ANEMIAS CARENCIALES MEGALOBLASTICAS

Presentación del tema: "ANEMIAS CARENCIALES MEGALOBLASTICAS"— Transcripción de la presentación:

1 ANEMIAS CARENCIALES MEGALOBLASTICAS
Dra Laura Kornblihtt Servicio de Hematología HOSPITAL de CLÍNICAS “J de S MARTIN”

2 ERITROPOYESIS Fig 2 eritroblastos basófilos; Fig 3 eritroblastos policromatófilos Fig 4 eritroblastos ortocromáticos El citoplasma cambia de color con la síntesis de hemoglobina

3 ANEMIA FERROPENICA ANEMIA MEGALOBLASTICA
ERITROCITOS NORMALES ERITROCITOS PATOLÓGICOS Microcitosis hipocromía Macrocitosis ovalocitos SERIE ERITROIDE ANEMIA FERROPENICA ANEMIA MEGALOBLASTICA

4 SÍNDROME ANÉMICO DEFINICIÓN Disminución de la hemoglobina funcional
por debajo de los límites normales: hombres ~13 g/dl, mujeres ~12 g/dl Produce hipoxia tisular.

5 ANEMIA-FISIOPATOLOGÍA
Desequilibrio entre: CONSUMO PRODUCCIÓN MO EGRESOS INGRESOS REGENERATIVAS ARREGENERATIVAS requerimientos: 1.insuficiencia eritropoyesis infancia, adolescencia 2.alteración en maduración lactancia , embarazo eritroblástica pérdidas hemorrágicas 3.hemólisis 2.a) alt síntesis DNA déficit de Vit B12 déficit de folatos 2.b) alt síntesis Hb NEOPLASIA

6 ERITROPOYESIS INEFICAZ
PRODUCCIÓN en la MO Folatos Vit B12 asincronismo de maduración núcleo/ citoplasmática propia de la alteración en la síntesis DNA mayoría de los megaloblastos se hemolizan intra –MO: ERITROPOYESIS INEFECTIVA LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA MEGALOBLASTOSIS afecta además las series mieloide y megacariocítica

7 ABSORCIÓN DE VIT B12 Cbl FI FI.Cbl R FI.Cbl TC ll.Cbl R.Cbl TC ll
ESTÓMAGO ÍLEON TERMINAL FI FI.Cbl enzimas pancreáticas R FI.Cbl TC ll.Cbl R.Cbl TC ll R.Cbl R SANGRE FI.Cbl FI (circulación portal) células parietales DUODENO TC ll.Cbl Cbl TC ll Absorción: con FI 70% sin FI 2% CÉLULA TISULAR Cbl: cobalamina= Vitamina B12 FI: Factor intrínseco

8 METABOLISMO DE VIT B12 Es importante considerar que:
Si la vitamina B12 no está acoplada a otra sustancia (factor R, FI, transcobalamina) se degrada y no es útil para el organismo.

9 CAUSAS de DEFICIENCIA VIT B12
1. Deficiencia en la dieta (raro):vegetariano estricto 2. Alteraciones en Factor Intrínsico -falta: anemia perniciosa gastrectomía -FI funcionalmente anormal 3. Alteraciones a nivel intestinal -insuficiencia pancreática -SMA en ileon: enfermedad Cröhn, esprue tropical -amiloidosis -secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas) -por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)

10 SINTOMAS NEUROLÓGICOS (def Vit B12)
compromiso del cordón post y lat de ME (mielosis funicular) y cerebro 20% comienza con síntomas neurológicos puros Al inicio las alt son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento) con distribución simétrica y distal (esp manos y pies) CORDON POSTERIOR sensibilidad vibratoria (esp alta frecuencia) Romberg alterado torpeza al caminar, marcha incordinada, ataxia sentido postural afectado (dedo gordo del pie) CORDON LATERAL (haces piramidales) paresia marcha espástica signo Babinski hiperreflexia, clonus CORTEZA CEREBRAL TRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave, Depresión, alucinaciones

11 Ácido pteroil glutámico
FOLATO Ácido pteroil glutámico 5 H N 4 OH 6 H COOH CO-NH-CH CH2 CH COOH H2 H C –N N 3 H2N 2 H 7 N H 8 N 1 POLIGLUTAMATO (7-8) Hidrolizado, reducido (hígado,intestino):THF es ACTIVO (toma y cede C) Tetra Hidro Fólico RADICALES: metil (CH3); metilen (-CH2-)-hidroximetil (-CH2OH); metenil (=CH+); formil (-CHO); formimino (CHNH) PROCESOS METABÓLICOS: serina glicina ( -CH= ) uridina timidina ( -CH2= ) formiminoglutámico glutámico homocisteína metionina

12 THF= TetraHidroFólico
FOLATOS La molécula de ácido fólico se absorbe unido a varias moléculas de glutamato. Pero la molécula activa de folato debe estar: HIDROLIZADA (con una sola molécula de glutamato)= monoglutámica REDUCIDA (Con 4 moléculas de H)= tetrahidro THF= TetraHidroFólico forma activa con la capacidad de unirse a diferentes radicales y participar de este modo en importantes procesos metabólicos

13 ACTIVIDAD DEL FOLATO DHF N5 N10 metilen THF THF N5 formimino THF
DNA dTMP dihidrofolato reductasa NADPH dUMP NADP histidina N5 N10 metilen THF glutámico FIGLU THF N5 formimino THF metilcobalamina HOMOCISTEINA metil transferasa Las sustancias con fondo verde se miden en sangre FIGLU:formiminoglutámico Cobalamina (VitB12) metionina N5 metil THF

14 CAUSAS de DEFICIENCIA FOLATOS
1. Deficiencia en la dieta 2. Requerimientos aumentados -alcoholismo -embarazo -infancia -otras enfermedades (ej. anemia hemolítica) 3. Alteraciones a nivel intestinal -resecciones extensivas -SMA en ileon: esprue tropical -enteropatía sensible al gluten (enf. celíaca) -por fármacos: QUIMIOTERAPIA

15 Vit B12 FOLATOS requerimientos diarios mg mg reservas en depósitos  3 mg mg duración de las reservas 2-4 años meses fuente en la animales frutas dieta carnes cereales lácteos lácteos quesos verduras huevos sitio de absorción íleon yeyuno

16 ANEMIA MEGALOBLASTICA
CUADROS MÁS FRECUENTES: -Anemia perniciosa (falta de FI) -SMA en íleon -Alcoholismo con déficit de folatos -Aumento de requerimientos de folatos (embarazo, lactancia, prematuros, crecimiento, tumor, hemólisis) -Quimioterapia (inhibe metabolismo de los folatos)

17 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
LABORATORIO * Hemograma con índice: Hto  Hb  VCM  * FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados trombocitopenia, polilobocitos (hipersegmentados) * PMO: hiperplásica, megaloblastosis (células grandes, persistencia de basofilia, núcleos inmaduros), no hay sideroblastos en anillo *  LDH (eritropoyesis ineficaz) *  BI (eritropoyesis ineficaz) *  K (  hematopoyesis)

18 ANEMIA MEGALOBLASTICA
granulocitos hipersegmentados de mayor tamaño

19 ANEMIA MEGALOBLASTICA MEDICIONES EN EL LABORATORIO
Vit B12 (pg/ml) folato(ng/ml) Sérica sérico intraeritroc DEF folatos N o  (<3)  DEF Vit B12  (<100) N o  N o 

20 TRAMPA DEL METIL THF N5 metil THF  THF  N5,10 metilen THF
necesarios para la función celular N5 metil THF Glutamil sintetasa Vit B12 Poliglutamato (intrahepatocito) N5 metil THF THF Homocisteína ACTIVA metionina  metil Vit B12 N5 metil THF  THF  N5,10 metilen THF urilidato Timilidato  SINT ADN

21 TRAMPA DEL METIL THF Sin Vitamina B12 que le “saca” el grupo metilo al N5 metil THF, no se forma el THF que es la única molécula activa. N5 metil THF es la forma en queel folato: * circula en la sangre * atraviesa las membranas celulares * ingresa y egresa de los tejidos Por lo tanto puede haber déficit de folato funcional con aumento de folato circulante (aumento de ácido fólico en sangre)

22 EVALUACIÓN INICIAL de ANEMIA
Cuadro clínico (Interrrogatorio Examen físico) Laboratorio

23 CUADRO CLÍNICO (motivo de consulta)
Asintomático (inicio insidioso) Síntomas y signos generales: palidez cutáneo-mucosa, ictericia Astenia, Adinamia, Anorexia (3 A) pérdida de peso, fatiga muscular cefalea, vértigo, zumbido de oído somnolencia, fatiga intelectual, falta de memoria, dificultad de concentración Aparato cardiovascular: palpitaciones, taquicardia SS funcional Aparato gastrointestinal: flatulencia, dolor abdominal, glositis   Aparato ginecológico: infertilidad Agudización de patologías preexistentes: EPOC (disnea de esfuerzo) insuficiencia coronaria (precordialgia) claudicación intermitente

24 ESTUDIOS DE LABORATORIO (de orientación)
Hemograma con índices Hto/GR = VCM VN: fl Hb/GR = HbCM VN: pg Hb/Hto = CHbCM VN: % Reticulocitos Frotis periférico CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA ANEMIA según tamaño del eritrocito microcítica (def de hierro, talasemia) VCM <80 normocítica (de los procesos crónicos) VCM macrocítica (def de Vit B12 y/o folatos) VCM >100 VCM : volumen corpuscular medio es el tamaño del eritrocito HbCM: hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb en cada eritrocito CHbCM: concentración hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb por unidad de volumen

25 Cálculo manual de índices hematimétricos

26 EVALUACIÓN INICIAL de ANEMIA
A - Pérdidas sanguíneas IMPORTANTE realizar Hto/Hb B – Anemias hemolíticas: reticulocitos LDH B. Indirecta C-  producción de GR (punción de médula ósea (MO) MICROCÍTICA déficit Fe hipocrómica anemia sideroblástica VCM talasemia anemia de los procesos crónicos MACROCÍTICA def de Vit B12 y/o folatos) VCM NORMOCÍTICA MO N: anemia de los procesos crónicos normocrómica uremia, enfermedad hepática VCM N MO anormal: anemia aplásica mieloptisis (infiltración) mielofibrosis

27 RETICULOCITOS Representan la actividad de la médula ósea.
Están aumentados cuando la médula es regenerativa. (ej. posterior a hemorragia o hemólisis)

28 Pero..... lo más importante en un cuadro de anemia es buscar y encontrar su causa, ya que una posibilidad es……

29 PENSAR BUSCAR DESCARTAR
NEOPLASIAS PENSAR BUSCAR DESCARTAR ANEMIA es multifactorial: * hemorragia (déficit de hierro) * quimioterapia (megaloblástica por consumo de folatos) * a. de los procesos crónicos *  producción EPO (IRC) *  respuesta de la MO a EPO * hemólisis (esplomegalia) * infiltración de la MO