DEMENCIA.

Presentación del tema: "DEMENCIA."— Transcripción de la presentación:

1 DEMENCIA

2 DEMENCIA Importancia del tema Definiciones Epidemiología
Clasificación – Tipos más frecuentes Diagnóstico Paraclínica Tratamiento Cuidador del paciente con demencia

3 IMPORTANCIA DEL TEMA La DEMENCIA representa un serio problema de Salud, sobretodo en los países desarrollados y en aquellos con una tendencia al envejecimiento poblacional como es el caso de nuestro País, desde el punto de vista clínico, social – familiar y económico.

4 DEMENCIAS NO SON “PROBLEMAS DE LA EDAD” SON UNA ENFERMEDAD
SON LA ENFERMEDAD DEL FUTURO SE PUEDE HACER MUCHO POR EL PACIENTE Y SU FAMILIA

5 DEFINICIONES Es un síndrome caracterizado por deterioro de múltiple de funciones cognitivas, sin alteraciones de la conciencia , que comprometen el funcionamiento ocupacional y social del individuo e implican un declive considerable del nivel funcional previo (KAPLAN) Déficit cognitivo adquirido que es de una entidad tal que interfiere con el funcionamiento social y ocupacional, sin depresión ni alteración de la conciencia.(DSMIV)

6 EPIDEMIOLOGIA La Prevalencia aumenta a medida que aumenta la edad de las personas. Mayores 65 años: 8% Mayores 85 años : 35% Mayores 95 años :58% (CANADA)

7 EPIDEMIOLOGIA Uruguay: >65 años : 5-7%
Tendencia envejecimiento poblacional EVN 79 mujer/ 71 hombre Población envejecida. Proporción de 65 años y más: 1963: 7,6% : 11.1% : 12.7% : 13.3% Fuente: INE Proyecciones de Población 2003 – Censo 2005 Fase I

8 CLASIFICACION Primarias: Secundarias Demencia tipo Alzheimer
(idiopática) Secundarias Vascular: D.Vascular Neuro: Parkinson Metabólicas: hipotiroidismo.IH.IR Infecciosas: HIV Toxicas Traumática Psiquiatrica: Esquizofrenia Nutricionales: carencia B12-Ac. folico

9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
1ª causa de Demencia % El inicio puede ser antes o dp 65 años Características clínicas: inicio insidioso con evolución progresiva y permanente. IRREVERSIBLE Etiología: desconocida (predisposición genética- depósitos amiloides) Factores de riesgo: edad avanzada, AF: fliar de 1er grado 40%,genético, bajo nivel educacional, síndrome Down, sexo femenino ;TEC

10 DEMENCIA VASCULAR Demencia Multiinfarto (DSMIII)
2da causa de demencia 15-30% Se caracteriza por un inicio brusco, curso fluctuante, se producen rápidos cambios de la actividad del sujeto Etiología: aparece como consecuencia múltiples infartos corticales, subcorticales(1/3lacunares) Factores de riesgo: edad avanzada, HTA, stroke, tabaquismo, dislipemia, FA, patología cardiaca, más frecuente sexo masculino. El tratamiento HTA y enf.vascular puede prevenir su rápida evolución

11 DTA/DV Inicio insidioso Progresión escalonada
Indiferencia frente al deterioro Más frecuente sexo femenino AF: 1er grado Inicio brusco Evolución con oscilaciones, fluctuante Reacciones emocionales frente al déficit Más frecuente sexo masculino HTA -AVE

12 ¿Mi paciente tiene una demencia?
El diagnostico de demencia se realiza por los criterios del DSM-IV.

13 Criterios de diagnostico del DSM-IV para la EA:
Desarrollo de múltiples déficits cognitivos manifestados por: deterioro de la memoria uno o más de los siguientes: afasia, agnosia, apraxia, disfunción ejecutiva Los déficits cognitivos provocan un deterioro significativo del funcionamiento social u ocupacional, y representan una merma importante del nivel previo de actividad. El curso se caracteriza por un inicio gradual, un deterioro cognitivo continuo. Los déficits cognitivos no se deben a otras enfermedades del SNC, enfermedades sistémicas, o inducidas por sustancias. Los déficits no ocurren durante el transcurso de un Delirium (estado confucional agudo), ni se explican mejor por otro diagnostico psiquiátrico (por ejemplo: depresión mayor).

14 Memoria Funciones Ejecutivas Puede comprometer:
M reciente (adquirir nuevas informaciones) M remota (de los sucesos biográficos) M inmediata (información que acaba de aprender) Habilidades sensoriomotoras (ej.: como andar en bicicleta) M del significado de los objetos, las palabras y los conceptos Funciones Ejecutivas Alteraciones de la planificación, organización, reducción de la abstracción y atención. Requiere autocrítica, flexibilidad mental, pensamiento abstracto (ej.: planificar pago de cuentas o preparar comidas elaboradas). Refleja un déficit pronto frontal-subcortical.

15 Afasia Alteración de la comprensión, denominación de objetos, la lectura y la escritura. En etapas tempranas de la demencia se nota a menudo la dificultad para encontrar las palabras. Apraxia Incapacidad de llevar adelante funciones motoras con una finalidad (con funciones motoras y sensoriales normales). En demencias moderadas es típico apraxia del vestir, ponerse la ropa en el orden correcto. Agnosia Incapacidad para reconocer a personas u objetos conocidos.

16 Los problemas conductuales o psiquiátricos son comunes en la demencia, y son causa de sobrecarga importante para los cuidadores. Alt. del humor (depresión, ansiedad, irritabilidad, euforia) Alt. psicoticas (delirios, alucinaciones) Alt. conductuales (desinhibición, agitación, caminar sin un propósito)

17 Historia clínica En donde la anamnesis es fundamental (la mayoria de los diagnosticos se hacen aquí y es definitivamente asi para la EA). El examen fisico y neurologico en las etapas tempranas de la EA no revela anomalias, los signos anormales pueden señalar la existencia de otro tipo de Demencia o trastorno subyacente de otro orden (o sea para diferenciar de otros cuadros clínicos). En el contexto de Atención Primaria lleva tiempo evaluar la EA (en varias consultas). Es fundamental la información del familiar o allegados para el diagnostico y seguimiento sistematico de la instalacion de los síntomas y de su progresión.

18 Se deben buscar:

19 AP Enf. neurologicas (Stroke, enf. Parkinson), enf. tiroides, alcoholismo, ∑ metástasis cerebrales, TEC reciente (hematoma subdural), que orientan etiología de los problemas cognitivos FR para demencia (FA, tabaquismo, hiperlipidemia (↑ riesgo DV)) Bajo nivel de instrucción (es un riesgo para EA) Tipo de empleo actual y previo (afectan interpretación de los síntomas y de los tests neuropsicológicos) Ingesta de medicación que pueden provocar alteraciones cognitivas o contribuir a acentuarlas (narcoticos, anticolinérgicos, benzodiazepinas, drogas psicotropicas en gral.)

20 AF. EA en familiar de primer grado (riesgo. doble relativo)
AF EA en familiar de primer grado (riesgo doble relativo). La EAF es rara, menor al 5%. Se presenta antes de los 60 a 65 años. En la instalación tardía típica de la EA se combinan factores genéticos y factores de riesgo ambientales.

21 Grado de autonomía del paciente
Grado de autonomía del paciente La valoración funcional evalúa el impacto que tienen las alt. cognitivas en la autonomía del paciente y la capacidad que tiene de interactuar con su entorno. La presencia de una declinación funcional es esencial para el diagnóstico de demencia. Se afectan las actividades instrumentales de la vida cotidiano (AIVC). Las actividades basicas de la vida cotidiana (ABVC) se afectan pero solo después que se comprometieron las AIVC. A medida que la demencia avanza, puede ocurrir una dependencia total.

22 Mini-examen del estado mental (MMSE) Existen muchos tests neuropsicologicos, pero el MMSE es uno de los tests breves más ampliamente usados para la detección (tamizaje) de déficit cognitivo como para el monitoreo de su progresión. Hay varias versiones del test similares, aquí presentamos la versión estandarizada por Malloy. Diseñado para ser utilizado por el médico gral., tiene una aplicación rápida, sencilla, que insume entre 10 a 15 minutos de la consulta según la práctica del médico.

23 Debe ser interpretado según edad, nivel de instrucción, existencia de déficit motor o sensorial, y los datos obtenidos en la anamnesis (en el contexto de la HC). Puntajes de 26 a 30 son considerados “normales” Puntajes entre 20 y 25 son consistentes con una alt. cognitiva leve Puntajes entre 10 y 19 son consistentes con una alt. cognitiva moderada Puntajes entre 0 y 9 son consistentes con una alt. cognitiva severa En el caso de personas que no puedan completar todos los ítems (ej. prob. visuales) se ajusta el puntaje de acuerdo a ésta fórmula: Puntaje obtenido por la persona X Puntaje máximo del test Puntaje máximo posible del test Suma de los puntajes de los ítems omitidos

24 No es un test que permita diag. nosologico de demencia
No es un test que permita diag. nosologico de demencia. Su valor está en que detecta la existencia de trast. Cognitivos y cuantificar éstos deficits. Tiene alta sensibilidad y especificidad (mayor al 80%), cuando existe sospecha clinica de demencia. No tiene la misma eficacia cuando se la usa como instrumento de tamizaje (screening) en una población. Para que sea fiel y brinde información confiable se deben respetar las condiciones de aplicación del test. No pretende sustituir a los estudios neuropsicologicos, los que por ser más exhaustivos y fidedignos, pero más costosos y difíciles de obtener, están indicados especialmente en situaciones diagnósticas o terpeuticas complejas.

25 EVOLUCION FASE FINAL FASE INICIAL FASE INTERMEDIA
Manifestaciones vagas e imprecisas Múltiples quejas somáticas o síntomas psiquiátricos El paciente intenta disimular la pérdida de la memoria Deterioro sutil de las funciones sociales FASE INTERMEDIA Alteraciones cognitivas son más evidentes ( memoria, praxias, gnosias,etc.) FASE FINAL No reconoce fliares Perdida completa orientación Praxias, gnosias son graves Incontinencia Trastornos conductuales

26 PARACLINICA PARACLINICA BASAL EXAMENES ADICIONALES SEGÚN CLINICA
Hemograma VES Ionograma Glicemia Función renal Funcional y enz. Hepático Función tiroidea Orina VIT B12 y folato VDRL HIV EXAMENES ADICIONALES SEGÚN CLINICA Perfil lipidico ECG RX TX EEG Ecodoppler vasos de cuello

27 PARACLINICA- ¿CUANDO ESTA INDICADA LA TAC?
Todos los pacientes (Academia Americana de Neurología) Está justificada en determinadas circunstancias: (Conferencia Canadiense de Consenso de Demencias) < 60 años Rápido e inexplicado deterioro en pocas semanas TEC (HSD) Síntomas neurológicos inexplicados cefalea severa o convulsiones Antecedentes de cáncer en especial los que producen metástasis encefálicas

28 PARACLINICA ¿CUANDO ESTA INDICADA LA TAC?
Pacientes anticoagulados o trastornos en la coagulación Aparición de Incontinencia urinaria o trast.marcha en una etapa temprana de demencia (hidrocefalia normotensiva) Signos focales como hemiparesia o Babinsky de reciente instalación Presentación poco común como una afasia progresiva sin otros trastornos cognitivos

29 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Envejecimiento normal Depresión: Forma de presentación, “pseudodemencia depresiva” o como una complicación. Regresión Conductual Esquizofrenia DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL

30 DELIRIUM Es un estado confusional agudo que ocurre en presencia o ausencia de alteraciones cognitivas previas. Trastorno de conciencia, trastornos cognitivos (Atención) ENFERMEDAD ORGANICA (BUSCAR FACTOR DE DESCOMPENSACION ) O DEBIDO A SUSTANCIAS. Se presenta frecuentemente en pacientes añosos hospitalizados , DEMENCIAS , ALCOHOLICOS, QUEMADOS, CIRUGIA, HIV, DROGAS Etiología: infecciones (resp- urinarias), enf. CV o resp. (ICC,IAM;hipoxemia), enfermedad cerebrovascular(STROKE,HSD), desordenes metabólicos, y los fármacos.

31 DELIRIUM- CRITERIOS DIAGNOSTICOS
OBNUBILACION DE LA CONCIENCIA INSTALACION EN HORAS O UNOS POCOS DIAS (AGUDO) FLUCTUACIONES EN EL CURSO DEL DIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD PARA FOCALIZAR LA ATENCION DEFICIT COGNITIVOS NO ATRIBUIBLES A DEMENCIA ALT CICLO VIGILIA-SUEÑO , TRASTORNOS PSICOMOTORES O AFECTIVOS, EXALTACION DEL HUMOR O APATIA Y LETARGO SIGNOS INDICATIVOS DE QUE EL CUADRO CLINICO ESTA RELACIONADO CON UNA ENFERMEDAD MEDICA , DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS, SINDROME DE ABSTINENCIA.

32 DELIRIUM-DEMENCIA-DEPRESION
INICIO ABRUPTO INSIDIOSO DISCRETO SINTOMAS ATENCION MEMORIA HUMOR CURSO FLUCTUANTE/DIAS PROGRESIVO AÑOS PERSISTENTE MESES AF AUSENTE + DTA A/V NO REGISTRA FRAGMENTARIA RECIENTE>REMOTA QUEJAS X MEMORIA AUSENTES AL COMIENZO VARIABLE LENGUAJE DISGRAFIA DIFICULTADES LENTO AFECTO LABIL DEPRIMIDO

33 COMPLICACIONES MEDICAS INFECCIONES RESPIRATORIAS Y URINARIAS ESCARAS
CAIDAS FRACTURAS E INMOVILIZACION PSIQUIATRICAS DEPRESION ANSIEDAD IDEAS DELIRANTES INSOMNIO

34 TRATAMIENTO

35 TRATAMIENTO DEBE SER MULTIDISCIPLINARIO
OBJETIVO: MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL ENFERMO Y DE SUS CUIDADORES Estrategia para el abordaje : Mejorar capacidades cognitivas Disminuir la necesidad de las funciones perdidas con medidas ambientales Optimizar las funciones y los sistemas que se mantienen (visión, audición , nutrición) Detección precoz y tratamiento complicaciones Apoyar familia y cuidadores

36 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ESQUEMA TERAPEUTICO: DRES BARBEITO Y LISTA
PERSONAS CON FR: VIT E, C, COMPLEJO B, AC FOLICO IDEBENONA (NEUROPROTECTOR) DEMENCIA LEVE A MODERADA: VITAMINAS, NEUROPROTECTOR, AINE INHIBIDORES ACETILCOLINESTERASA DEMENCIA GRAVE EL USO DE NEUROPROTECTORES O INHIBIDORES ACETILCOLINESTERASA NO HAN MOSTRADO SER EFICAZ. SI LOS ESTA RECIBIENDO SUSPENDER. EL TRATAMIENTO DEBE DIRIGIRSE A LAS COMPLICACIONES (DEPRESION-ANSIEDAD-INSOMMNIO PSICOSIS)

37 Fármacos inhibidores de la colinesterasa (IC)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO La EA se acompaña de una degeneración progresiva de las neuronas colinérgicas y de una reducción del neurotransmisor acetilcolina ↔ déficit colinérgico Fármacos inhibidores de la colinesterasa (IC) Donepecilo Rivastigmina Galantamina

38 Son los fármacos más efectivos disponibles actualmente para el tratamiento sintomático de la enf., pero no cambian el curso del proceso degenerativo asociado con la demencia. Indicados para el tratamiento EA leve a moderada (puntaje del MMSE entre 10 y 26). En los pacientes que se benefician con los IC sus síntomas mejoran, se estabilizan o avanzan más lentamente que los no tratados. No se puede predecir que pacientes responderán a los IC ni por cuanto tiempo. Para determinar si un IC es efectivo se debe tratar durante 3 a 6 meses, como minimo.

39 El medico debe asegurarse que tanto el paciente como el cuidador tengan expectativas realistas sobre los resultados del tratamiento. Es fundamental la valoración basal del estado cognitivo y funcional y conductas al inicio de comenzar tratamiento ya que en las reevaluaciones cada 3 o 6 meses poder comparar la situación basal con la actual aportada por el cuidador. Suspensión IC: Cuando el paciente se deteriora tan rápido como antes del tratamiento. La enfermedad avanza a etapa en la que no hay beneficio de la terapia. No hay respuesta favorable luego de 3 a 6 meses de iniciado el trat. Efectos secundarios severos. El paciente no se adhiere a tratamiento.

40 Precaución en IRenal o Hepatica contraindicado en IR y H severa, sobretodo con la Galantamina. De usarse, monitoreo frecuente. Las drogas anticolinérgicas deben evitarse en EA. La bradicardia es un posible efecto colinérgico colateral de los IC. El uso conjunto de un IC con drogas que disminuyan la frecuencia cardiaca pueden causar bradicardias significativas. Precaución en pacientes con AP: enf. NS, arritmias supra-V, cardiopatías severas, EPOC, convulsiones, úlcera péptica. Los inhibidores IC pueden aumentar efecto relajante muscular.

41 Interacciones medicamentosas y seguridad de donepecilo, rivastigmina y galantamina: Interacción posible con anticolinérgicos Riesgo relativo de efecto vagotónico sobre la frec. cardiaca No ocasionan alt. de laboratorio con significado clinico No alt. signos vitales Riesgo de pérdida de peso Vida media de eliminación: D 70hs, R 1 a 2 hs, y G 8 a 9 hs Efectos adversos comunes a IC: Nauseas, vómitos, diarrea Fatiga, mareos Pérdida de apetito y de peso

42 Dosis y administración de los IC
Donepecilo Rivastigmina Galantamina Régimen 1 vez al día 2 veces al día Administración En la noche, o en la mañana, con o sin las comidas Con desayuno y cena Dosis inicial 5 mg/dia 3 mg/dia 8 mg/dia Dosis minima efectiva 6 mg/dia 16 mg/dia Dosis máxima 10 mg/dia 12 mg/dia 24 mg/dia Titulación Incrementar dosis a 10 mg/dia luego de 4 a 6 semanas Incrementar dosis a 6 mg/dia luego de 4 semanas. Puede incrementarse a 9 mg/dia y a 12 mg/dia luego de 4 semanas con la dosis previa Incrementar dosis a 16 mg/dia luego de 4 semanas. Luego puede incrementarse a 24 mg/dia Nombres comerciales Darial, Donep, Eranz, Peridón Exelon Reminyl, Galtamin, Neurogard

43 Si hay síntomas psicóticos: Haloperidol
Si hay síntomas psicóticos: Haloperidol. Si hay depresión asociada: AD, evitar los ADT. Las BZD puede empeorar la disfunción cognitiva y producir desinhibición de la conducta (sobretodo los de vida media prolongada).

44 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
TERAPIAS MEDIDAS GENERALES( INSTRUIR AL CUIDADOR) Evitar caídas Retirar o fijar las alfombras del piso Fijar los cables a la pared y evitar que arrastren Retirar los muebles que interrumpan el paso Dejar en la noche una luz tenue encendida en el dormitorio para orientar al paciente Iluminar el recorrido del baño

45 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Evitar accidentes Guardar en un sitio con llave los objetos peligrosos: armas de fuego, productos de limpieza, fósforos, medicamentos, llaves de la casa o del auto. Si las ventanas pueden ser peligrosas asegurarlas con cerrojo o rejas. Proteger los aparatos de calefacción Instalar barras en el baño para ayudar a sentarse en el inodoro y entrar y salir en la ducha

46 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Organización Simplificar muebles y objetos de la casa Colocar un reloj de pared y calendario, con números grandes y ayudar al paciente a orientarse varias veces al día. Señalizar las habitaciones Evitar ruidos que confundan (radio, televisión) Tener ropa fácil de poner y sacar, sustituir los botones por velcro y zapatos sin cordones. Identificarle con un placa con su dirección y teléfono por si se pierde.

47 FAMILIA CUIDADOR La familia necesita ayuda para reconocer la enfermedad y aceptar su naturaleza y pronóstico, sin esta aceptación será muy difícil establecer estrategias de tratamiento dado que el apoyo en el entorno de cuidadores será cada vez mayor conforme avance la ENFERMEDAD

48 FAMILIA - CUIDADOR Son vitales, cumplen importante papel
Frecuentemente son los primeros en detectar los signos iniciales de la enfermedad, nos aportan información acerca de la declinación cognitiva ,así como de los resultados de los tratamientos. Hasta un 50% de las personas a cargo de pacientes con demencia experimentan síntomas psiquiátricos significativos aunque muchos experimentan un sentido de satisfacción de su rol. Importante: el medico tenga una entrevista en privado con el cuidador para conocer grado de estrés que esta experimentando

49 FAMILIA CUIDADOR FUNCIONES DEL MEDICO AP, MFYC:
HACER DIAGNOSTICO Y COMUNICARLO ADECUADAMENTE MANEJAR TRASTORNOS CONDUCTUALES EVALUAR PRESENCIA DE DEPRESION U OTRAS AFECCIONES EN LOS CUIDADORES Y BRINDARLES TTO MANEJO Y TTO COMPLICACIONES ASESORAR A LOS CUIDADORES, entrenamiento FACILITAR DERIVACION A OTROS SERVICIOS QUE BRINDEN ASISTENCIA COMPLEMENTARIA (atención enfermería, fisioterapia, entrenamiento cuidador, equipos especiales, ingreso a residenciales ,etc.)

50 FAMILIA CUIDADOR Conocer recursos disponibles: Uruguay: asociaciones para apoyar a los fliares CATEDRA DE GERIATRIA. CENTRO DIURNO ALZHEIMER Hospital de Clínicas ASOSCIACION URUGUAYA DE ALZHEIMER Y SIMILARES Magallanes 1320 lunes, miércoles y Viernes

51 FAMILIA CUIDADOR Factores Determinantes de la Institucionalización:
Ausencia de un cuidador Edad avanzada del paciente Aumento de la duración de la enfermedad Que el paciente no tenga pareja El tipo de persona a cargo ( si no es familiar , joven) La presencia de trastornos por estrés en el cuidador , trastornos depresivos El grado de alteración cognitiva El grado de discapacidad funcional, dificultad para caminar, movilidad, incontinencia

52 FIN MUCHAS GRACIAS