Traslado Paciente Crítico Pediátrico

Presentación del tema: "Traslado Paciente Crítico Pediátrico"— Transcripción de la presentación:

1 Traslado Paciente Crítico Pediátrico
Traslado Paciente Crítico Pediátrico. “Una mirada desde quien recibe al paciente”. Sergio Puebla Molina. Pediatra - Intensivista. M Sc Epidemiología Clínica.

2 Traslado Paciente Crítico
Generalidades: La aplicación de los avances en cuidados críticos ha mejorado la sobrevida de pacientes con lesiones o enfermedades severas. Estas situaciones no se dan habitualmente cerca del centro terciario que se requiere para su tratamiento por lo que es necesario el traslado adecuado de éstos pacientes. La decisión de trasladar a un paciente se basa en la evaluación de los beneficios potenciales contra los riesgos.

3 Traslado Paciente Crítico
La meta del grupo de transporte es funcionar como una extensión de la Unidad de Cuidados Intensivos, suministrando oportunidad, seguridad y la misma calidad en el cuidado que se da en dicha unidad, bien sea que se encuentre en una Institución de referencia o en el vehículo de transporte terrestre, aéreo o acuático.

4 La O.M.S. estima que 3,5 millones de personas, mueren anualmente por politrumatismos, envenenamiento, sean estos accidentales o intencionales. El Trauma es la principal causa de muerte y de discapacidad en los niños mayores de un año. 1 En los E.E.U.U. mueren anualmente entre y niños entre el año y los quince años de vida. 2 Se calcula que ingresan anualmente a los Hospitales Pediátricos de E.E.U.U., niños por lesiones traumáticas. 3 1. Ramenofsky ML , et al: Maximum survival in pediatric Trauma: The ideal system. J Trauma 24: ,1984. 2. Waller A E. : Childhood injurry deaths: material analysis and geographic variation. Am J Pubblic Health 79(3): , 1989. 3. National Center for Health Statistics. Departament of Health and Human Services, Washington DC:, 1988, US. Goverment Printing Office.

5 MORTALIDAD GENERAL Y POR TRAUMATISMOS.
Trauma en Chile MORTALIDAD GENERAL Y POR TRAUMATISMOS. CHILE 1981 1985 1990 DEFUNCIONES TOTALES TRAUMA ACCIDENTES VEHICULAR LUGAR ENTRE LAS PRIMERAS CAUSAS FUENTE: ANUARIOS ESTADISTICOS MINISTERIO DE SALUD - INE

6 ACCIDENTES VEHICULARES, MUERTES Y LESIONADOS. CHILE: 1985 - 1991.
Trauma en Chile ACCIDENTES VEHICULARES, MUERTES Y LESIONADOS. CHILE: 1985 1989 1991 ACCIDENTES MUERTOS MUERTOS EN SANTIAGO LESIONADOS FUENTE: Anuarios de estadísticas Policiales, Carabineros de Chile, Instituto de Estadísticas.

7 Traumatismos rápidamente fatales, con lesiones
incompatibles con la vida. (50% de todas las muertes). Trauma craneal masivo Sección medular alta Obstrución completa de la vía aérea Exsanguinación por rotura de corazón o grandes vasos, etc. Las muertes se producen en las primeras horas, por insuficiencia respiratoria o shock hipovolémico. ( % de las muertes). Muertes tardías ( después de los 7 días), obedece a causas muy diversas, entre ellas la Falla Orgánica Múltiple.

8 Trauma en Chile En términos de años de vida potencialmente
perdidos entre 1 y 64 años, los traumatismos y envenenamientos dan cuenta de AVPP, tan sólo en la Región Metropolitana, para el año 1990, equivalente al 48% del total de años potencialmente perdidos, lo que lo ubica en el quinto lugar. Anuario de indicadores. MINSA-SEREMI, Región Metropolitana

9 Trauma : Una Epidemia olvidada
Muertes en Cook County, Illinois, 1983 a 1989. Total n = 1128 < 1 año n = 139 > 15 años n = 117 Homicidios 51 (44) Acc. Tránsito 29 (25) Suicidios 19 (16) Asf. Inmersión 10 (9) Quemaduras 4 (3) Caídas 0 Otros 4 (3) Homicidios 67 (48) Quemaduras 25 (18) Asf. Inmersión 15 (11) Acc. Tránsito 10 (7) Caídas 10 (7) Otros 7 (5) Quemaduras 308 (27) Acc. Tránsito 303 (27) Homicidios 272 (24) Asf. Inmersión 104 (9) Caídas 54 (5) Suicidios 40 (4) Otros 47 (4) John R. Hall, et al: Traumatic Death in Urban Children, Revisted AJDC. 1993; 147:

10 Traumas con alta probabilidad de
morbimortalidad. El trauma torácico se ha asociado particularmente a una alta mortalidad cuando se asocia a otras injurias. La morbimortalidad incrementa cuando existen fracturas costales.1 La existencia concomitante de fracturas costales y severa injuria cerebral ha reportado una mortalidad sobre el 71 %.2 1. Peclet MJ: Thoracic trauma in children: an indicator of increased mortality.J Pediatr Surg 25 (9) ,1990. 2.García VF: Rib fracture in children:a marker of severe trauma. J Trauma 30(6): , 1990.

11 Traumas con alta probabilidad de
morbimortalidad. “El trauma abdominal de órganos sólidos se beneficia si son atendidos en un Centro de Trauma”.3,4 El trauma abdominal que compromete visceras huecas ha aumentado con el uso de cinturón de seguridad. También han aumentado la fracturas vertebrales bajas.5 3.Oldham KT et al: Blunt liver injury in childhood: evolution of therapy and current perspective. Surgery 100(3): 4.Pearl RH: Splenic injury : a 5 year update with improved results and changing criterea for conservative management. J Pediatr Surg 24(5):428-31,1989. 5.Newman KD: The lap belt complex: intestinal and lumbar spin injury in children.J Trauma 30(9): ,1990.

12 Consideraciones generales del manejo
inicial del trauma Cowley2 estableció claramente que la sobrevida de los pacientes adultos mejoraba significativamente, si el momento de la atención se realizaba antes de una hora de ocurrido el accidente. “Hora de Oro”. Este concepto nunca ha sido estudiado críticamente en la población pediátrica, y su conceptualización ha sido una extrapolación de los adultos. El trabajo de Cowley2 fue realizado en Centros de trauma organizados con personal entrenado disponible las 24 horas del día, durante los 7 días de la semana. Cowley RA, et al: An economical and proven helicopter program for transporting the emergency critically ill and injured patient in Maryland, J Trauma 13:1029,1973.

13 Consideraciones generales del manejo
inicial del trauma Ramenofsky 1 dió la señal de alerta para el establecimiento de Centros de Trauma organizados al demotrar una significativa morbimortalidad asociada al transporte de niños politraumatizados a los hospitales cercanos al accidente. Ramenofsky ML et al: Maximum survival in pediatric trauma: the ideal system, J Trauma 24(9):818-23,1984.

14 Consideraciones generales del manejo
inicial del trauma El manejo inicial del trauma debe estar dirigido ha reestablecer el volumen circulante y ha mejorar la entrega de oxígeno a los tejidos. Invertir una pequeña cantidad de tiempo en el lugar del accidente, en establecer una una vía aérea permeable, una vía venosa, inmobilizar fracturas, iniciar un adecuado soporte hemodinámico y cerebrovascular y minimizar el riesgo de una lesión cervical inadvertida, reportan dividendos extraordinarios para el individuo. Se ha establecido un tiempo de 20 minutos, como un Indicador de calidad de vida. Pennsylvania Trauma System Foundation, Standards for Trauma Center Acreditation. La existencia de lesiones penetrantes deben ser transportados rápidamente a un Centro asistencial.

15 Triage Triage deriva del verbo francés trier , que significa priorizar, categorizar o seleccionar. La regla general es dar mayor prioridad a los enfermos que vivirán sólo si son tratados y la prioridad menor a aquellos pacientes que vivirán aún sin tratamiento o que morirán aún con tratamiento médico. Diversos sistemas de Scores han sido utilizados para alcanzar una adecuada priorización del paciente pediátrico trumatizado: Trauma Index, Injury Severity Index, Tiage Index, Trauma Score, Hospital Trauma Index, The Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech (CRAMS) scale, Glasgow Coma Scale, Pediatric Trauma Score.

16 Pediatric Trauma Score Ramenofsky et al: The predictive validity of the
pediatric truma score. J trauma 28(7): ,1988. Peso > 20 kg kgs < 20 kgs Vía aérea Normal Se mantiene No se mantiene Presión sistól > 90 mm Hg mm Hg < 50 mm Hg SNC Despierto Estupor, sin Coma, conocimmiento descerebrado Esqueleto Nada Fractura cerrada Fractura abierta , múltiple Piel Nada Leve injuria Herida grave Penetrante. + 2 + 1 - 1 Si no se tiene un tamaño apropiado de cuff para medir PA, ésta variable puede ser valorada mediante la palpación del pulso. ( +2 Pulso palpable en art. radial o braquial, +1 pulso palpable en art. femoral, pero no en los sitios anteriores, +3 pulso imposible de palpar)

17 PEDIATRIC TRAUMA SCORE
MORTALIDAD APROXIMADA Puntaje Mortalidad % 3 a % > a % Score menor a 9 indica potencial morbilidad y mortalidad significativa. Score igual o menor a 8, debe ser transportado rápidamente a un centro de trauma, una vez establecida la reanimación inicial. Ramenofsky et al: The predictive validity of the pediatric truma score. J Trauma 28(7): ,1988.

18 Traslado Paciente Crítico
Criterios de traslado adecuado: La institución que deriva provee el tratamiento, de acuerdo con su capacidad, para minimizar el riesgo del paciente. La institución que recibe:  Tiene espacio y personal disponible para el tratamiento del paciente  Ha aceptado la derivación y puede proveer el tratamiento médico apropiado. La institución que deriva envía todos los registros médicos en el momento del transporte. El traslado es efectuado por personal y con equipamiento calificado.

19 Traslado Paciente Crítico
Clasificación del Traslado: Primario: Traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta el centro de atención más cercano con la infraestructura apropiada para realizar la atención de acuerdo al nivel de complejidad. Secundario: Traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro, con el fin de complementar el proceso de atención definitiva.

20 Traslado Traslado Paciente Crítico Decisión Valoración Transporte
Estabilización Transporte Admisión Búsqueda Hospital

21 Traslado Paciente Crítico
Fases del traslado secundario: Activación Estabilización Valoración gral. Valoración detallada Preparación Traslado Transferencia Reactivación Equivale a visita preanestésica

22 Traslado Paciente Crítico
Objetivos Fase Activación: Dar una respuesta organizada y en el menor tiempo posible. Decidir sobre los mejores medios de transporte y los elementos a usar en el traslado. Decidir de acuerdo a las patologías, y complicaciones el soporte asistencial del paciente crítico. Registrar las acciones, monitoreo y decisiones en la historia de traslado.

23 Traslado Paciente Crítico
Fase Activación: Conocimiento del caso. Conocer el motivo de traslado. Conocer la urgencia del traslado. Conocer el Centro Asistencial de destino. Indicar establecer contacto con receptor. Confirmar la disponibilidad de camas. Elegir el medio de transporte adecuado. Designación del equipo de traslado Decisión Triangular

24 Decisión Triangular Centro Regulador IX región Como lo traslada Centro
Receptor Centro Derivador Como lo manda Como lo recibe

25 Traslado Paciente Crítico
Centro Regulador SAMU IX Región

26 Convenio de colaboración
¿Cómo se elige el medio de Transporte? ¿Helicóptero o Ambulancia? Convenio de colaboración SAMU IX - Grupo nº 3 FACH

27 Traslado Paciente Crítico
Como se elige un medio de transporte ? Distancia y tiempo de traslado Patología y estado clínico del paciente Urgencia del traslado Situación geográfica Condiciones climáticas Horario de traslado Autonomía del móvil que traslada Costo - Beneficio

28 Equipo de Traslado Pediátrico

29 Equipo de traslado Neonatal

30 Equipo de Traslado

31 Traslado Paciente Crítico
Objetivos Fase Estabilización: Garantizar una adecuada mantención de la vía aérea, ventilación y oxigenación. Garantizar una adecuada mantención de la hemodinamia: frecuencia cardiaca, presión arterial, PVC, diuresis, etc. Mantener una adecuada estabilización neurológica y protección cerebral. Conocer y aplicar las maniobras y decisiones de soporte vital avanzado, en base a protocolos previamente establecidos.

32 Condiciones que exigen una evaluación rápida y posible soporte cardiorrepiratorio
Frecuencia respiratoria > 60. Frecuencia cardíaca RN: < 80 lpm o > 200 lpm 0 - 1 años: <80 o> 180 1 - 8 años: < 80 o > 180 8 años: < 60 o > 160. Aumento del trabajo respiratorio. Cianosis o disminución Oxihemoglobina. Alteración del sensorio. Convulsiones Fiebre con petequias. Traumatismo Quemaduras : 10% S. corporal

33 Signos de Falla respiratoria y de potencial falla respiratoria
Taquipnea. Taquicardia Aumento del trabajo respiratorio, retracción de partes blandas, aleteo nasal, estridor, quejido, sibilancias. Cianosis. Alteración del sensorio. Piel moteada. Hipoxemia, hipercapnea, disminucion de la saturación de Hgb. Tardíos: pobre entrada de aire, apnea o gasping, deterioro de la perfusión sistémica, bradicardia.

34 Signos de mala perfusión sistémica
Piel moteada, fria. Taquicardia Llene capilar enlentecido. Oliguria. Disminución de la intensidad de los pulsos periféricos. Cambios del sensorio. Tardíos: Hipotensión, bradicardia.

35 Evaluación cardiopulmonar rápida
1. Evaluación del estado general (sensorio, tono, capacidad de respuesta) 2. Examen físico de la vía aérea, la buena respiración y la circulación (ABC) 3. Clasificación del estado fisiológico Diapositiva 5: Elementos de la evaluación cardiopulmonar rápida La evaluación cardiopulmonar rápida comienza con una evaluación del estado general del niño (e.g., sensorio, tono muscular y postura) y las respuestas a cualquier estimulación (e.g., su acercamiento, los padres, la voz o estímulos dolorosos). La parte del examen físico se centra en la vía aérea, la buena respiración y la circulación para identificar dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria o shock. La clasificación del estado fisiológico tiene lugar después de la evaluación, cuando usted determina la gravedad de la disfunción respiratoria o cardiovascular del paciente. Este examen físico y esta clasificación se deben realizar en menos de 30 segundos. ¡La evaluación cardiopulmonar rápida se debe efectuar en menos de 30 segundos! Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

36 Evaluación del estado general
Color general (“impresiona bien” vs. “impresiona mal”) Sensorio, capacidad de respuesta Actividad, movimiento, tono muscular Respuesta apropiada para la edad Diapositiva 6: Evaluación del estado general Desde el primer encuentro con el lactante o el niño, el proveedor de AVAP debe comenzar a formarse una opinión acerca del grado de dificultad que presenta el niño: ¿es ésta una emergencia o el niño puede aguardar para una evaluación más detallada? La evaluación del estado general se puede volver instintiva y toma en cuenta Color general Nivel aparente de sensorio y capacidad de respuesta Actividad, movimiento y tono muscular Verifique que el paciente tenga conductas apropiadas para la edad (e.g., resistencia a separarse de la persona encargada de cuidarlo y “angustia ante la presencia de extraños” en el niño de 1 a 4 años). Recuerde: una menor respuesta a un estímulo doloroso es anormal en un niño de cualquier edad. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

37 Examen físico: Vía aérea
Despejada Mantenible No mantenible sin intubación Diapositiva 7: Examen físico de la vía aérea El participante debe evaluar la vía aérea del niño y determinar si se requiere intervención. Los siguientes términos pueden ser útiles para determinar la necesidad de apoyar la vía aérea: Despejada significa que no es preciso apoyar ni proteger la vía aérea. Mantenible significa que la vía aérea se puede mantener permeable con intervenciones no invasivas (posición de la cabeza, aspiración, ventilación con bolsa-mascarilla) y no se necesitan intervenciones invasivas. No mantenible significa que se requiere una intervención invasiva para mantener permeable la vía aérea (e.g., intubación traqueal, cricotirotomía con aguja, liberación de una obstrucción por un cuerpo extraño). Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

38 Examen físico: Respiración
Frecuencia respiratoria Mecánica/esfuerzo respiratorio Murmullo vesicular/entrada de aire/volumen corriente Estridor inspiratorio Sibilancias espiratorias Color de la piel y oximetría de pulso Diapositiva 8: Examen físico de la respiración Para determinar la eficacia de la respiración, debe evaluar lo siguiente: Frecuencia: Debe ser apropiada para el estado clínico del niño. La taquipnea es un signo inespecífico de dificultad respiratoria. No obstante, una frecuencia respiratoria superior a 60 respiraciones por minuto es anormal para todas las edades. Una frecuencia respiratoria lenta o irregular en un lactante o un niño con enfermedad o lesiones agudas es de mal pronóstico, porque a menudo indica un paro respiratorio inminente. Esfuerzo: Se relaciona con el trabajo respiratorio y la mecánica respiratoria. Entrada de aire/volumen corriente: Se determinan observando la expansión torácica y auscultando los campos pulmonares centrales y periféricos. El estridor inspiratorio sugiere crup o un cuerpo extraño. Las sibilancias o la espiración prolongada sugieren asma o bronquiolitis. Color de la piel: La piel y las mucosas rosadas sugieren buena oxigenación; la cianosis sugiere hipoxemia. La oximetría de pulso puede cuantificar la saturación de oxígeno. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

39 Evaluación cardiopulmonar rápida: Clasificación del estado fisiológico
Dificultad respiratoria: Aumento del trabajo respiratorio Insuficiencia respiratoria: Oxigenación o ventilación inadecuadas Diapositiva 9: Evaluación cardiopulmonar rápida: Clasificación del estado fisiológico La evaluación cardiopulmonar rápida permite clasificar el estado respiratorio del paciente. La dificultad respiratoria se caracteriza por un aumento del esfuerzo/trabajo respiratorio. La insuficiencia respiratoria indica un intercambio gaseoso pulmonar inadecuado, lo que determina una oxigenación o ventilación inadecuada. Observe que puede haber insuficiencia respiratoria con dificultad respiratoria o sin ella. Un vídeo presentado más adelante en este curso muestra imágenes de lactantes y niños con dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

40 Evaluación cardiopulmonar rápida: Clasificación del estado fisiológico

41 Variables cardiovasculares que afectan la perfusión sistémica
Precarga Contractilidad miocárdica Poscarga Volumen sistólico Frecuencia cardíaca Volumen minuto cardíaco Resistencia vascular sistémica Diapositiva 10: Variables cardiovasculares que afectan la perfusión sistémica Este gráfico ilustra la relación de las variables cardiovasculares que inciden en el volumen minuto cardiaco (VMC) y la perfusión sistémica. Observe que un objetivo del AVAP es mantener un VMC (la cantidad de sangre suministrada a los tejidos por minuto) adecuado para satisfacer la demanda tisular de oxígeno. Si bien muchas variables influyen en el VMC y el suministro de oxígeno, las únicas variables fáciles de medir en el contexto clínico son la frecuencia cardiaca (FC) y la presión arterial (PA) del niño. Observe que la PA se puede mantener pese a una caída del VMC si aumenta la resistencia vascular sistémica (RVS). Esto explica por qué los niños pueden tener una PA normal pese a estar en shock (shock compensado). Si el VMC es inadecuado, intentamos mejorarlo manteniendo una FC y un volumen sistólico (VS) óptimos. El VS se mantiene manipulando la precarga, la contractilidad y la poscarga cardíacas. Presión arterial Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

42 Respuesta hemodinámica al shock
140 100 60 20 Resistencia vascular Porcentaje de control Diapositiva 11: Respuesta hemodinámica al shock en lactantes y niños Esta figura ilustra los cambios típicos de la FC, la PA y el VMC a medida que el niño evoluciona del shock compensado al descompensado (i.e., de hipovolémico a hipotensivo). Observe que en el shock compensado hay taquicardia sin hipotensión. Inicialmente, la PA se mantiene por el aumento de la RVS. A medida que el VMC cae aún más, la PA comienza a descender, y el shock se considera descompensado. Volumen minuto cardíaco Presión arterial Shock compensado Shock descompensado Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

43 Shock descompensado: Caracterizado por hipotensión
Los mecanismos compensatorios no mantienen un volumen minuto cardíaco ni una presión arterial adecuados Diapositiva 12: El shock descompensado se caracteriza por hipotensión El shock se caracteriza por un VMC inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. El VMC puede ser alto, normal o bajo, pero en todos los casos de shock, es inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas. Cuando hay shock, la PA del niño puede ser alta, normal o baja. Inicialmente, el niño en shock puede presentar una PA normal. En este momento, el shock se considera compensado. A menudo, se desarrolla hipotensión como un signo tardío de shock. Una vez que aparece la hipotensión, el shock se considera descompensado. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

44 Examen físico: Circulación
Función cardiovascular Frecuencia cardíaca Pulsos, relleno capilar Presión arterial Función/perfusión de órganos terminales Cerebro Piel Riñones Diapositiva 13: Examen físico de la circulación La evaluación cardiovascular comienza con una evaluación de la capacidad de respuesta del niño: si el niño está inconsciente, se requiere intervención urgente. Después, usted comienza la evaluación directa del sistema cardiovascular, e.g., evaluación de la FC, calidad de los pulsos proximales y distales, y PA. La evaluación indirecta del sistema cardiovascular se comenta más adelante e incluye la evaluación de los signos de la función de los órganos terminales para determinar su perfusión. La función de los órganos terminales comprende la función del cerebro, la piel y los riñones. Usted evaluará los signos indirectos de perfusión cerebral y cutánea durante la evaluación cardiovascular. Un compromiso de la función de los órganos terminales puede indicar que el VMC y la perfusión de estos órganos son inadecuados. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

45 Examen físico: Circulación
Orden típico de la evaluación: Observar el sensorio Palpar la FC, la calidad del pulso, la temperatura de la piel, el relleno capilar Medir la PA enseguida Medir la diuresis más tarde Diapositiva 14: Examen físico de la circulación: Orden típico de la evaluación Esta diapositiva ilustra el orden típico de la evaluación rápida de la circulación. La determinación precoz de la PA y la medición posterior de la diuresis indican que se debe cuantificar rápidamente la PA, aunque no es necesario una determinación cuantitativa precisa para detectar el shock. La diuresis se mide mediante un procedimiento invasivo que se debe efectuar después de las intervenciones iniciales. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

46 Examen físico: Circulación
Evaluación de la capacidad de respuesta A — Alerta V — responde a la Voz D — responde al Dolor I — Inconsciente Diapositiva 15: Examen físico de la circulación: Evaluación de la capacidad de respuesta Evaluación indirecta: La evaluación de la capacidad de respuesta puede aportar información importante sobre la perfusión cerebral. La evaluación AVDI se utiliza para describir el nivel de respuesta como un método simple y reproducible de evaluar y rastrear el nivel de conciencia del niño (lo que refleja la perfusión cerebral). La capacidad de respuesta y el nivel de conciencia se deteriorarán a medida que se deteriore la perfusión cerebral. Nota: Si el nivel de conciencia/la capacidad de respuesta se ha deteriorado, el miembro del equipo de salud debe estar preparado para descartar una enfermedad o lesión neurológica primaria, pero también debe sospechar un compromiso de la función cardiorrespiratoria. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

47 Frecuencia cardíaca en los niños
Lactante Normal Taquicardia sinusal TSV Niño Diapositiva 16: Rangos típicos de FC en los niños La FC en los lactantes y los niños normalmente varía con la edad y la actividad. Este rango “normal” de FC disminuye a medida que el niño crece. La FC se debe evaluar en el contexto del estado clínico del paciente. Aumenta en caso de fiebre, ansiedad, dolor o shock. Un niño de 6 años sano que está gritando puede tener una FC de 130 lpm. La misma FC de 130 lpm en un niño de 6 años tranquilo puede ser evidencia de shock. El aumento de la FC (taquicardia) puede ser un signo inespecífico de dificultad cardiorrespiratoria. Los rangos de la FC para el ritmo sinusal normal, la taquicardia sinusal y la taquicardia supraventricular (TSV) se superponen, como ilustra la diapositiva. Siempre se debe considerar el diagnóstico de TSV cuando la FC supera los 220 lpm en un lactante, y los 180 lpm en un niño. Normal Taquicardia sinusal TSV Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

48 Examen físico: Circulación
Evaluación de la perfusión cutánea Temperatura de las extremidades Relleno capilar (considerar la temperatura ambiente) Color Rosado Pálido Azul Moteado Diapositiva 17: Examen físico de la circulación: Evaluación de la perfusión cutánea Evaluación indirecta: La evaluación de la perfusión cutánea puede aportar información importante sobre el VMC. La perfusión cutánea puede estar comprometida precozmente en algunas formas de shock (e.g., shock hipovolémico y cardiogénico) que lleva a una redistribución del flujo sanguíneo alejándolo de la piel y dirigiéndolo a órganos vitales (cerebro, corazón). Pulsos: Puede haber disminución de los pulsos periféricos si desciende el VS o hay vasoconstricción periférica. Temperatura: Las extremidades frías sugieren un VMC inadecuado o una temperatura ambiente baja. Relleno capilar: El tiempo de relleno capilar normal debe ser menos de 2 segundos si la temperatura ambiente es cálida. Color: Puede cambiar con los cambios de perfusión/suministro de oxígeno: El color rosado de las mucosas indica perfusión normal. El color pálido puede indicar isquemia, anemia o ambiente frío. El color azul (cianosis) indica hipoxemia o perfusión inadecuada con estasis del flujo sanguíneo o mayor extracción de oxígeno en la piel. El color moteado se puede deber a una combinación de los factores anteriores. En el shock distributivo (e.g., shock séptico), la perfusión cutánea puede ser normal o adecuada. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

49 Palpación de los pulsos centrales y distales
Diapositiva 18: Palpación de los pulsos centrales y distales La evaluación de los pulsos y la perfusión distal forma parte de la evaluación cardiovascular directa. La palpación de los pulsos centrales y periféricos aporta información importante para el examen cardiovascular: La palpación de los pulsos se puede utilizar para evaluar la FC y obtener alguna evidencia indirecta del VS y la RVS. La calidad del pulso refleja si la perfusión periférica es adecuada. Los pulsos débiles o ausentes pueden indicar un VS escaso, un aumento de la RVS, o ambos. En el shock, la pérdida de la perfusión de manos y pies a menudo es seguida de hipotensión y pérdida crítica de la perfusión de los órganos vitales. Con frecuencia se produce hipotensión antes de la pérdida de pulsos centrales. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

50 Llene capilar Relleno capilar prolongado (10 segundos) en un
lactante de 3 meses en shock cardiogénico. Diapositiva 19: Evaluación del relleno capilar Estas 2 fotos del pie muestran un tiempo de relleno capilar de 10 segundos en un lactante de 3 meses en shock cardiogénico con presión arterial sistólica (PAS) de 90 mm Hg 1 hora antes de la muerte. Para evaluar el relleno capilar, eleve la extremidad por encima del nivel del corazón a fin de asegurarse de que está evaluando la perfusión arterial (no venosa). Nota: El relleno capilar también se puede prolongar en caso de temperatura ambiente baja o hipotermia. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

51 Examen físico: Circulación
Estimación de la presión arterial sistólica mínima Edad Presión arterial sistólica mínima (percentilo 5) 0-1 mes 60 mm Hg >1 mes-1 año 70 mm Hg 1-10 años 70 mm Hg + (2 ´ edad en años) >10 años 90 mm Hg Diapositiva 20: Examen físico de la circulación: Estimación de la PAS mínima en lactantes y niños La siguiente fórmula permite estimar el límite inferior (percentilo 5) de la PAS en niños de 1 a 10 años: 70 mm Hg + (2 x edad en años) = percentilo 5 de PAS Observe que los niños mayores de 10 años deben tener una PAS de por lo menos 90 mm Hg. Las PA más bajas que los rangos recomendados suelen ser inadecuadas. Recuerde: Un niño puede presentar signos de shock pese a una PA “normal” (éste es un shock compensado). Una PA inferior al rango mínimo de PAS para la edad del niño indica hipotensión y shock descompensado. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

52 Examen físico: Circulación
Evaluación de la perfusión de órganos terminales Riñones Diuresis Normal: 1-2 ml/kg por hora La medición inicial de la orina vesical no es útil Diapositiva 22: Evaluación de la perfusión de órganos terminales: Riñones Es esperable una diuresis normal si el lactante o el niño está bien hidratado y bien perfundido con buena función renal. Una disminución de la diuresis “normal” puede indicar una perfusión renal inadecuada (por deshidratación o VMC bajo), o un compromiso de la función renal. La diuresis disminuye a medida que lo hace la perfusión renal. Cuando se coloca por primera vez una sonda vesical, la medición inicial de la diuresis a menudo no es útil, debido al volumen de orina acumulado en la vejiga durante un período desconocido. Una vez colocada la sonda urinaria, usted puede evaluar el volumen de orina por hora. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

53 Clasificación del estado fisiológico: Shock
Signos precoces (compensado) Taquicardia Hipoperfusión sistémica Signos tardíos (descompensado) Pulsos centrales débiles Alteración del sensorio Hipotensión Diapositiva 23: Clasificación del estado fisiológico: Shock Una vez que ha examinado la función circulatoria del niño, debe ser capaz de determinar si el niño está en shock y, además, clasificar el shock en compensado o descompensado. Un objetivo importante del Curso de Proveedor de AVAP es garantizar que los participantes sean capaces de reconocer y tratar el shock compensado para evitar que evolucione a shock descompensado y paro cardíaco. Los primeros signos de shock compensado son taquicardia (un signo inespecífico) y evidencia de hipoperfusión sistémica (repasada en la diapositiva 21). La hipotensión es un signo crítico de descompensación que se acompaña habitualmente de pulsos centrales débiles y alteración del sensorio. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

54 Evaluación inicial Durante el primer examen se deben identificar las
condiciones que pueden comprometer la vida del paciente. A: Vía aérea y control de la columna cervical. (Airway). B: Respiración (Breathig). C: Circulación y control de la hemorragia. (Circulation). D: Incapacidad (Disability). E: Exposición (Exposure).

55 Intubación endotraqueal
Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

56 HOJAS DE LARINGOSCOPIO
Miller Miller Miller MacIntosch RN Prematuro < 1 año años > 12 años

57 Posición del Laringoscopio
B Source: American Academy of Pediatric / American Heart Association

58 A. Introducción del Laringoscopio
B A Se sugiere el uso de detectores de CO2 espirado para la determinación de la adecuada posición del TET Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

59 Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

60 Tamaño Tubo endotraqueal
Tamaño del Tubo (mm DI) sin cuff = Edad (años) + 4 4 con cuff = Edad (años) + 3 Profundidad (cm) = Edad (años) + 12 2 o = Tamaño del tubo (mm DI) x 3 Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

61 Tubos endotraqueales Tamaño hoja laringoscopio Edad (años) Tamaño (mm)
Prematuro ,5 - 3, Miller 0 R. Nacido ,0 - 3, Miller 1 1 a ,0 - 4, Miller 1,5 3 a ,5 - 5, Miller 2 5 a ,0 - 5, Miller 2 6 a ,5 - 6, Miller 2 7 a ,0 - 7, Miller 2

62 CONFIRMACION DE LA POSICION DEL TET
Observación de la expansión torácica bilateral Auscultación del MV bilateral Visualizar TET a través de las cuerdas (laringosc.) Confirmación secundaria : Oxigenación ( oximetría ) CO2 expirado ( capnografía )

63 Confirmación de la posición del TT en el AVAP
Visualizar el tubo que atraviesa las cuerdas vocales Evaluar el murmullo vesicular y la expansión torácica bilaterales Confirmación secundaria: Oxigenación (oximetría) CO2 espirado (capnografía) Diapositiva 21: Confirmación de la posición del TT en el AVAP Se recomienda la confirmación primaria y secundaria de la posición del tubo. Usted debe ver que el tubo atraviesa las cuerdas vocales durante el procedimiento de intubación. Después, la confirmación primaria consiste en evaluar bilateralmente el murmullo vesicular y la expansión torácica. El murmullo vesicular y la expansión torácica deben ser iguales de ambos lados, si lo eran antes de la intubación. El murmullo vesicular debe ser mínimo o estar ausente sobre el estómago. Puede haber vapor en el tubo. Estas técnicas de confirmación primaria son importantes, pero no son prueba definitiva de la intubación traqueal. La confirmación secundaria consiste en evaluar la oxigenación (mediante oximetría) y detectar CO2 espirado (mediante colorimetría o capnografía). Si hay alguna duda acerca de la posición del tubo, vuelva a verificarla con un laringoscopio (intente ver que el tubo atraviese las cuerdas vocales).

64 Confirmación secundaria de la posición del TT: CO2 espirado en pacientes con un ritmo de perfusión
El CO2 espirado normal debe ser aproximadamente igual a la PaCo2 si la vía aérea es permeable y no está obstruida El CO2 normal en el esófago es aproximadamente cero El CO2 espirado detectado en el tubo es sensible y específico para la posición traqueal del tubo, si hay un ritmo de perfusión en pacientes >2 kg. Nota: Se recomienda suministrar 6 respiraciones después de la intubación, para eliminar el CO2 que pueda haber en el estómago después de la VBM Nota: El CO2 espirado no detectará ni descartará la intubación de un bronquio principal Diapositiva 22: Confirmación secundaria de la posición del TT: CO2 espirado en pacientes con un ritmo de perfusión (que pesen >2 kg) En pacientes normales (incluidos aquellos con un ritmo de perfusión), el CO2 espirado será aproximadamente igual a la Paco2 si la vía aérea es permeable. El CO2 normal en el esófago es aproximadamente cero, aunque puede haber una pequeña cantidad de CO2 en el estómago como resultado de la VBM. Después de la intubación y 6 respiraciones con presión positiva, se puede presumir que todo CO2 detectado proviene de la tráquea y no del esófago. Observe que, en adultos, la obstrucción grave de la vía aérea (mal asmático) o el edema de pulmón puede alterar suficientemente la eliminación de CO2 para causar una detección falsonegativa de CO2 (i.e., el CO2 es negativo, pese a la posición correcta del tubo en la tráquea). Otras causas de resultados inexactos en la detección de CO2 espirado: Falsonegativo (no se detecta CO2 pese a la posición correcta del TT): Cualquier causa de una disminución marcada del flujo sanguíneo pulmonar, e.g., paro cardíaco o administración de epinefrina en bolo. Falsopositivo (aparente detección de CO2 pese a que el tubo se encuentra fuera de la tráquea): Contaminación del detector colorimétrico con ácido gástrico o fármacos ácidos (e.g., epinefrina administrada por vía traqueal). Observe que, en caso de contaminación, el color se mantendrá constante durante todo el ciclo respiratorio, en lugar de cambiar con la inspiración y la espiración.

65 Confirmación secundaria de la posición del tubo traqueal: detección de CO2 espirado en el paro cardíaco En el paro cardíaco se interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar, de manera que el CO2 espirado se aproxima a cero, aun cuando la posición del tubo traqueal es la correcta En el paro cardíaco en el que se efectúa RCP, el flujo sanguíneo pulmonar sigue siendo muy bajo, de manera que el CO2 espirado es bajo (y mucho más bajo que la Paco2) Así, a veces no se detecta CO2 espirado en las víctimas de paro cardíaco, pese a la posición apropiada del tubo traqueal Diapositiva 23: Confirmación secundaria de la posición del TT: Detección de CO2 espirado en el paro cardíaco En el paro cardíaco se interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar, de manera que el CO2 espirado se aproxima a cero, aunque la posición del TT sea correcta. En el paro cardíaco en el que se efectúa RCP, el flujo sanguíneo pulmonar es, aun así, bajo, de manera que el CO2 espirado es bajo (y mucho más bajo que el CO2 en sangre). En consecuencia, a veces no se detecta CO2 espirado después de la intubación, pese a la posición correcta del tubo en la tráquea. Cuando se confirma la posición correcta del TT, el bajo CO2 espirado en pacientes adultos en paro cardíaco se correlaciona con un mal pronóstico. Nota: La detección de CO2 en el TT después de 6 respiraciones, pese al paro cardíaco, confirma de manera fiable la posición traqueal del tubo. Pero, si no se detecta CO2 durante el paro cardíaco, no necesariamente significa que la posición del tubo sea incorrecta.

66 Confirmación de la posición del Tubo endotraqueal
Visualizar el tubo que atraviesa las cuerdas vocales Evaluar el murmullo vesicular y la expansión torácica bilaterales Confirmación secundaria: Oxigenación (oximetría) CO2 espirado (capnografía) Diapositiva 21: Confirmación de la posición del TT en el AVAP Se recomienda la confirmación primaria y secundaria de la posición del tubo. Usted debe ver que el tubo atraviesa las cuerdas vocales durante el procedimiento de intubación. Después, la confirmación primaria consiste en evaluar bilateralmente el murmullo vesicular y la expansión torácica. El murmullo vesicular y la expansión torácica deben ser iguales de ambos lados, si lo eran antes de la intubación. El murmullo vesicular debe ser mínimo o estar ausente sobre el estómago. Puede haber vapor en el tubo. Estas técnicas de confirmación primaria son importantes, pero no son prueba definitiva de la intubación traqueal. La confirmación secundaria consiste en evaluar la oxigenación (mediante oximetría) y detectar CO2 espirado (mediante colorimetría o capnografía). Si hay alguna duda acerca de la posición del tubo, vuelva a verificarla con un laringoscopio (intente ver que el tubo atraviese las cuerdas vocales).

67 Confirmación secundaria de la posición del tubo traqueal: recomendaciones
No hay un único dispositivo de confirmación o técnica de examen que sea 100% fiable en todas las circunstancias La detección de CO2 espirado es fiable en pacientes que pesan >2 kg y tienen un ritmo de perfusión (Clase IIa) El CO2 espirado es específico pero no sensible para la posición traqueal en el paciente en paro cardíaco (Clase IIb) Confirmar la posición del tubo es particularmente importante después de la intubación y después de cualquier movimiento del paciente Diapositiva 24: Confirmación secundaria de la posición del TT: recomendaciones No hay un único dispositivo que sea fiable en todas las circunstancias. La detección de CO2 espirado es muy fiable en pacientes que pesan >2 kg y tienen un ritmo de perfusión, de manera que se la recomienda firmemente (Clase IIa). Cuando el flujo sanguíneo pulmonar es bajo (e.g., en el paro cardíaco), el CO2 espirado es específico (i.e., cuando está presente, confirma la posición traqueal del tubo), pero no es sensible (i.e., cuando está ausente, no siempre indica la posición extratraqueal-esofágica del tubo), pero aun así se recomienda su uso (Clase IIb). Confirmar la posición del tubo es particularmente importante después de la intubación, durante el traslado y siempre que se movilice al paciente.

68 Confirmación secundaria de la posición del TT: CO2 espirado en pacientes con un ritmo de perfusión
El CO2 espirado normal debe ser aproximadamente igual a la PaCO2 si la vía aérea es permeable y no está obstruida El CO2 normal en el esófago es aproximadamente cero El CO2 espirado detectado en el tubo es sensible y específico para la posición traqueal del tubo, si hay un ritmo de perfusión en pacientes >2 kg. Nota: Se recomienda suministrar 6 respiraciones después de la intubación, para eliminar el CO2 que pueda haber en el estómago después de la VBM Nota: El CO2 espirado no detectará ni descartará la intubación de un bronquio principal Diapositiva 22: Confirmación secundaria de la posición del TT: CO2 espirado en pacientes con un ritmo de perfusión (que pesen >2 kg) En pacientes normales (incluidos aquellos con un ritmo de perfusión), el CO2 espirado será aproximadamente igual a la Paco2 si la vía aérea es permeable. El CO2 normal en el esófago es aproximadamente cero, aunque puede haber una pequeña cantidad de CO2 en el estómago como resultado de la VBM. Después de la intubación y 6 respiraciones con presión positiva, se puede presumir que todo CO2 detectado proviene de la tráquea y no del esófago. Observe que, en adultos, la obstrucción grave de la vía aérea (mal asmático) o el edema de pulmón puede alterar suficientemente la eliminación de CO2 para causar una detección falsonegativa de CO2 (i.e., el CO2 es negativo, pese a la posición correcta del tubo en la tráquea). Otras causas de resultados inexactos en la detección de CO2 espirado: Falsonegativo (no se detecta CO2 pese a la posición correcta del TT): Cualquier causa de una disminución marcada del flujo sanguíneo pulmonar, e.g., paro cardíaco o administración de epinefrina en bolo. Falsopositivo (aparente detección de CO2 pese a que el tubo se encuentra fuera de la tráquea): Contaminación del detector colorimétrico con ácido gástrico o fármacos ácidos (e.g., epinefrina administrada por vía traqueal). Observe que, en caso de contaminación, el color se mantendrá constante durante todo el ciclo respiratorio, en lugar de cambiar con la inspiración y la espiración.

69 Confirmación secundaria de la posición del tubo traqueal: detección de CO2 espirado en el paro cardíaco En el paro cardíaco se interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar, de manera que el CO2 espirado se aproxima a cero, aun cuando la posición del tubo traqueal es la correcta En el paro cardíaco en el que se efectúa RCP, el flujo sanguíneo pulmonar sigue siendo muy bajo, de manera que el CO2 espirado es bajo (y mucho más bajo que la PaCO2) Así, a veces no se detecta CO2 espirado en las víctimas de paro cardíaco, pese a la posición apropiada del tubo traqueal Diapositiva 23: Confirmación secundaria de la posición del TT: Detección de CO2 espirado en el paro cardíaco En el paro cardíaco se interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar, de manera que el CO2 espirado se aproxima a cero, aunque la posición del TT sea correcta. En el paro cardíaco en el que se efectúa RCP, el flujo sanguíneo pulmonar es, aun así, bajo, de manera que el CO2 espirado es bajo (y mucho más bajo que el CO2 en sangre). En consecuencia, a veces no se detecta CO2 espirado después de la intubación, pese a la posición correcta del tubo en la tráquea. Cuando se confirma la posición correcta del TT, el bajo CO2 espirado en pacientes adultos en paro cardíaco se correlaciona con un mal pronóstico. Nota: La detección de CO2 en el TT después de 6 respiraciones, pese al paro cardíaco, confirma de manera fiable la posición traqueal del tubo. Pero, si no se detecta CO2 durante el paro cardíaco, no necesariamente significa que la posición del tubo sea incorrecta.

70 Confirmación secundaria de la posición del tubo traqueal: recomendaciones
No hay un único dispositivo de confirmación o técnica de examen que sea 100% fiable en todas las circunstancias La detección de CO2 espirado es fiable en pacientes que pesan >2 kg y tienen un ritmo de perfusión (Clase IIa) El CO2 espirado es específico pero no sensible para la posición traqueal en el paciente en paro cardíaco (Clase IIb) Confirmar la posición del tubo es particularmente importante después de la intubación y después de cualquier movimiento del paciente Diapositiva 24: Confirmación secundaria de la posición del TT: recomendaciones No hay un único dispositivo que sea fiable en todas las circunstancias. La detección de CO2 espirado es muy fiable en pacientes que pesan >2 kg y tienen un ritmo de perfusión, de manera que se la recomienda firmemente (Clase IIa). Cuando el flujo sanguíneo pulmonar es bajo (e.g., en el paro cardíaco), el CO2 espirado es específico (i.e., cuando está presente, confirma la posición traqueal del tubo), pero no es sensible (i.e., cuando está ausente, no siempre indica la posición extratraqueal-esofágica del tubo), pero aun así se recomienda su uso (Clase IIb). Confirmar la posición del tubo es particularmente importante después de la intubación, durante el traslado y siempre que se movilice al paciente.

71 Módulo de práctica en manejo avanzado de la vía aérea: Confirmación secundaria con CO2 espirado
El detector colorimétrico de CO2 espirado cambia de color (de púrpura a amarillo) cuando detecta CO2 espirado. Se recomienda firmemente la confirmación secundaria de CO2 espirado cuando hay un ritmo de perfusión en una víctima que pesa >2 kg. Se aconseja la confirmación secundaria para pacientes en paro cardíaco (el color puede no cambiar pese a la posición correcta del tubo traqueal). Diapositiva opcional E: Módulo de práctica de manejo avanzado de la vía aérea: Confirmación secundaria con CO2 espirado (se puede utilizar con la información sobre confirmación secundaria de la posición del TT, cerca de la diapositiva 22) Como la evaluación clínica de la posición del tubo no es completamente fiable, es importante confirmar que el tubo se encuentra en la tráquea después de intentar la intubación traqueal. RECUERDE (información extra para instructores): La detección colorimétrica de CO2 se basa en la reacción entre el CO2 del aire espirado y un detector sensible al pH que se impregna en papel dentro del detector. Antes del uso, el color debe ser púrpura (no se detecta CO2). Si se detecta CO2, el color virará a amarillo. Se recomienda firmemente utilizar el detector después de intentar la intubación traqueal en todos los pacientes con un ritmo de perfusión que pesan más de 2 kg. Se recomienda después de intentar la intubación traqueal de lactantes o niños en paro cardíaco. En el paro cardíaco, el participante quizá deba utilizar otra técnica de confirmación si el color no se modifica, porque durante el paro cardíaco no hay VMC y durante la RCP es muy bajo. Por ende, puede haber escaso flujo sanguíneo pulmonar y llega muy poco CO2 a los pulmones para ser detectado. Ayuda para el instructor: Púrpura = Problema Pardo = Piense Amarillo = Atención, hay CO2

72 Detector colorimétrico de CO2 espirado
Diapositiva opcional F: Detector colorimétrico de CO2 espirado (se puede utilizar con la información sobre confirmación de la posición del TT, cerca de la diapositiva 22) El detector mostrará en color púrpura si no se detecta CO2 (Púrpura = Problema). El detector mostrará un color amarillo si se detecta CO2 (Amarillo = Atención, hay CO2). Ayuda para el instructor: Púrpura = Problema Pardo = Piense Amarillo = Atención, hay CO2 Púrpura: No se detectó CO2 espirado Amarillo: Se detectó CO2 espirado

73 Trauma: Inmovilizar columna cervicaL
Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

74 CAUSAS DE DETERIORO AGUDO EN EL PACIENTE INTUBADO
D O P E Desplazamiento del TET ( extubación, BFD ) Obstrucción del TET Pneumotorax Equipo

75 Intubación traqueal v/s ventilación con bolsa-mascarilla en el contexto prehospitalario
La VBM puede ser tan eficaz como la intubación si el tiempo de traslado es corto La intubación traqueal requiere entrenamiento y experiencia Se recomienda firmemente confirmar la posición del TT Es importante controlar la mejora de la calidad Diapositiva 19: Intubación traqueal vs. VBM en el contexto prehospitalario No hay una única opción ideal para todos los sistemas prehospitalarios. La elección se debe basar en el entrenamiento y las aptitudes del proveedor, su experiencia continua en intubación y el intervalo de traslado. En algunos SEM, la VBM es tan eficaz como la intubación traqueal, sobre todo si el proveedor no posee experiencia en intubaciones y el tiempo de traslado es corto. Se debe poner más énfasis en entrenar al equipo de salud para que realice VBM eficaces. La intubación traqueal debe ser selectiva y requiere a un miembro del equipo de salud bien entrenado y experimentado. Se debe confirmar la posición del TT después de colocarlo y durante el traslado (en particular, cuando se moviliza al paciente). El SEM debe establecer un sistema para controlar la mejora de calidad, con el fin de garantizar la seguridad y la eficacia.

76 Complicaciones de la intubación traqueal prehospitalaria
Tasa de éxito de la intubación traqueal: 57% Los intentos de intubación traqueal prolongaron de 2 a 3 minutos el tiempo en el lugar No se detectó desplazamiento del tubo o mala colocación de éste en el 8% de los casos: Intubación esofágica: 2% Extubación no reconocida: 6% Intubación esofágica o extubación no reconocida fatal (para 14 de 15 pacientes) Diapositiva 20: Complicaciones de la intubación traqueal prehospitalaria En el estudio de Gausche (JAMA 2000;283:783), la tasa de éxito de la intubación traqueal prehospitalaria fue del 57%. Los intentos de intubación prolongaron de 2 a 3 minutos, en promedio, el tiempo en el lugar. No se reconoció que el tubo estaba mal colocado o se había desplazado en el 8% de los pacientes intubados, lo que se asoció con mal pronóstico. La intubación traqueal no es un procedimiento benigno y puede ser nocivo, sobre todo en manos de miembros inexpertos del equipo de salud. El control de la mejora de calidad es importante para todos los SEM. Para los miembros del equipo de salud interesados, la diapositiva opcional D contiene más información sobre este estudio. Gausche. JAMA. 2000;283:783.

77 Complicaciones de la intubación traqueal prehospitalaria
Tasa de éxito de la intubación traqueal: 57% Los intentos de intubación traqueal prolongaron de 2 a 3 minutos el tiempo en el lugar No se detectó desplazamiento del tubo o mala colocación de éste en el 8% de los casos: Intubación esofágica: 2% Extubación no reconocida: 6% Intubación esofágica o extubación no reconocida fatal (para 14 de 15 pacientes) Diapositiva 20: Complicaciones de la intubación traqueal prehospitalaria En el estudio de Gausche (JAMA 2000;283:783), la tasa de éxito de la intubación traqueal prehospitalaria fue del 57%. Los intentos de intubación prolongaron de 2 a 3 minutos, en promedio, el tiempo en el lugar. No se reconoció que el tubo estaba mal colocado o se había desplazado en el 8% de los pacientes intubados, lo que se asoció con mal pronóstico. La intubación traqueal no es un procedimiento benigno y puede ser nocivo, sobre todo en manos de miembros inexpertos del equipo de salud. El control de la mejora de calidad es importante para todos los SEM. Para los miembros del equipo de salud interesados, la diapositiva opcional D contiene más información sobre este estudio. Gausche. JAMA. 2000;283:783.

78 VT o FR excesiva (atrapamiento de aire y < Gasto Cardíaco)
CAUSAS POTENCIALES DE NO MEJORIA O DETERIORO AGUDO DURANTE LA VENTILACION A PRESION POSITIVA VT insuficiente VT o FR excesiva (atrapamiento de aire y < Gasto Cardíaco) TET que filtra DOPE PEEP insuficiente insuficiente flujo de O2

79 Uso de máscara laríngea en el AVAP
Extensa experiencia en pacientes pediátricos y adultos en el quirófano Una alternativa aceptable a la intubación en el paciente inconsciente cuando el miembro del equipo de salud está entrenado Contraindicado si el reflejo nauseoso está preservado Datos limitados fuera del quirófano (Clase Indeterminada) Diapositiva 25: Uso de la ML en el AVAP La ML se usa para asegurar la vía aérea de una víctima inconsciente/sin respuesta (sin reflejo nauseoso). Las ML se suelen utilizar en el quirófano y son un medio eficaz de oxigenación y ventilación cuando las colocan reanimadores con entrenamiento y supervisión apropiadas. Las ML están contraindicadas si el reflejo nauseoso está preservado.

80 Colocación de la máscara laríngea en niños
La ML consiste en un tubo que tiene una mascarilla con manguito en el extremo distal. La ML se introduce a ciegas en la faringe hasta que se encuentra resistencia; después, se infla el manguito y se evalúa la ventilación. Diapositiva 26: Colocación de la ML en niños La ML es un accesorio para la vía aérea que consiste en un tubo que tiene un “balón” o “mascarilla” con un manguito en el extremo distal. El manguito de la ML se desinfla y lubrica. La ML se introduce en la faringe y se la hace avanzar a ciegas hasta sentir resistencia, que indica que el tubo está localizado en la hipofaringe. Después, se infla el manguito del balón (“mascarilla”). Este sella la hipofaringe, de manera que la apertura distal central del tubo (en el centro de la “mascarilla” o manguito del balón) se abre justo por arriba de la hendidura glótica en la tráquea. Se suministra ventilación a través del tubo con un dispositivo de reanimación manual (bolsa). Las ML no protegen la vía aérea de la aspiración, pero ésta es infrecuente cuando se utiliza la ML en el quirófano, y en adultos, la aspiración es menos frecuente que durante la VBM. A veces, es difícil mantener bien colocada la ML mientras se moviliza al paciente. Nota: Hay varios tamaños diferentes de ML. Estos tamaños no coinciden con los tamaños de los TT.

81 Máscara Laringea Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

82 Uso de máscara laríngea en el AVAP
Extensa experiencia en pacientes pediátricos y adultos en el quirófano Una alternativa aceptable a la intubación en el paciente inconsciente cuando el miembro del equipo de salud está entrenado Contraindicado si el reflejo nauseoso está preservado Datos limitados fuera del quirófano (Clase Indeterminada) Diapositiva 25: Uso de la ML en el AVAP La ML se usa para asegurar la vía aérea de una víctima inconsciente/sin respuesta (sin reflejo nauseoso). Las ML se suelen utilizar en el quirófano y son un medio eficaz de oxigenación y ventilación cuando las colocan reanimadores con entrenamiento y supervisión apropiadas. Las ML están contraindicadas si el reflejo nauseoso está preservado.

83 Colocación de la máscara laríngea en niños
La ML consiste en un tubo que tiene una mascarilla con manguito en el extremo distal. La ML se introduce a ciegas en la faringe hasta que se encuentra resistencia; después, se infla el manguito y se evalúa la ventilación. Diapositiva 26: Colocación de la ML en niños La ML es un accesorio para la vía aérea que consiste en un tubo que tiene un “balón” o “mascarilla” con un manguito en el extremo distal. El manguito de la ML se desinfla y lubrica. La ML se introduce en la faringe y se la hace avanzar a ciegas hasta sentir resistencia, que indica que el tubo está localizado en la hipofaringe. Después, se infla el manguito del balón (“mascarilla”). Este sella la hipofaringe, de manera que la apertura distal central del tubo (en el centro de la “mascarilla” o manguito del balón) se abre justo por arriba de la hendidura glótica en la tráquea. Se suministra ventilación a través del tubo con un dispositivo de reanimación manual (bolsa). Las ML no protegen la vía aérea de la aspiración, pero ésta es infrecuente cuando se utiliza la ML en el quirófano, y en adultos, la aspiración es menos frecuente que durante la VBM. A veces, es difícil mantener bien colocada la ML mientras se moviliza al paciente. Nota: Hay varios tamaños diferentes de ML. Estos tamaños no coinciden con los tamaños de los TT.

84 Por favor, no olvidar Toda urgencia inicialmente puede ser salvada con respiración boca a boca Si tienen una Bolsa de Ventilación con reservorio mantengan la ventilación hasta poder hacer una intubación segura

85 Cricotiromía Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

86 Cricotiromía percutanea
Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

87 Cricotiromía percutanea
Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

88 Cricotiromía percutanea
Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

89 B: Ventilación Oxígeno al 100 %.
Glasgow < a 9 intubar y ventilar en forma asistida. Sospechar Neumotórax. No entra aire a los pulmones más ins. respiratoria. Sospechar Hemotórax. (Insuficiencia respiratoria más shock). Indicaciones de toracotomía: - Sangramiento persistente: > a 1 mL kg hora. - Herida penetrante cercana al corazón y shock. - Paro cardíaco traumático. (Masaje cardíaco directo). - Taponamiento cardíaco. Gran escape aéreo. - Daño esofágico. - Injuria diafragmática.

90 C: Circulación Obtener 2 vías venosas de buen calibre.
De preferencia en las extremidades superiores.

91 Volumen Carcillo JA et al 1, evaluaron la sobrevida de 3 grupos
de niños en shock séptico, quienes requirieron < de 20 mL /kg, 20 a 40 mL /kg, y más de 40 mL /kg en las primeras horas de shock, concluyendo que aquel grupo que recibió un volumen mayor a 40 mL /kg, presentó una mejor sobrevida, sin un aumento en la incidencia de edema o S. D.R.A. 1 Carcillo JA, Dans AC, Zoritski A: Role of early fluid resucitation in pediatric septic shock. JAMA 1991,266:1242.

92 Ruta de administración de las drogas
El tiempo de inicio de la acción de los fármacos administrados por vía Intraósea, el tiempo en alcanzar el efecto peak, como en la magnitud del efecto sobre la presión sanguínea, es igual a la acción de estos mismos fármacos administrados por vía central. Orlowski JP, et al. Comparison study of intraosseus, central intravenous, and peripheral intravenous infusions of emergency drugs. Am J Dis Child 144: , 1990. Clase II a

93 Vía Intraósea Las últimas recomendaciones de la American Heart Association establece que debe obtenerse una vía intraósea después de tres intentos fallidos o luego de 90 segundos de ocurrido el paro.

94 Se recomiendan las agujas intraóseas para los pacientes >6 años
Se ha demostrado que las agujas IO son eficaces en niños mayores y adolescentes Existen en el mercado dispositivos para adultos “Nadie debe morir por falta de acceso vascular” Diapositiva 27: Se recomiendan las agujas IO para los pacientes >6 años Muchos estudios de la década de 1940 demostraron que las agujas IO eran eficaces en adultos. Ahora existen en el mercado dispositivos para adultos. El acceso vascular es esencial durante la reanimación, de manera que se debe considerar el acceso IO si no se puede lograr el acceso IV.

95 Osteoclisis La Osteoclisis se extiende a todas las edades, lo que contribuye a la obtención temprana de un acceso vascular. Clase II

96 Osteoclisis

97 Osteoclisis

98 Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic shock Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members Crit Care Med 2002; 30:

99

100 Mejoría en sobrevida: Reconocimiento precoz (Carcillo, Crit Care Med 2002) Terapia de reanimación con fluidos agresiva y dirigida (P perfusión y sat venosa) (Carcillo. JAMA 1991; Rivers. N EngL J Med 2001) Uso inótropos según patrón hemodinámico (Ceneviva. Pediatrics 1998) Manejo de insuficiencia adrenal. (Annana. JAMA 2002) Tratamiento dirigido a CID (N. Engl J Med 2001)

101 Shock Séptico Terapia cardiovascular.
“el mejor inótropo es el volumen” Perfil hemodinámico: GC - RVS  (60%) GC - RVS  (20%) GC - RVS  (20%) (Ceneviva. Pediatrics 1998)

102 Objetivos Terapéuticos S. S.
El tratamiento del shock séptico, se basa en revertir el proceso local y sistémico de hipoperfusión, mientras se remueve el agente infeccioso. Las intervenciones terapéuticas deben soportar el proceso fisiopatólogico suyacente, a traves de una temprana y valoración de la respuesta a la terapia.

103 Objetivos Terapéuticos
Restaurar volumen intravascular. Asegurar adecuada oxigenación y aporte de glucosa. Mantener presión de perfusión en organos vitales (revertir hipoperfusión local en riñón, circulación coronaria y SNC). Restaurar la perfusión tisular en los otros tejidos (revertir la hipoperfusión global).

104 ¿Qué tipo de volumen? - En trauma demostró ser mejor el uso de cristaloides (menor Mortalidad en Trauma) Crit Care Med 1999,27:1;200-10

105 ¿Qué tipo de volumen? - En shock hipovolémico el uso de cristaloides ha demostrado ser mejor que el uso de coloides. - Albúmina claramente no es recomendable

106 ¿ Qué cristaloide ? S. Fisiológico Por tonicidad.
Por efecto sobre el pH S. Fisiológico (CHESTJan’2000;127(1)260-7) Por compatibildad con GR

107 ¿Cuánto volumen? Carcillo JA et al 1, evaluaron la sobrevida de 3 grupos de niños en shock séptico, quienes requirieron < de 20 mL /kg, 20 a 40 mL /kg, y más de 40 mL /kg en las primeras horas de shock, concluyendo que aquel grupo que recibió un volumen mayor a 40 mL /kg, presentó una mejor sobrevida, sin un aumento en la incidencia de edema o S. D.R.A. 1 Carcillo JA, Dans AC, Zaritski A: Role of early fluid resucitation in pediatric septic shock. JAMA 1991,266:1242.

108 ¿Cuánto volumen? De acuerdo a las pérdidas estimadas.
En bolos de 20 cc/k por vez. Volemia = 80 cc /kg . Signos de shock aparecen al perder 25% de la volemia. Lo más rápido posible ( usar apuradores, vías gruesas ). Al reponer > 40 cc/kg pensar en TET e inotropos.

109 ¿Cuánto volumen? Shock Séptico Uso de Cristaloides.
Volúmenes agresivos: 80 cc/Kg /1 hora Sin respuesta: drogas vasoactivas (Dopa, Epinefrina) Requerirá monitorización del patrón hemodinámico y manejo en UCI

110 C: Circulación < 25 % 25 - 40 % > 40%
Evaluación de los porcentajes de pérdidas sanguineas < 25 % % > 40% Signos Frec. card. P.A.S. Presión de pulso Llene capilar Piel Frec. Resp. Conciencia Taquicardia Taquicardia Taqic/ Bradic. Normal Normal o desc Descendiendo Normal/ Reducido Reducido Reducido ++ Normal/Aumentado Aumentado Aumentado ++ Fría, pálida Fría, moteada Fría, pálida. Taquipnea Taquipnea Quejido Agitación leve Letárgico Reacciona Poco coperador sólo al dolor.

111 (Rango aprox. de valores normales)
Signos Vitales (Rango aprox. de valores normales) Edad Frec. Respiratoria Pres. Art. Sistólica Pulso (años) (resp / minuto) ( mm Hg) (latidos / min) < a 2 a 5 a > a Fuente: Advanced Paediatric Life Support. British Medical Journal Publishing Group.

112 C: Circulación La resucitación hídrica debe ser rápida.
Por cada ml de sangre perdida se debe reponer 3 mL de Cristaloides. El uso inicial de Coloides no está indicado por arrastrar más agua desde el insterticial e intracelular, aumentando la deshi- dra tación celular. Volumen de Cristaloides: 20 mL / kg por vez. Usar “apuradores de Suero”. De persistir la hipotensión repetir volumen de 20 mL / kg. Agregar luego Glóbulos rojos, plasma, coloides, san- gre hasta buscar el origen de la “pérdida”. Si el paciente continúa hemodinámicamente inestable, luego de 40 mL / kg, (50 % de la volemia), pensar en “Hemorragia oculta”.

113 C: Circulación En ausencia de sangre total o en situaciones desesperadas, puede recurrirse al uso de glóbulos rojos O IV Rh negativos 10 mL / Kg. Su alta viscosidad hace que su infusión sea muy lenta y difícil. Su reconstitución con S. Fisiológico o Plasma 150 mL por cada Unidad de Glóbulos resuelve este problema. Si desde el principio el paciente experimenta una hemorra- gia severa con signos de Shock en etapa III o IV, administrar la mitad o dos terceras partes de las pérdidas estimadas con sangre total. El empleo de jeringas de 50 mL conectadas a lla- ves de 3 pasos debe ser considerado.

114 Vía aérea y columna cervical

115 Vía aérea y columna cervical

116

117 Manejo en el sitio del accidente

118 Inmovilización de fracturas

119 Si a pesar de la vía aérea permeable
y ventilación asistida, persiste el apremio respiratorio, debemos sospechar de un neumotórax a tensión. Debe ser puncionado en el segundo espacio intercostal, a nivel de la línea medio clavicular o en el tercer o cuarto espacio intercostal, en la línea axilar anterior, con un teflón N0 14 o 16.

120 Traslado a un Centro Asistencial

121 Monitorización

122 Taquicardia supraventricular
1 Maniobras vagales 2 Adenosina 3 Cardioversión sincronizada 4 Verapamilo (Contraindicado en menores de 1 año). 1 II a. 2 II a 3 III

123 Maniobras vagales para la taquicardia supraventricular
La evidencia avala el uso de maniobras vagales para intentar poner fin a la TSV, sobre todo en el paciente estable (Clase IIa) Maniobras: Aplicar agua helada en la cara de lactantes y niños pequeños (Nota: No ocluir la vía aérea.) Los niños mayores pueden soplar en una pajilla obstruida Se pueden realizar mientras se prepara la administración de fármacos o la cardioversión Diapositiva 29: Maniobras vagales para la taquicardia supraventricular Las maniobras vagales pueden poner fin a la TSV, de manera que se las debe considerar, en particular si el niño está estable. Las maniobras pueden consistir en aplicar agua helada en la cara del lactante (evite obstruir la nariz y la boca). Se puede solicitar a un niño mayor que sople por una pajilla obstruida. Las maniobras vagales se pueden realizar mientras se prepara la administración de adenosina o la cardioversión. Nota: En el paciente inestable, no hay que permitir que las maniobras vagales demoren la cardioversión eléctrica o farmacológica.

124 Taquicardia ventricular
Lidocaina Cardioversión sincronizada Bretilio

125 Fibrilación ventricular
Paciente hemodinámicamente estable Amiodarona 5 mg/kg en 20 a 60 min. (II b) Procainamida 15 mg/kg en 30 a 60 min. Lidocaina 1 mg/kg en 2 a 4 minutos.

126 Fibrilación ventricular
Paciente inestable hemodinámicamente Desfibrinación a J / Kg. Puede duplicarse y repetir 3 veces. Epinefrina desfibrilar Lidocaína desfibrilar Bretilio desfibrilar

127 Presencia de la familia durante la RCP
La mayoría de los familiares desea estar presente. La presencia durante la RCP puede ayudar a disminuir la ansiedad y la depresión si el paciente muere. La mayoría de los familiares actúa apropiadamente (no interrumpe constantemente) cuando hay un facilitador. Se debe contar con un facilitador para que apoye a la familia y responda las preguntas durante el intento de reanimación y después. Diapositiva 39: Presencia de la familia durante la reanimación La mayoría de los familiares desearía estar presente durante la reanimación, en particular, si ésta será su única oportunidad de decir “adiós”. Esto se ha confirmado en varios estudios retrospectivos. Según un pequeño estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado, los familiares asignados al grupo que tuvo la oportunidad de estar presente mostró menos ansiedad y depresión, y un comportamiento de duelo más constructivo, que los familiares que no tuvieron la oportunidad de estar presentes. Se debe contar con un facilitador para que apoye a la familia y responda las preguntas durante el intento de reanimación y después. Se necesitan más datos.