinas Síndrome de abstinencia. Zolpidem es excretado en la leche materna, pero en muy pequeñas cantidades. El potencial teratogénico es desconocido.

24 Apnea del sueño Presencia de pausas frecuentes en la respiración (apneas) inducidas por el sueño. El síntoma diurno más habitual es la hipersomnia Pueden asociarse disminución de atención y rendimiento, cefaleas matutinas o impotencia. Ronquidos intermitentes durante el sueño Pausas en la respiración de seg con ruidos inspiratorios intensos al finalizar la apnea Sueño nocturno poco reparador.

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26 Narcolepsia (DSM-IV-TR #347)
Ataques narcolépticos Ataques catapléjicos . Alucinaciones hipnagógicas Imágenes o sensaciones vívidas que aparecen durante la vigilia, sobre todo en momentos de somnolencia Parálisis del sueño . Episodios de conducta automática. Enfermedad poco frecuente ( %) Uno de los mas frecuentes desordenes del sueño Relación igual de hombres a mujeres.

27 Narcolepsia Tratamiento: Evitar conducir u operar maquinaria peligrosa
2 o 3 siestas programadas Drogas estimulantes Modafinil Metilfenidato Pemolina.

28 Narcolepsia Tratamiento: Modafinil Actualmente preferido
Poca probabilidad de causar abuso. No tiende a causar tolerancia 200 mg diarios Nauseas

29 Narcolepsia Tratamiento: Metilfenidato Se da en dosis divididas
Una vez en la mañana y otra temprano en la tarde Dosis diaria de 20 a 60 mg. Puede producir tolerancia

30 Narcolepsia Tratamiento: Pemolina La tercer opción
Potencial hepatotoxicidad Una dosis diaria De 37.5 a 150 mg. Puede producir tolerancia