Qué es y cómo se trata el cáncer de cabeza y cuello.

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1 Qué es y cómo se trata el cáncer de cabeza y cuello.
Yolanda Escobar Álvarez Servicio de Oncología Médica

2 Problemas asociados al cáncer de C y C.
Desconocimiento conceptual. Escasa visibilidad social. Poco asociacionismo. Necesidad de información básica.

3 Localizaciones tumorales del CCC.

4 Importancia del área. Funcionalmente, el área de CABEZA Y CUELLO es la localización de varias funciones sensoriales como la visión, la audición, el olfato y el gusto. La pérdida de cualquiera de ellos- ya sea por la enfermedad o por el tratamiento- causa una importante morbilidad.

5 Incidencia del CCC en España.

6 Incidencia del CCC por género.

7 Magnitud del problema. 2 de cada 3 pacientes se diagnostican en estadios avanzados. 1 de cada 6 se presenta como enfermedad irresecable. El tratamiento quirúrgico radical supone una pérdida de funciones orgánicas esenciales: deglutoria, fonatoria y respiratoria.

8 Causas del cáncer de cabeza y cuello.
El hábito tabáquico y etílico, la mala higiene dental, la desnutrición o dieta inadecuada en el contexto del etilismo o de unas condiciones de vida precarias…..varios de los factores relacionados con la aparición de los tumores de C y C también dan lugar a otras patologías que pueden complicar el tratamiento de los pacientes.

9 Carcinogénesis del tabaco en CCC.
Más de 60 sustancias carcinógenas, unas en forma de partícula y otras de gas. Carcinógenos del tabaco son los metales (polonio, rodio) las nitrosaminas y, sobre todo, los alquitranes y bencenos (3-4 benzopireno). Posible efecto potenciador de la nicotina (mascadores de tabaco). La iniciación del proceso consiste en la producción de una lesión irreversible en el ADN celular. La promoción es un proceso posterior consistente en favorecer la transformación celular producida. Los factores promotores no suelen alterar el ADN y su efecto puede ser reversible. El humo del tabaco se considera carcinógeno completo, capaz de iniciar y promover la transformación maligna.

10 Carcinogénesis del tabaco en CCC.
Actuación doble: directa sobre la mucosa, que se transforma e indirecta, por elevar la temperatura del aire de la laringe hasta 42 grados: microquemaduras mucosas que actúan como traumatismos térmicos crónicos. Riesgo para los fumadores pasivos. La EPA ha clasificado el humo ambiental del tabaco como carcinógeno del grupo A es decir, comprobado para el hombre. EPA= Agencia para la Protección del Medio Ambiente USA

11 Alcohol: “la mala compañía”
Actúa como promotor/cocarcinógeno. No induce los tumores pero sí potencia y multiplica el efecto del tabaco. La influencia es independiente del tipo de bebidas consumidas (“no tomo alcohol, sólo cerveza/vino”) y parece relacionarse más con la cantidad de etanol.

12 Etiología viral. VIRUS: Epstein-Barr Papilomavirus

13 Papilomavirus. Los PVH de alto riesgo que se transmiten por contacto sexual son los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 y 73. - Los tipos 16 y 18 causan juntos cerca del 70 % de los cánceres de cuello de útero.

14 Papilomavirus en CCC. El cáncer de orofaringe está aumentando en personas jóvenes y esta relacionado con el HPV, sobre todo en mundo anglosajón y paises nórdicos.. Es importante mencionar, sin embargo, que la mayoría de las infecciones de PVH de alto riesgo desaparecen por sí solas y no causan cáncer.

15 Importancia de la presencia del papilomavirus en el tumor.

16 Tipos histológicos: el carcinoma epidermoide es mayoritario.

17 Anatomía patológica de una biopsia.
CARCINOMA EPIDERMOIDE - 90% de los casos. Tipos por diferenciación: Bien diferenciado. Moderadamente diferenciado. Pobremente diferenciado.

18 Localizaciones del carcinoma epidermoide.
Cavidad oral Orofaringe Larige e Hipofaringe

19 Cáncer de cavidad oral. Cáncer de suelo de boca Cáncer de lengua

20 Cáncer de orofaringe.

21 Cáncer de laringe. Cáncer de glotis

22 Otras localizaciones con otras histologías.

23 Cáncer de nasofaringe.

24 Cáncer de piel. Carcinoma basocelular. Carcinoma epidermoide.
Melanoma maligno. Carcinoma basocelular pigmentado.

25 Cáncer de tiroides.

26 Cáncer de glándulas salivares.
Cáncer de parótida

27 Manifestaciones clínicas del CCC.

28 Diagnóstico del CCC. Historia clínica: preguntas. Examen físico:
85 % de la patología está al alcance del examen físico. Debe ser ordenado, minucioso y completo. Muy importante es la palpación en la cavidad oral y la orofaringe. Debe incluir el examen de cuello.

29 Diagnóstico del CCC. Estudios endoscópicos.
- Nasofaringolaringoscopio flexible. - Panendoscopia.

30 Diagnóstico del CCC. Pruebas de imagen: - Ecografía: tiroides, cuello.
- Placa simple: ortopantomografía, tórax. - TAC (escáner). - RMN. - PET-TAC.

31 Diagnóstico del CCC. Anatomia patológica de la muestra de tejido:
(Siempre es necesaria para la confirmación histológica y la determinación del tipo tumoral)

32 Estadiaje del tumor. Usa el sistema TNM UICC - AJCC:
T: valoración del tamaño del tumor primario. N: valoración de número, localización y tamaño de ganglios linfáticos. M: valoración de metástasis a distancia. Hay 4 estadios: I, II, III y IV (con subestadios) Tempranos: I - II Avanzado: III - IV

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34 Vías de diseminación del CCC.

35 Niveles ganglionares del cuello.

36 Opciones terapéuticas en CCC.

37 Profesionales implicados.
Conjunto de distintos especialistas = MULTIDISCIPLINAR Cirujanos maxilofaciales. Otorrinolaringólogos. Oncólogos médicos. Oncólogos radioterápicos. Odontólogos. Endocrinólogos/Nutricionistas. Rehabilitadores/Foniatras. ¡¡¡¡ES ESENCIAL UN COMITÉ DE TUMORES MULTIDISCIPLINAR!!!!

38 Objetivos del tratamiento del CECC.
Estadios I y II: Máxima eficacia (curación) con mínima toxicidad. Estadios III-IV locorregional: Incrementar supervivencia: Control locorregional. Reducción de metástasis a distancia. Preservación de órgano fonatorio (laringe) y de su función. Disminuir la toxicidad. Enfermedad metastásica/recurrente: Incrementar respuestas. Incrementar supervivencia. Incrementar control sintomático. Incrementar calidad de vida. 38

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40 Cirugía en CCC. Tumores resecables: Extirpables en su totalidad y potencialmente curables mediante la cirugía. Tumores irresecables.

41 Opciones terapéuticas en pacientes resecables.
 Cirugía radical (glosectomía o laringuectomía total).  Cirugía conservadora.  Tratamiento no quirúrgico (preservación de órgano).

42 Consecuencias de la laringuectomía total.
Pérdida permanente del habla. Respiración a través de un orificio o traqueostoma. Pérdida del olfato y el gusto, por hacerse independientes la deglución y la respiración. Cuestión estética: ruidos, secreciones, cánula.

43 Traqueostomía.

44 Cirugía laríngea conservadora.
Está indicada en tumores pequeños: T1 y T2 Tumores hipofaríngeos: HFL supraglótica. HFL supracricoidea. Tumores laríngeos: Laringuectomía supraglótica. Laringuectomía supracricoidea. Cirugía endoscópica con Láser CO2

45 Reconstrucción tras cirugías amplias.

46 Cirugía del cuello en CCC.

47 Valoración anatomopatológica del tumor operado.

48 Evolución del tratamiento del cáncer resecable de laringe/hipofaringe.

49 Cirugía de rescate tras RT/QRT.
31-61% de cirugías de rescate. Complicaciones: Infección de la herida. Rotura de grandes vasos. Fístula faringocutánea. Sepsis. ACVA. Estenosis faríngea. Granulación cicatricial. Hipotiroidismo.

50 Tumores irresecables de cabeza y cuello.

51 Definición de tumores irresecables.

52 Opciones en pacientes irresecables.
Radioterapia radical. Quimiorradioterapia concomitante. Quimioterapia neoadyuvante antes de tratamiento radical (RT/QRTP). Nuevas moléculas asociadas a lo anterior.

53 Radioterapia en el tratamiento del CCC.

54 Efectos biológicos de la radiación.

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56 Evolución de la radioterapia en el CCC.
La RT ha desempeñado y desempeña un papel fundamental en el manejo de los pacientes con CCC. Ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección en CCC avanzado, obteniendo una baja tasa de control locorregional cuando se utilizaba como arma única. En los últimos años, la radioterapia combinada con quimioterapia se ha convertido en el tratamiento de elección de estos tumores, debido al control locorregional y supervivencia logrados en comparación con RT sola. Constituye una alternativa a la cirugía es estadios precoces. Desde la llegada de las unidades de megavoltaje en los años 50 la RT ha desempeñado y desempeña un papel importante en el manejo de los pacientes con ca de c y c. La radioterapia ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección del cáncer de cabeza y cuello avanzado, obteniendo una baja tasa de control locorregional cuando se utilizaba como arma única.En los últimos años, la radioterapia combinada con quimioterapia se ha convertido en el tratamiento de elección de estos tumores, debido al control locorregional y supervivencia en comparación con RT exclusiva. Sin embargo, los mecanismos de interacción responsables del sinergismo entre ambos tratamientos no son del todo conocidos.

57 Radioterapia como tratamiento radical del CCC.
Buenos resultados en tumores en estadios precoces. RT estándar normofraccionada o bien fraccionamientos alterados. Wang. Carcinoma of the larynx, 1997

58 Fraccionamientos alterados.
Fraccionamientos no convencionales: esquemas que varían la dosis por fracción, el número de fracciones al día o el número de fracciones a la semana Aumentar el índice terapéutico. 1) dosis por fracción permite tolerancia de los tejidos poco o no proliferativos. Como consecuencia, se puede incrementar la dosis total y con ello aumentar las posibilidades de control tumoral, como se deriva de la forma de la curva de dosis-respuesta tumoral. 2) tiempo total de tratamiento y disminuye la posibilidad de proliferación de las células clonogénicas tumorales. El índice terapéutico, se trata de una medida de la eficacia relativa de un tratamiento que se obtiene del cociente entre la dosis con la que se inducen un porcentaje determinado de efectos secundarios y la dosis necesaria para alcanzar un porcentaje determinado de control tumoral. Cuando las dos curvas se acercan o la curva de respuesta tumoral se acerca a la derecha sin el correspondiente desplazamiento de la curva de respuesta de tejidos sanos, el índice terapéutico será desfavorable, porque se requerirá una alta tasa de complicaciones para conseguir el control tumoral. La separación de las dos curvas puede conseguirse bien incrementando la dosis de RT sobre las células tumorales en relación con los tejidos sanos, o bien aumentando el efecto biológico sobre el tumor frente a los tejidos sanos circundantes. Dos estrategias para conseguir esto son el empleo de fraccionamientos alterados y el empleo de combinaciones de quimioterapia.

59 IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada)
Modificación de la distribución espacial de la intensidad de un haz de radiación para la obtención de distribuciones homogéneas de dosis adaptadas a los volúmenes de interés. Modificación de la distribución espacial de la intensidad de un haz de radiación para la obtención de distribuciones homogéneas de dosis adaptadas a los volúmenes de interés

60 Indicaciones de la radioterapia radical.
T1 y algunos T2. Evitar la quimiorradioterapia concomitante. Conseguir bordes libres de tumor. Las recurrencias postRT se pueden tratar con cirugía parcial. T2 infiltrantes y T3 no candidatos a cirugía parcial.

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62 Quimioterapia: fármacos en uso.

63 Papel de la quimioterapia en CECC:
Tumores resecables para preservación de órgano. Tumores irresecables. c) Tumores recidivados y/o metastásicos.

64 QTP en la preservación de órgano.
Localización: laringe o hipofaringe. Estadios: III o IV resecables. Estrategias: QRTP concomitante. QTP neoadyuvante → RT/QRT concomitante.

65 Conclusiones en preservación de órgano.
Es posible en estadios III y IV. El esquema estándar es QRTP con Cisplatino 100mg/m2 por 3 dosis. La QTP neoadyuvante seguida de QRT es otra opción recomendable. Posibilidad de anticuerpo monoclonal asociado a RTP. Supervivencia +/_ igual que para la cirugía. Evaluación precoz: ¡coordinación! para valorar necesidad de rescate quirúrgico. ¿Dificultad para dicho rescate quirúrgico?

66 Toxicidad de la quimioterapia.

67 Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada irresecable.
 Radioterapia radical.  Quimiorradioterapia concomitante: Cisplatino 100mg/m2 x 3 dosis.  Tratamiento secuencial: QTP neoadyuvante con la combinación TPF (taxotere + cisplatino + 5-Fluoruracilo) seguida de tto. radical con RT, QRT o cetuximab/RT.  Anticuerpo monoclonal Cetuximab asociado a radioterapia.

68 La quimio-radioterapia concomitante es el tratamiento estándar en tumores irresecables.
Varios estudios randomizados + 2 metanálisis: Nivel evidencia: 1a Grado de recomendación: A RT + QMT vs RT Adelstein DJ. JCO 2003; 21:92 Todo estadio III y IV irresecable se considera igual y se trata con La QMT de inducción cae en desuso cuando a principios de los 2000, tras varios estudios randomizados y 2 meta-análisis se demuestra que unicamente el tto. Concomitante consigue un impacto significativo sobre la supervivencia. Desde este momento, todos los estadios III y IV se consideran iguales y pasan a recibir el mismo tto con QMT+RT. RT + P: 37% a 3a. QMT + RT RT: 23% a 3a.

69 Incremento de toxicidad aguda con QRT.
Mucositis grado 3-4 13-30% Radiodermitis grado 3-4 5-10% Emesis grado 3-4 10-15% Neutropenia grado 3-4 30-40% Riesgo de infección 4-15% Pérdida peso > de grado 1 10% Mortalidad tóxica 2% QMT+RT supone un fuerte incremento de la toxicidad aguda en relación a RT sola. En esta tabla se cuantifica este incremento en toxicidad grado 3-4 en 6 estudios randomizados: QMt+RT incrementa la toxicidad propia de la RT: mucositis, radiodermitis, pérdida de peso y riesgo de aspiración, añade la toxicidad de cisplatino: emesis y neutropenia y requiere de la disponibilidad de equipos de soporte especializados si no se quiere disparar la mortalidad tóxica. Brizel DM. NEJM 1998; Wendt TG. JCO 1998; Calais G. JNCI 1999 Jeremic B. JCO 2000; Adelstein DJ. JCO 2003; Huguenin P. JCO 2004

70 Toxicidad crónica de la QRT.
Pérdida de función: Respirar Hablar Tragar QMT+RT también incrementa la toxicidad crónica, aunque esta ha sido insuficientemente reportada en la literatura. Muchos pacientes con enfermedad avanzada tratados con QMT+RT van a tener alterada o perderán definitivamente alguna de las funciones del área. Necrosis rádica Estenosis Disfunción deglutoria Edema laríngeo crónico Traqueostoma Necr. lóbulo temporal Necr. tejidos blandos Xerostomía Complic. orales/dentales Aspiraciones Tubos alimentación Disfonia Complic. neurales

71 QRT y edad de los pacientes.

72 Esquema de inducción TPF.
QTP neoadyuvante actual. Esquema de inducción TPF. Fármacos Dosis diaria Administración Días 1 750 mg/m2/d i. continua 1-5 500 mg/12h v.o. 7-15 Dexametason 8 mg /12 horas -1, 1 y 2 G-CSF 150 g/m2 /día 7-12 Docetaxel 75 mg/m2/d i.v. 1 hora 1 i.v. 1 hora Cisplatino 75 mg/m2/d 5-FU Ciprofloxacino Una diapositiva para explicar como se administra TPF y con que soporte. Recomendaría una visita en el dia +7 con hemograma pues es el momento ideal para captar la posible toxicidad que va a tener ese ciclo.

73 Quimioterapia adyuvante en CECC.
Definición: Tratamiento de quimioterapia aplicado después de la cirugía radical de un CECC que tiene factores de alto riesgo de recidiva loco-regional; se da concurrente con radioterapia. Indicaciones: Pacientes con tumores de alto riesgo de recidiva por cumplir uno o los dos criterios siguientes: - tener afectado por tumor un borde quirúrgico. - tener rota la cápsula de al menos un ganglio afectado y extraído. Esquema: Cisplatino a 100 mg/m2 por 3 dosis, concomitante con la radioterapia.

74 Características de los fármacos antidiana.
Efectos inhibitorios del crecimiento (citostáticos). Fármacos diana-específicos. Pueden ser administrados de forma crónica. Son poco tóxicos (diferente toxicidad) a las dosis efectivas. La respuesta clásica no es el objetivo de eficacia. Tienen capacidad de acción sinérgica con agentes citotóxicos (QT/RT) Tienen posibilidad de acción sinérgica entre sí.

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76 Cetuximab (Erbitux)

77 Indicaciones del cetuximab en CECC.
Enfermedad locorregional irresecable, asociado a radioterapia radical (en lugar de QT) En terapia secuencial, tras QT neoadyuvante, junto con RT (en vez de QT) Enfermedad recidivada/metastásica, asociado a QTP con Cisplatino y 5-Fu.

78 CCC recurrente/metastásico.
Opciones terapéuticas: Reirradiación (+/- QT). - Cirugía de rescate. - Quimioterapia paliativa. - Tratamiento sintomático. 78

79 CECCR/M. Recomendaciones SEOM 2010.
No sólo está recomendada la pauta EXTREME sino, también, la pauta ERBITAX, por ser un estudio español con evidencia científica.

80 Opciones de QT en enfermedad recidivada/metastásica.
Pauta estándar: cisplatino + 5-fluoruracilo + cetuximab (éste en mantenimiento hasta progresión/toxicidad) ERBITAX: paclitaxel + cetuximab semanal. Uso compasivo, no estándar. Puede ser 2ª línea por progresión al anterior o 1ª línea en ancianos, frágiles o comórbidos. Metotrexate semanal iv. Ensayo clínico

81 Situación actual del tratamiento farmacológico del CCC.

82 Inmunoterapia en cáncer.

83 Inmunoterapia en CCC.

84 Inmunoterapia en CCC. En estudios en fases precoces pembrolizumab (anticuerpo antiPD-1) y MEDI4736 (anticuerpo antiPD-L1 ) han mostrado tasas de respuesta de aprox. un 20% como agentes terapéuticos únicos y estas respuestas parecen ser duraderas en pacientes con enfermedad refractaria. Estos agentes parecen tolerarse relativamente bien, con un 10% de efectos adversos graves. Ahora mismo se están llevando a cabo estudios en fase III randomizados con estos fármacos para compararlos con el tratamiento estándar en enfermedad R/M.

85 Conclusiones (1). El CECC es un tumor frecuente y con predominio en varones. Es fácil de prevenir evitando el tabaco y el alcohol. El papel del HPV en nuestro medio no es tan relevante como en el mundo anglosajón o los países nórdicos. Su diagnóstico es fácil por ubicarse en zonas accesibles. Su tratamiento es multidisciplinar y debe decidirse en un Comité de Tumores (pretratamiento) en el que esté presente el paciente. Cirugía, radioterapia y quimioterapia son los tratamientos disponibles.

86 Conclusiones (2). La QT es útil:
- En tumores resecables: en preservación de órgano y en adyuvancia tras la cirugía (siempre asociada a radioterapia). - En irresecables: en neoadyuvancia (?) antes del tratamiento con RT o QRT y en concomitancia con RT como tratamiento radical. - En tumores recidivados/metastásicos. Los nuevos fármacos antidiana tienen efectos antitumorales y perfil de toxicidad diferentes de la quimioterapia y pueden aplicarse en sus mismas indicaciones y también combinarse con ella y con RTP. El reto es conseguir tratamientos más eficaces con menor morbilidad y secuelas. La inmunoterapia se perfila como una opción de próximo futuro, inicialmente en enfermedad recidivada/metastásica.

87 (Terapias antidiana)

88 Dolor - Disfagia - Cuidados de la boca - Alimentación
Control de síntomas. Dolor - Disfagia - Cuidados de la boca - Alimentación

89 Dolor según origen tumoral.

90 Causas de dolor en CCC El tumor: por su localización, por su tamaño, la recidiva El tratamiento, ya sea cirugía, RTP o QTP (y combinaciones): - vaciamiento cervical - mucositis (estomatitis) - polineuropatía sensitiva Las complicaciones o causas concomitantes

91 Causas de dolor iatrogénico en CCC.
Mucositis

92 Atención a la Familia+S. Emocional
Tratamiento del dolor en CCC. + Comunicación OPIOIDES MAYORES +/- A. Periféricos +/- Coadyuvantes Atención a la Familia+S. Emocional OPIOIDES MENORES +/- A. Periféricos +/- Coadyuvantes Equipo Familia Honestidad Confianza Cariño Ambiente... ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS +/- Coadyuvantes Solvencia Tiempo Coherencia

93 Disfagia. Trastorno de la deglución caracterizado por una dificultad en la preparación oral del bolo y/o en el desplazamientodel alimento (sólido y/o liquido) desde la boca al estomago

94 Nutrición enteral o parenteral mientras persista.
Disfagia. Tratamiento: Nutrición enteral o parenteral mientras persista. Prótesis esofágica si es por estenosis. Dexametasona: 8-40 mg/día si es inflamatoria Si hay sialorrea: Hioscina o Escopolamina Si es por secuela de tratamiento: rehabilitación

95 Cuidados de la boca. - Infecciones bucales - Boca seca

96 Cuidados de la boca: infección por hongos
La más frecuente es la candidiasis oral (muguet). - Etiología: sequedad de boca (RTP). corticoides, antibióticos - Tratamiento: higiene cuidadosa de la boca. Nistatina Fluconazol.

97 Cuidados de la boca: Mucositis
Higiene bucal. Alimentación enteral o intravenosa si precisa. Analgesia tan potente como sea preciso. Antifúngicos si candidiasis. Antibioterapia si sobreinfección bacteriana.

98 Cuidados de la boca: xerostomía.
- Se presenta hasta en el 100% de los pacientes radiados. - Se asocia a halitosis, disminución del sabor, dolor bucal y disfagia. - Tratamiento: Enjuages desbridantes. Aumento de la salivación: saliva artificial, pilocarpina. Rehidratar y refrescar (agua, agua)

99 Problemas detectados en pacientes tratados de CCC.
 Dolor  Dificultad para tragar  Alteraciones de los sentidos  Alteraciones del habla  Comer delante de otros  Alteraciones del contacto social  Alteraciones sexuales  Problemas dentarios  Problemas para abrir la boca  Sequedad de boca  Saliva pegajosa  Tos/atragantamiento  Sentirse enfermo  Medicación para el dolor  Suplemento nutricional  Sonda nasogástrica  Pérdida de peso Cuestionario de calidad de vida de la EORTC QLQ_H&N35 Numerosos problemas relacionados con la enfermedad y/o su tratamiento se han detectado en los pacientes diagnosticados de tumores de cabeza y cuello cuando se les aplica el cuestionario de calidad de vida H&N 35 de la EORTC

100 ¡Gracias por vuestra atención!