HIPERFUNCIÓN HIPOFISARIA

Presentación del tema: "HIPERFUNCIÓN HIPOFISARIA"— Transcripción de la presentación:

1 HIPERFUNCIÓN HIPOFISARIA
Dr. Michael Ayudant Ramos Sede Docente Hospital San José AUPSJB

2 UNIDAD HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA
Existe un enlace anatómico y funcional entre el hipotálamo y la hipófisis Hipotálamo: Dividido por un haz de fibras llamado fórnix, en una zona medial y una zona lateral En la zona medial se encuentran los núcleos secretores Los núcleos se comunican con otras áreas cerebrales (sist. Límbico, área prefrontal y sistema reticular) Hipófisis: Localizada en la silla turca Posee 2 áreas: Lóbulo anterior o adenohipófisis (80%) y lóbulo posterior, que incluye el tallo hipofisario (20%) es llamado neurohipófisario

3 Eje hipotálamo - hipofisario

4 Hormonas del eje hipotálamo-hipofisario – Adenohipófisis
CRH: H. liberadora de corticotropina TRH: H. liberadora de tirotropina (TSH) GnRH: H. liberadora de gonadotrofinas GRH: H. liberadora de somatotropina GIF: Factor inhibidor de la GH (somatostatina) PIF: Factor inhibidor de la prolactina (dopamina) MIF: Factor inhibidor de la MSH ACTH: Adrenocorticotropina TSH: Hormona estimulante de la tiroides FSH: Hormona folículo estimulante LH: H. foliculoestimulante GH: Hormona de crecimiento (somatotropina) MSH: Hormona estimulante de los melanocitos (-) (-) (-)

5 Hormonas del eje hipotálamo-hipofisario – Neurohipófisis
ADH: Hormona antidiurética o vasopresina Oxitocina: Hormona oxitócica Son producidas en el hipotálamo y almacenadas en la neurohipófisis

6 Condiciones clínicas que cursan con hiperfunción hipofisaria
Se suelen denominar secundarias o terciarias: Secundarias: Cuando el trastorno se encuentra en la hipófisis Terciarias: Cuando el trastorno se encuentra en el hipotálamo (Son primarios cuando el trastorno está en la glándula efectora) Su etiología se debe generalmente a tumores (hipotalámicos o hipofisarios) En el caso de la hiperfunción hipotalámica, puede deberse también a situaciones de estrés, fiebre, infecciones.

7 Hiperfunción del eje somatotropo (Hormona de crecimiento)
GH (growth hormone) o somatotropina: Función principal: Promover el crecimiento lineal (a través de las somatomedinas) Aumenta la síntesis proteica e inhibe el catabolismo proteico Disminuye la grasa corporal: Moviliza depósitos de grasa Vida media: minutos Niveles normales en adultos: < 5 ng/mL Es inhibida por la somatostatina y sus análogos (octreótide) Es estimulada por GHRH

8 Exceso de hormona de crecimiento
Si ocurre antes de la adultez: Gigantismo Si ocurre después del cierre del cartílago de crecimiento: Acromegalia Causas: Adenoma hipofisario productor de GH: 99% de los casos. Puede estar combinado con adenomas productores de prolactina (15%) Suelen presentarse con tamaño mayor de 1 cm (80%) 40% de los tumores productores de GH: Mutación de un gen llamado oncogen “gsp” Otras causas: Tumores extrahipofisarios: Páncreas, pulmón, ovario, mama Exceso de GHRH: Hamartoma hipotalámico, tumores ectópicos (carcinoide, tumores de islotes pancreáticos, adenoma adrenal, feocromocitoma)

9 Cuadro clínico Síndrome acromegálico:
Suele identificarse cuando el cuadro es florido y los cambios son irreversibles Osteogénesis y condrogénesis aumentada, a predominio de regiones distales (acrales): cabeza, manos y pies Los huesos largos aumentan de grosor Los cuerpos vertebrales aumentan su diámetro A-P Los dientes se separan (diastema) Hay prominencia de la mandíbula (prognatismo) Engrosamiento de la piel y el cartílago a predominio de nariz, labios y orejas Hiperhidrosis e hipergrasitud de la piel Macroglosia y visceromegalia generalizada: Mayor riesgo de cáncer o pólipos de colon Cardiomegalia e hipertrofia septal, así como HTA: Mayor riesgo cardiovascular 50% de pacientes con intolerancia a la glucosa Si hay extensión extraselar del tumor: Problemas en el campo visual (hemianopsia bitemporal) en 60%, por compresión del quiasma óptico

10

11 Diagnóstico de la acromegalia
Generalmente por el cuadro clínico Importante la evaluación de campos visuales La confirmación requiere: Pruebas laboratoriales: Determinación de la GH sérica en un test de tolerancia a la glucosa (niveles > 10 ng/mL en más del 90% de pacientes y siempre son > 2 ng/mL a los 30-90’). Medición de la IGF-1 (somatomedina C): Mayor al nivel máximo para la edad Imágenes: Resonancia magnética de silla turca con contraste de gadolinio: Identifica el tumor y las áreas circundantes.

12 RMN de hipófisis

13 Tratamiento Objetivos: Detener el proceso y prevenir las complicaciones tardías Eliminación o destrucción del tumor hipofisiario Cirugía: Tratamiento de elección De preferencia resección por vía transesfenoidal Radioterapia: Complemento a la cirugía Reversión de la hipersecreción de GH Fármacos: Cuando está contraindicada la cirugía, persistencia del tumor tras cirugía o en espera de radioterapia Antiguamente: bromocriptina (eficacia limitada) Actualmente: Análogos de somatostatina: Octreótide, a dosis de 100 ug SC cada 8 horas. Otra opción: Lanreótide 30 mg IM cada días Criterios de curación: Normalización de la GH en el test de tolerancia a la glucosa

14 Gigantismo Cuando el exceso de GH comienza en la infancia o la adolescencia Trastorno raro: Unos 100 casos en el mundo Diagnóstico: Sospecha si talla está 3 a 4 desviaciones estándar por encima de la talla para la edad En general, una talla mayor de 225 cm se considera gigantismo Suelen crecer hasta los 25 a 30 años, por el retraso de la pubertad 99% de casos: Por adenoma hipofisario Un 20% asociadas al síndrome de McCune Albright Pacientes suelen morir jóvenes: Insuficiencia cardiaca, infecciones

15 Hiperfunción del eje lactotropo (Prolactina)
Es la única hormona hipofisaria que está bajo la inhibición dopaminérgica hipotalámica Principal acción: Iniciar y mantener la lactancia (efecto sobre la mama) No tiene efectos sobre el crecimiento mamario Es secretada en pulsos por día Niveles aumentan fisiológicamente con el embarazo, estrés, ejercicio, cirugía, hipoglicemia, convulsiones, y el pinchazo para la extracción de sangre. Su secreción es también estimulada por la TRH

16 Hiperprolactinemia patológica
2 factores principales: Disminución o anulación del tono dopaminérgico Estimulación de las células lactotropas Secreción independiente por un tumor hipofisario

17 Cuadro clínico Suele asociarse al síndrome amenorrea-galactorrea
Niveles elevados de Prl se encuentran en el 20% de mujeres con amenorrea secundaria Puede ser causa de infertilidad Galactorrea: No se da en todos los casos Si es producido por un macroadenoma hipofisario: Trastornos del campo visual En varones: Asociado a hipogonadismo: Disminución de libido, impotencia, ginecomastia e infertilidad

18 Diagnóstico La medición de prolactina, de acuerdo al nivel, sugerirá patologías distintas a la tumoral Valores normales: ng/mL en mujeres Elevación moderada: ng/mL: Sugiere fármacos Importante distinguir hipotiroidismo e insuficiencia renal Tumores hipofisarios: Niveles de 50 a 100 ng/mL: 25% de incidencia Niveles de 100 a 200 ng/mL: 50% de incidencia Niveles > 200 ng/mL: Casi todos con tumores de hipófisis Tumores menores de 1 cm: < 150 ng/mL Tumores mayores de 1 cm: > 250 ng/mL, llegando a más de

19 Diagnóstico Recomendable: Medición de prolactina en varias ocasiones, en días diferentes Para establecer la existencia de un tumor: RMN con gadolinio Tratamiento: Si no se trata de macroadenoma, puede instaurarse tratamiento médico: Agonistas dopaminérgicos: Cabergolina, bromocriptina Los macroadenomas con compromiso de campo visual requieren cirugía, de preferencia transesfenoidal La cobaltoterapia puede indicarse como coadyuvante a la cirugía o cuando hay contraindicaciones para la misma

20 Hiperfunción del eje corticotropo
ACTH: Producción estimulada por la CRH hipotalámica Precursor: Proopiomelanocortina (POMC), que contiene además a las betaendorfinas y metaencefalinas, lipotropina (LPH) y hormona estimulante de melanocitos (MSH). Aumento de síntesis de ACTH: Estrés físico o psicológico (dolor, cansancio, miedo o cambios de temperatura), otras hormonas como la arginina- vasopresina (AVP), catecolaminas, angiotensina II, serotonina, oxitocina, péptido natriurético atrial (ANF), colecistoquinina, y el péptido vasoactivo intestinal (VIP), entre otros. Retrocontrol negativo (feedback negativo): Glucocorticoides (endógenos o exógenos)

21 Hipersecreción de ACTH (enfermedad de Cushing)
Es la forma de síndrome de Cushing producido por un tumor hipofisario productor de ACTH. Otra causa de aumento de ACTH: Producción extrahipofisaria (ectópica: carcinoma a células pequeñas de pulmón, carcionoide de bronquio y timo, ovario, cérvix, próstata) – 2-4% de casos Enfermedad de Cushing: Causa del 80% de los hipercortisolismos endógenos Se expresa clínicamente como un hipercortisolismo en respuesta a la ACTH

22 Cuadro clínico Es el mismo del síndrome de Cushing en general:
Obesidad abdominal, con acumulación también supraclavicular, dorsocervical (giba de búfalo) y mejillas (facies de luna llena) Piel atrófica, con separación de fibras colágenas y elásticas, debilitamiento de la fascia muscular (estrías rojo-vinosas en abdomen, raíz de miembros), acné Hirsutismo, aumento del receso frontal Atrofia muscular, a predominio proximal Supresión de velocidad de crecimiento (talla baja en niños), osteopenia y osteoporosis Ojos: Aumento de presión intraocular y cataratas subcapsulares posteriores Fatiga, irritabilidad, ansiedad, insomnio, depresión, pseudotumor cerebro Disminución de la inmunidad Hipertensión arterial Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus secundaria Hipokalemia y alcalosis metabólica

23

24 Diagnóstico Primer paso: Confirmar el hipercortisolismo:
Medición de cortisol libre urinario en 24 horas Alternativa: Test de Nugent (medición de cortisol sérico a las 8 am tras la administración de 1 mg de dexametasona a las 23 h)  Debe ser < 5 ug/dL Medición de cortisol salival nocturno : Viene ganando papel por su sencillez Segundo paso: Confirmar la producción hipofisaria excesiva de ACTH: Medir la ACTH y cortisol 8 am al principio Administrar 8 mg de dexametasona a las 23 h Medir ACTH y cortisol a las 8 am el día siguiente Tercer paso: RMN con contraste: 90% suelen ser microadenomas

25 Tratamiento de la enfermedad de Cushing
Objetivo: Curar el hipercortisolismo sin causar insuficiencia hipofisaria permanente Tratamiento de elección: Adenomectomía por cirugía transesfenoidal, con curación de 70-80%. Fármacos inhibitorios de la esteroidogénesis (ketoconazol, aminoglutetimida): Para compensar al paciente previo a la cirugía Adrenalectomía bilateral: Sólo en caso los tratamientos previos no dieron resultados significativos

26 Hiperfunción del eje tirotropo
TRH: Estimula a la TSH y la prolactina TSH: Múltiples efectos: Estimula la producción de hormonas tiroideas Estimula el crecimiento tiroideo Tiroides: Produce 3 hormonas: Triyodotironina (T3) Tetrayodotironina (T4) Calcitonina

27 Adenomas productores de TSH
Sólo el 0.5 al 2% de los tumores hipofisarios Clínica: Bocio difuso e hipertirodismo, pero sin exoftalmos, dermopatía y acropaquia (de la enf de Graves-Basedow), ni anticuerpos antitiroideos. Generalmente son tumores de > 10 mm Diagnóstico: Niveles de T4 y T3 elevados Niveles de TSH en rango normal o elevados RMN con gadolinio Tratamiento: Generalmente quirúrgico, puede añadirse cobaltoterapia

28 Hiperfunción del eje gonadotropo
Adenomas productores de gonadotrofinas. Raros, con frecuencia del 1-10% de los tumores hipofisarios Generalmente asintomáticos desde el punto de vista hormonal La clínica más frecuente ocurre con los cambios visuales Habitualmente puede cursar con déficit aislado de LH: Hipogonadismo con niveles mayores de FSH pero bajos de LH Tratamiento: Cirugía transesfenoidal