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Terapéutica de los trastornos de sueño Dra. Silvia Olivera.

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1 Terapéutica de los trastornos de sueño Dra. Silvia Olivera

2 TRATAMIENTO DEL INSOMNIO 1. Estrategias cognitivo- comportamentales. 2. Estrategias farmacológicas. 3. Combinación de ambas.

3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HISTORIA: Sustancias químicas obtenidas de plantas. Actualmente se siguen usando extractos de plantas de valeriana, tilo, passiflora y opioides, homeopatía Sustancias químicas obtenidas de plantas. Actualmente se siguen usando extractos de plantas de valeriana, tilo, passiflora y opioides, homeopatía Todas ellas pierden eficacia en poco tiempo de uso continuo. Todas ellas pierden eficacia en poco tiempo de uso continuo.

4 Historia Alcohol Alcohol 1800 Laudano (opio mas alcohol) 1800 Laudano (opio mas alcohol) Hidrato de cloral Hidrato de cloral Barbituricos Barbituricos Paraldehido Paraldehido Preparaciones de bromuro Preparaciones de bromuro Fármacos son útiles para promover el sueño, pero a costa de escasa seguridad y margen terapéutico se abandonaron al disponer de fármacos más seguros Fármacos son útiles para promover el sueño, pero a costa de escasa seguridad y margen terapéutico se abandonaron al disponer de fármacos más seguros

5 Agonistas de los receptores de las benzodiazepinas (ARB ) 1. BENZODIAZEPINAS 2. NO BENZODIAZEPINAS

6 BENZODIAZEPINAS Introducidas en 1970 como hipnóticos Introducidas en 1970 como hipnóticos Grupo heterogéneo de compuestos que comparten en su estructura química el núcleo benzodiazepínico y el perfil de efectos farmacológicos y efectos adversos. Grupo heterogéneo de compuestos que comparten en su estructura química el núcleo benzodiazepínico y el perfil de efectos farmacológicos y efectos adversos. Se diferencian entre sí por sus propiedades farmacocinéticas las cuales poseen una gran variabilidad interindividual. Se diferencian entre sí por sus propiedades farmacocinéticas las cuales poseen una gran variabilidad interindividual.

7 Cuadro de ARB (benzodiazepinas) NOMBRE Rango Vida media de dosis (mg) de eliminación DE ACCION ULTRACORTA O CORTA Triazolam – 4 Midazolam 0.5-2mg 1.9 +/- 0.6 Oxacepam mg 8+/-2 DE ACCION INTERMEDIA Clonazepam 0.5 – 2 23+/-5 Estazolam mg 8– 24 Lorazepam mg 14 +/- 5 Temazepam – 20 DE ACCION PROLONGADA Flunitrazepam 1-2 mg18 a 26 horas (metabolito activo:36-200h) Diazepam 5-10 mg43+/-13 Bromazepam 3 – 12mg12-20h Quazepam 7.5 – Flurazepam – 120

8 AGONISTAS DE LOS ARB (no benzodiazepínicos) NOMBRE Rango Vida media de dosis (mg) de eliminación Eszopiclone 1 a 3 mg 5 – 7 h Zaleplon 5 a 20 mg 1.5 h Zolpidem 5 a 10 mg 1.5 – 2.4h Zolpidem ER – 2.9

9 Mecanismo de acción Ejercen su efecto por su acción agonista de los receptores benzodiazepinicos que se encuentran en la subunidad alfa del Receptor GABA A. Ejercen su efecto por su acción agonista de los receptores benzodiazepinicos que se encuentran en la subunidad alfa del Receptor GABA A. Es imprescindible la presencia del NT GABA para que ejerzan su acción. Es imprescindible la presencia del NT GABA para que ejerzan su acción. Se diferencian entre sí porque: Se diferencian entre sí porque: los benzodiacepínicos son no selectivos los benzodiacepínicos son no selectivos los no benzodiazepínicos tienen selectividad por el subtipo alfa1 del receptor benzodiazepinico. los no benzodiazepínicos tienen selectividad por el subtipo alfa1 del receptor benzodiazepinico.

10 Eficacia y efectividad de los ARB en su efecto sobre el sueño BDZS BDZS Aumentan el TTS con alteración de la arquitectura del sueño Aumentan el TTS con alteración de la arquitectura del sueño Aumento del TTS a expensas de la etapa 2 y reducción del sueño REM. Aumento del TTS a expensas de la etapa 2 y reducción del sueño REM. Producen insomnio de rebote y sindrome de abstinencia a dosis terapeuticas Producen insomnio de rebote y sindrome de abstinencia a dosis terapeuticas No BDZS No BDZS Respetan la estructura del sueño. Respetan la estructura del sueño. No producen insomnio de rebote ni síndrome de abstinencia a dosis terapéuticas. No producen insomnio de rebote ni síndrome de abstinencia a dosis terapéuticas.

11 Agonistas de los receptores benzodiazepinicos Las diferencias principales están determinadas por las propiedades farmacocinéticas, que influyen en la rapidez de inicio y en la duración de la acción hipnótica Las diferencias principales están determinadas por las propiedades farmacocinéticas, que influyen en la rapidez de inicio y en la duración de la acción hipnótica Todos los ARB se absorben rápidamente, por lo que son efectivos para el insomnio de conciliación. Para el tratamiento de insomnio de mantenimiento se debe elegir ARB de vida media de eliminación más prolongada. Todos los ARB se absorben rápidamente, por lo que son efectivos para el insomnio de conciliación. Para el tratamiento de insomnio de mantenimiento se debe elegir ARB de vida media de eliminación más prolongada.

12 Efectos adversos y seguridad de los ARB Son más frecuentes con los fármacos de vida media prolongada y a mayores dosis. Son más frecuentes con los fármacos de vida media prolongada y a mayores dosis. Tienen un margen terapéutico amplio Tienen un margen terapéutico amplio Los efectos adversos más frecuentes son: Los efectos adversos más frecuentes son: Cefalea Cefalea Mareos Mareos Sedación diurna Sedación diurna Amnesia anterógrada Amnesia anterógrada Insomnio de rebote Insomnio de rebote

13 Otros efectos adversos de los ARB Tolerancia y dependencia (no observada con los no BDZS)Tolerancia y dependencia (no observada con los no BDZS) Insomnio de rebote: Se observa sobre todo tras la suspensión de ARB de acción corta e intermedia. Su severidad guarda mayor relación con la dosis que con el tiempo de administración. Insomnio de rebote: Se observa sobre todo tras la suspensión de ARB de acción corta e intermedia. Su severidad guarda mayor relación con la dosis que con el tiempo de administración.

14 Precauciones y contraindicaciones de los ARB Precauciones Precauciones Estados confusionales y demencias Estados confusionales y demencias En sujetos con insuficiencia renal, hepática o respiratoria En sujetos con insuficiencia renal, hepática o respiratoria Distrofias musculares, miastenia gravis Distrofias musculares, miastenia gravis Contraindicaciones Contraindicaciones Apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño Glaucoma de ángulo estrecho Glaucoma de ángulo estrecho AP de alergia al uso de dichos fármacos AP de alergia al uso de dichos fármacos

15 Agonista del receptor de melatonina RAMELTEON – Aprobado en el año 2005 RAMELTEON – Aprobado en el año 2005 Es agonista selectivo de los receptores MT1 y MT2 Es agonista selectivo de los receptores MT1 y MT2 Se absorbe y elimina rápidamente. Se metaboliza en el hígado Se absorbe y elimina rápidamente. Se metaboliza en el hígado Met. Activo: de vida media de eliminación de 2 a 5 hs Met. Activo: de vida media de eliminación de 2 a 5 hs Aprobado para el insomnio de conciliación Aprobado para el insomnio de conciliación No es una sustancia controlada en USA No es una sustancia controlada en USA Principal efecto adverso: Sedación diurna y mareos. Principal efecto adverso: Sedación diurna y mareos.

16 Otros fármacos que son utilizados frecuentemente como hipnóticos Antidepresivos. Antidepresivos. Trazodona Trazodona mirtazapina mirtazapina amitriptilina amitriptilina No existe consenso en el empleo de antidepresivos en pacientes que tengan sólo insomnio, teniendo en cuenta la relación riesgo/beneficio No existe consenso en el empleo de antidepresivos en pacientes que tengan sólo insomnio, teniendo en cuenta la relación riesgo/beneficio

17 Antipsicóticos A pesar de su efecto sedante potencial, no está recomendado el uso de antipsicóticos en el insomnio agudo ni crónico en pacientes sin patología adjunta de psicosis. A pesar de su efecto sedante potencial, no está recomendado el uso de antipsicóticos en el insomnio agudo ni crónico en pacientes sin patología adjunta de psicosis.

18 Antihistamínicos Producen tolerancia a su efecto sedante inicial Producen tolerancia a su efecto sedante inicial Escasa efectividad demostrada y eventuales efectos adversos a largo plazo. Escasa efectividad demostrada y eventuales efectos adversos a largo plazo. Ej: Difenhidramina, prometazina Ej: Difenhidramina, prometazina

19 Pautas a considerar para el tratamiento del insomnio Objetivos: Correcto diagnóstico basado en su origen, su severidad y su duración. Objetivos: Correcto diagnóstico basado en su origen, su severidad y su duración. Cuando es secundario a alguna enfermedad, debe ser tratada la causa y conjuntamente tratarse sintomáticamente con medidas farmacológicas y no farmacológicas. Cuando es secundario a alguna enfermedad, debe ser tratada la causa y conjuntamente tratarse sintomáticamente con medidas farmacológicas y no farmacológicas. Como en cualquier decisión terapéutica, se tendrán en cuenta los riesgos y los beneficios del tratamiento aplicando un esquema individualizado a cada caso. Como en cualquier decisión terapéutica, se tendrán en cuenta los riesgos y los beneficios del tratamiento aplicando un esquema individualizado a cada caso.

20 Tratamiento farmacológico según la duración del insomnio Insomnio transitorio o de corto plazo (menor o igual a 1 mes de duración; sin patología médica y psiquiátrica asociada). Se prefieren los fármacos de acción más corta como zolpiden o el zaleplón. Insomnio transitorio o de corto plazo (menor o igual a 1 mes de duración; sin patología médica y psiquiátrica asociada). Se prefieren los fármacos de acción más corta como zolpiden o el zaleplón. Insomnio crónico. Trastorno multifactorial, complejo y crónico. Insomnio crónico. Trastorno multifactorial, complejo y crónico.

21 Insomnio crónico Su tratamiento actualmente está basado en una nueva concepción: - Si bien el insomnio puede estar causado por otro problema médico (Insomnio secundario absoluto) como p. ej. el dolor, - actualmente los expertos consideran de mayor utilidad catalogar el insomnio y el problema médico de base como insomnio comórbido o coexistente, en lugar de insomnio secundario (ej: insomnio en el trastorno del humor).

22 El hipnótico a utilizar debe tomar en cuenta las características: Del paciente: -edad, sexo, profesión -patologías coexistentes -historia anterior de tratamientos hipnóticos que haya recibido -si toma otros fármacos para evaluar potenciales interacciones. -nivel económico del paciente Del hipnótico: Del hipnótico: Se tendrá en cuenta fundamentalmente el perfil farmacocinético y su metabolización, así como sus potenciales efectos adversos e interacciones con otros fármacos Se tendrá en cuenta fundamentalmente el perfil farmacocinético y su metabolización, así como sus potenciales efectos adversos e interacciones con otros fármacos

23 ¿hasta cuándo seguir el tratamiento con hipnóticos? Aún no hay consenso Aún no hay consenso Se considera que en el insomnio crónico el tratamiento puede seguirse por unos meses y luego intentar suspenderlo en forma gradual para evitar el insomnio de rebote y síntomas de abstinencia sobre todo con los ARB Se considera que en el insomnio crónico el tratamiento puede seguirse por unos meses y luego intentar suspenderlo en forma gradual para evitar el insomnio de rebote y síntomas de abstinencia sobre todo con los ARB

24 Pauta de tratamiento más eficaz del insomnio crónico Aplicación concomitante de tratamiento farmacológico y de estrategias cognitivo comportamentales.Aplicación concomitante de tratamiento farmacológico y de estrategias cognitivo comportamentales. Una vez que estas últimas produzcan efecto, se podrá ir retirando gradualmente el hipnóticoUna vez que estas últimas produzcan efecto, se podrá ir retirando gradualmente el hipnótico

25 Perspectivas futuras Nuevas líneas de investigación de nuevos fármacos hipnóticos Nuevas líneas de investigación de nuevos fármacos hipnóticos Doxepina en dosis bajas Doxepina en dosis bajas Nuevos ARM Nuevos ARM Agonistas parciales de RB Agonistas parciales de RB Agonistas inversos de la histamina Agonistas inversos de la histamina Antagonistas de la orexina Antagonistas de la orexina Agonistas selectivos extrasinápticos del GABA Agonistas selectivos extrasinápticos del GABA

26 Tratamiento de la hipersomnia Aunque varía de acuerdo a la etiología, requiere la implementación de estrategias conductuales, las cuales incluyen: Aunque varía de acuerdo a la etiología, requiere la implementación de estrategias conductuales, las cuales incluyen: Extensión del período de sueño nocturno Extensión del período de sueño nocturno Horas de levantarse y acostarse bien establecidas Horas de levantarse y acostarse bien establecidas Educar al paciente para que evite realizar tareas peligrosas si tiene sueño Educar al paciente para que evite realizar tareas peligrosas si tiene sueño

27 Somnolencia Diurna Excesiva (SDE): Tratamiento farmacológico MODAFINIL (Agente promotor de vigilia) MODAFINIL (Agente promotor de vigilia) Actúa inhibiendo trasportador de dopamina Actúa inhibiendo trasportador de dopamina Efectos adversos más frecuentes: cefalea, nausea, nerviosismo y ansiedad Efectos adversos más frecuentes: cefalea, nausea, nerviosismo y ansiedad Aprobado por la FDA para el trastorno de sueño por trabajar en turnos y en la somnolencia residual asociada a la apnea obstructiva del sueño Aprobado por la FDA para el trastorno de sueño por trabajar en turnos y en la somnolencia residual asociada a la apnea obstructiva del sueño METILFENIDATODEXTROANFETAMINAMETANFETAMINA Producen liberación de catecolaminas e inhibición de la recaptaciónProducen liberación de catecolaminas e inhibición de la recaptación Efectos adversos más frecuentes: agitación, palpitaciones, ansiedad y temblor, hipersomnia de rebote cuando se disminuye la dosis, tolerancia (por taquifilaxia)Efectos adversos más frecuentes: agitación, palpitaciones, ansiedad y temblor, hipersomnia de rebote cuando se disminuye la dosis, tolerancia (por taquifilaxia) Aprobados en segunda línea en la SDE con narcolepsia.Aprobados en segunda línea en la SDE con narcolepsia.

28 Narcolepsia: tratamiento Estrategias conductuales Estrategias conductuales Estrategias farmacológicas: Estrategias farmacológicas: oxibato sódico más modafinil oxibato sódico más modafinil oxibato sódico más estimulantes Clásicos oxibato sódico más estimulantes Clásicos Oxibato sódico: 6 a 9 mg en dos dosis diarias Oxibato sódico: 6 a 9 mg en dos dosis diarias Efectos adversos más comunes: desorientación y sedación. También pueden presentar enuresis, sonambulismo y nauseas. Efectos adversos más comunes: desorientación y sedación. También pueden presentar enuresis, sonambulismo y nauseas. Por su alto contenido de sodio no debe utilizarse en pacientes con falla renal, cardíaca, hipertensos no tratados. Por su alto contenido de sodio no debe utilizarse en pacientes con falla renal, cardíaca, hipertensos no tratados.

29 Movimientos periódicos de las piernas y sindrome de piernas inquietas

30 Además del tratamiento sintomático debe estudiarse la concentración de ferritina sérica. Además del tratamiento sintomático debe estudiarse la concentración de ferritina sérica. Si los niveles de ferritina sérica están por debajo de 50 microgrs por litro, se debe administrar 325 mg de sulfato ferroso con vitamina C 100 a 200 mgs. Si los niveles de ferritina sérica están por debajo de 50 microgrs por litro, se debe administrar 325 mg de sulfato ferroso con vitamina C 100 a 200 mgs. Movimientos periódicos de las piernas y sindrome de piernas inquietas

31 Tratamiento de trastornos del ritmo circadiano del sueño Tratamiento de la fase del sueño atrasada -Primer tratamiento utilizado fue la Cronoterapia (Weitzman et al. 1981): -Primer tratamiento utilizado fue la Cronoterapia (Weitzman et al. 1981): proceso por el cual las horas de acostarse y levantarse se retrasan 3 hs cada día hasta obtener el horario de sueño ideal. proceso por el cual las horas de acostarse y levantarse se retrasan 3 hs cada día hasta obtener el horario de sueño ideal.

32 Tratamiento de la Fase del Sueño atrasada Fototerapia – Implica la exposición en la mañana a luz brillante ( lux) durante 2 hs en combinación con restricción de luz por la tarde. Efectos adversos: leves y transitorios (cefaleas, problemas visuales transitorios, náuseas, vómitos e hipomanía). Contraindicaciones: Manía, cefaleas migrañosas, fotosensibilidad retiniana y deben ser descartadas otras afecciones ofalmológicas.

33 Uso farmacológico de la melatonina: de 1 a 5 mg antes de irse a dormir. Uso farmacológico de la melatonina: de 1 a 5 mg antes de irse a dormir. La duración del tratamiento, la dosis y efectos colaterales no ha sido aún establecido La duración del tratamiento, la dosis y efectos colaterales no ha sido aún establecido Tratamiento de la Fase del Sueño atrasada

34 Deben seguirse las recomendaciones de higiene de sueño Deben seguirse las recomendaciones de higiene de sueño Evitar las siestas Evitar las siestas Comprometer con el tratamiento a la familia en caso de niños y adolescentes. Comprometer con el tratamiento a la familia en caso de niños y adolescentes. Evitar la exposición a TV y a la computadora antes de ir a dormir Evitar la exposición a TV y a la computadora antes de ir a dormir Tratamiento de la Fase del Sueño atrasada

35 Tratamiento de la fase del sueño avanzada Fototerapia Fototerapia Aplicada a última hora de la noche Aplicada a última hora de la noche No hay consenso en el tiempo ni en la intensidad de aplicación No hay consenso en el tiempo ni en la intensidad de aplicación Se discute la eficacia del uso de melatonina Se discute la eficacia del uso de melatonina Lo más efectivo sería la cronoterapia. Lo más efectivo sería la cronoterapia.

36 Tratamiento del Jet-lag Para recuperar la hora local en un viaje al Este, debe ocurrir un avance de fase Para recuperar la hora local en un viaje al Este, debe ocurrir un avance de fase Para recuperar la hora local en un viaje al Oeste, debe ocurrir un atraso de fase. Para recuperar la hora local en un viaje al Oeste, debe ocurrir un atraso de fase. Lo primero a considerar es la prevención. Lo primero a considerar es la prevención. Los tratamientos propuestos son: Los tratamientos propuestos son: Fototerapia Fototerapia Melatonina Melatonina Hipnóticos de corta duración, como zolpidem. Hipnóticos de corta duración, como zolpidem.

37 Tratamiento del sueño por trabajo de turno Prevención es lo más importante. Prevención es lo más importante. Pautas de higiene de sueño adaptadas a las necesidades de cada individuo. Pautas de higiene de sueño adaptadas a las necesidades de cada individuo. Farmacos a utilizar: Modafinilo indicado al inicio del turno de la noche. Farmacos a utilizar: Modafinilo indicado al inicio del turno de la noche. El uso de melatonina es contradictorio, no se han observado mejorías significativas en la alerta o en el sueño El uso de melatonina es contradictorio, no se han observado mejorías significativas en la alerta o en el sueño Pueden utilizarse hipnóticos para mejorar la calidad del sueño. Pueden utilizarse hipnóticos para mejorar la calidad del sueño.

38 Parasomnias Involucran anormalidades comportamentales y fisiológicas asociados con el sueño, con algunas etapas específicas del sueño o con las etapas de transición sueño- vigilia. Las más frecuentes serían: Involucran anormalidades comportamentales y fisiológicas asociados con el sueño, con algunas etapas específicas del sueño o con las etapas de transición sueño- vigilia. Las más frecuentes serían: Los terrores nocturnos Los terrores nocturnos El sonambulismo El sonambulismo Las pesadillas Las pesadillas El tratamiento consiste: El tratamiento consiste: Higiene del sueño Higiene del sueño En los casos de mayor severidad, está estudiado el uso de BZDS como el lorazepan y el clonazepam en el sonambulismo. En los casos de mayor severidad, está estudiado el uso de BZDS como el lorazepan y el clonazepam en el sonambulismo.


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