Bocio nodular.

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1 Bocio nodular

2 Nódulo Tiroideo Lesión discreta de la glándula tiroidea que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo adyacente

3 Epidemiología Los nódulos tiroideos son comunes Palpación: 3-7% Por ecografía: 19-67% de la población general Por autopsia: 50% La prevalencia aumenta linealmente con la edad, exposición a radicación y deficiencia de Iodo

4 Factores relacionados con aumento de riesgo de Desarrollo de nódulos tiroideos
10-40% de individuos tendra nódulos 5-30 años despues 30% malignidad Se asocia con formaciòn de nòdulos nuevos y aumento de tamaño de preexistentes. Prev nódulos mujeres de años sin antec de emb 9.4% con 1 o mas embarazos: 25% 4 veces mas frec en mujeres que en hombres 4% de adultos de años 16% en mayores de 80 En niños son menos frecuentes pero tienen m ayor incidencia de malignidad (15-20%)

5 Importancia clínica Posibilidad de dar síntomas compresivos (infecuente) o disfunciòn tiroidea Posibilidad de que sea cáncer tiroideo 5-15% Debido a la alta prevalencia de la patologia nodular tiroidea es necesario desarrollar y seguir una estrategia costoefectiva para el diagnostico y tratamiento de los nódulos tiroideos y asi evitar cirugías innecesarias.

6 Etiología de los nódulos tiroideos

7 Presentación La mayoria son asintomáticos y eutiroideos
Palpación rutinaria de cuello Autodescubrimiento Nódulos Palpables Incidentalomas En doppler de arterias carótidas 16% En evaluación de otras patologías como por ej de glándulas paratiroides Aproximadamente el 1-2% de los pacientes sometidos a FDG-PET tienen nódulos incidentales (tienen mas alto riesgo de ser malignos, 33%)

8 Movilización con deglución
Evaluación del nódulo tiroideo Debe realizarse Historia clínica completa y examen físico focalizando en la glándula tiroides y ganglios linfáticos cervicales Síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo Síntomas por compresión de estructuras vecinas Historia del nódulo Factores de riesgo de CT Manifestaciones Anamnesis Clínica Difuso o nodular, características Adenopatías Ex. Físico Tamaño Localización Consistencia Movilización con deglución

9 IMPORTANTE Factores de riesgo de malignidad

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11 LABORATORIO IMÁGENES PUNCIÓN Exámenes complementarios ECOGRAFIA
TSH ANTICUERPOS TIROGLOBULINA CALCITONINA LABORATORIO ECOGRAFIA CENTELLOGRAMA TC/RNM RX CONTRASTADA CUELLO IMÁGENES PUNCIÓN

12 TSH Tiroglobulina Calcitonina
LABORATORIO SE RECOMIENDA DOSAR TSH SERICA EN LA EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE CON NODULO TIROIDEO TSH NORMAL ALTA BAJA Completar con T4L y AcTPO Dosar T4L y T3 Centellograma Tiroglobulina No se recomienda de rutina Cmt es aprox el 5% de los canceres tiroideos La prevalencia de CMT en nódulos tiroideos es del % NO HAY CONSENSO Calcitonina

13 Es un método no invasivo, barato
Ecografía: Es el método más sensible para detectar lesiones en la glándula tiroidea. Se evalúa de forma adecuada las dimensiones y la ecoestructura del parénquima Es un método no invasivo, barato Informa diámetro nodular, características, existencia de nódulos no sospechados o adenopatías cervicales, o localización en el lóbulo tiroideo

14 TIROIDES NORMAL FIG 5 Normal thyroid: Transverse image of the neck, showing a normal thyroid gland, with two lobes connected by a central isthmus. The glandular parenchyma is homogenously acrogenic.

15 INDICACIONES

16 Características ecográficas y doppler color:
A pesar de que la ecografia no puede distinguir si una lesion es benigna o maligna existen una combinación de características ecográficas que se han evaluado como predictoras de malignidad.

17 La asociación de hipoecogenicidad con por lo menos una o mas de las caracterisitcas ecograficas sugestivas de malignidad indica efectivamente a subset de nodulo no palpable con alto riesgo de malignidad. La presencia de al menos 2 crtierios ecográficos de sospecha identifica 85-93% de lesiones neoplásicas de la gl tiroidea, asi decreciendo el número de pba en aprox 1/3 en los nodulos no palpables-

18 Fig. 5. US images of a left lobe thyroid nodule. (A) The 1. 7 1
Fig. 5. US images of a left lobe thyroid nodule. (A) The cm solid left lobe thyroid no dule was hypoechoic. (B) Color Doppler flow imaging shows hypervascularity. FNA biopsy showed papillary thyroid carcinoma, which was confirmed at surgery. Fig. 4. Calcifications in thyroid nodules in two patients. (A) Nodule with a hypoechoic pattern and multiple fine calcifications. FNA biopsy showed papillary thyroid carcinoma, which was confirmed at surgery. (B) Transverse view of the right thyroid lobe showing a solid nodule with scattered calcifications suggestive of cancer. FNA biopsy results suggested medullary thyroid carcinoma, which was confirmed at thyroidectomy.

19 This patient underwent sonography of the thyroid, revealing a markedly hypoechoic nodule of 1.1 cms. width, in the left half of the isthmus of the thyroid. The lesion also shows echogenic specks s/o microcalcification and an irregular border. Also note that the nodule is as tall as it is wide. All these ultrasound findings favor a diagnosis of malignancy on this thyroid nodule. Images courtesy of Dr. Ravi Kadasne, UAE.

20 Ganglios normales, forma ovalada, presencia de hilio
Adenopatía cervical sospechosa: ganglios linfáticos aumentados de tamaño con apariencia redondeada, sin hilio, cambios quísticos, microcalcificaciones o vascularización caótica tienen alta probabilidad de ser malignos. Estos ganglios y cualquier nódulo tiroideo coexistente, especialmente si es ipsilateral, independientemente del tamaño debe ser punzados bajo guía ecográfica. Ganglios normales, forma ovalada, presencia de hilio Ganglio sospechoso

21 Criterios Ecográficos de Benignidad
Nódulo puramente quístico Apariencia espongiforme: agregación de múltiples componentes microquísticos en >50% del volumen nodular es 99.7% específico para la identificación de nódulo tiriodeo benigno

22 OTROS ESTUDIOS POR IMÁGENES
Centellograma: ( I131- I123- Tc 99) Nódulos calientes: o Aprox 5-10% de los nódulos. Raramente son malignos. Nódulo tibio: concentran el isotopo igual que el resto de la glandula Nódulo frío: aparecen como áreas sin captación o marcadamente menor que el resto del tejido tiroideo. El 80-90% de los nódulos tiroideos son frios. Lesiones < a 1 cm pueden no verse

23 ROL: Nódulo con TSH baja o normal baja para descartar autonomía (ATA) En casos de nódulos con TSH suprimida o si el paciente tiene un bocio nodular o multinodular y proviene de área con iododeficiencia (AACE/AME) Evaluación de nódulo con punción de patrón microfolicular (en caso de identificar nodulo caliente se evita la cirugia)

24 Tránsito esofágico con bario:
Rx cuello y tórax: para detectar compresión o desviación traqueal. Tránsito esofágico con bario: detecta compresión esofágica. TAC o RMN bocio endotoracico, cuando hay indicios de invasión extratiroidea o en algunos casos de alteraciones anatómicas

25 PUNCION BIOPSIA CON AGUJA FINA
Es el método mas adecuado para determinar malignidad y es parte fundamental en la evaluación de los nódulos tiroideos.

26 Tamaño El tamaño del nódulo no es predictor de malignidad. El cancer no es menos frecuente en nódulos pequeños (<10mm de diametro) El límite de mm es arbitrario El tamaño mínimo de corte para puncion es todavia un tema controversial.

27 High-risk history: History of thyroid cancer in one or more first degree relatives; history of external beam radiation as a child; exposure to ionizing radiation in childhood or adolescence; prior hemithyroidectomy with discovery of thyroid cancer, 18FDG avidity on PET scanning; MEN2=FMTC-associated RET protooncogene mutation, calcitonin >100 pg=mL. MEN, multiple endocrine neoplasia; FMTC, familial medullary thyroid cancer. Suspicious features: microcalcifications; hypoechoic; increased nodular vascularity; infiltrative margins; taller than wide on transverse view. FNA cytology may be obtained from the abnormal lymph node in lieu of the thyroid nodule. Sonographic monitoring without biopsy may be an acceptable alternative (see text) (48).

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30 Nódulos solitario vs nódulos múltiples:
No hay mayor riesgo de cáncer en nódulos solitarios que en gl con múltiples nódulos. En bocios multinodulares la selecciòn de los nódulos a punzar debería basarse en las características ecográficas mas que en el tamaño de los nódulos clinicamente dominantes. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007)

31 Diagnóstico Citológico
El diagnóstico citológico depende de una muestra adecuada y representativa interpretada correctamente en el contexto clínico. Para considerar un aspirado satisfactorio: mínimo 6 grupos de células bien preservadas, cada grupo formado por lo menos por 10 células foliculares.

32 Los diagnósticos citológicos mas comunes comprenden las siguientes categorías:

33 15% 70% INDETERMIDADA 5%

34 CITOLOGÍA INSATISFACTORIA:
Aquellas que no cumplen los requerimientos para considerar una muestra adecuada: Presencia de por lo menos 6 grupos de células foliculares cada uno de ellos conteniendo entre 10 y 15 células. Se debe REPETIR la punción bajo guía ecográfica Llegará a diagnóstico en 75% de nódulos sólidos 50% de nódulos quísticos 7% permanecen sin diagnóstico dilema

35 CITOLOGÍA BENIGNA: Nódulo Folicular: patrón benigno más común: proporciones variables de coloide + células foliculares benignas organizadas en macrofolículos. Si se operaran virtualmente todos serían nódulos de un BMN o adenomas foliculares Falso negativo:0-3%

36 Riesgo de malignidad 5-15%
CITOLOGÍA ATIPIA DE SIGNIFICADO INCIERTO O LEISON FOLICULAR DE SIGNIFICADO INCIERTO 3-6% de las punciones Riesgo de malignidad 5-15% Correlacionar con la clínica y repetir PBA (80% diagnóstico definitivo)

37 CITOLOGÍA NEOPLASIA FOLICULAR
PROPÓSITO: identificar aquel nódulo que puede llegar a ser carcinoma folicular No es posible el diagnóstico diferencial por citología entre adenoma y carcinoma folicular Células foliculares organizadas predominantemente en microfolículos, alta celularidad, escaso coloide. 35% hiperplasias foliculares 15-30% malignos (ca foliculares, y en proporción significativa variedad folicular de ca papilar) Considerar realizar centellograma

38 Algunos autores aconsejan subdividir a la categoría de indeterminados o sospechosos en:
a) sospechosos de malignidad b) proliferación folicular de alto grado (28.6% ca), c) proliferación folicular de bajo grado (2.6% ca), d) proliferación folicular de Hurthle. Abundante material celular Microfolículos Disgregación Núcleos aumentados de tamaño uniformes con nucleolo visible Material espitelial escaso Microfolículos sin disgregación Núcleos uniformes aumentados de tamaño Casi todo el material es cel de Hurtle aisladas o en colgajos 50% adenomas (foliculares u otros) 10% carcinomas 19% bocio hiperplasico 16% Tiroiditis crónica

39 El diag de malignidad no puede ser realizado con certeza
CITOLOGÍA SOSPECHOSA El diag de malignidad no puede ser realizado con certeza Se recomienda cirugía 60-75% con CPT CITOLOGÍA MALIGNA Anatomia patológica conluyente para malignidad 3-7% de PBA VPP 97-99%

40 Indicaciones para repetir PAAF
Seguimiento de un nódulo benigno. Crecimiento del nódulo. Quiste recurrente. Nódulo >4cm. Inicial PAAF no diagnostica. No reducción del nódulo con terapia con T4 Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007)

41 TRATAMIENTO

42 El manejo de los nódulos tiroideos está influenciado por la combinación de los resultados de:
PBA ECO TSH CIRUGIA EXPECTANTE I 131 OTROS

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44 Cirugía Indicaciones:
Certeza o sospecha de enfermedad maligna por PAAF. Si hubo cambio de citología benigna a maligna. Crecimiento rápido, compresión de vías aéreas. Quistes recidivantes. Bocio intratoracico por TAC y/o RNM Razones cosméticas. Nódulos > 4 cm con autonomía. Eco doppler con vasc intranodular (autonomía descartada). Contraindicaciones: riesgo elevado o negativa del pcte. Tiroidectomía subtotal. Si esta afectado un solo lóbulo lobectomía + ismectomia Tratamiento del Bocio Nodular y Polinodular no tóxico benigno eutiroideo RAEM • 2006 Vol 43 • No. 3

45 Seguimiento del Nódulo benigno
Requieren seguimiento (ecografía seriada) Tasa de falsos negativos hasta 5% Frecuentemente aumentan de tamaño No hay consenso en cuanto a “cambio significativo de tamaño” >50% de cambio en volumen o 20% de aumento en al menos 2 dimensiones nodulares con incremento mínimo de 2 mm en nódulos sólidos o porción sólida de nódulo mixto ATA 2009 Todos los nódulos benignos deben seguirse con ecografías seriadas 6-18 meses luego de la punción inicial Si nódulo estable: el intervalo puede espaciarse cada 3-5 años Si hay evidencia de crecimiento nodular se debe REPETIR la PBA bajo ecografía

46 Rol del tratamiento médico
La hormona tiroidea en dosis que supriman la TSH a niveles subnormales se vió que podría resultar en disminución del tamaño nodular y podría prevenir la aparición de nuevos nódulos en regiones del mundo con borderline o baja ingesta de yodo. Los datos en población iodosuficiente sugieren que solo el 17-25% de los nódulos tiroideos disminuirá >50% de tamaño con el tratamiento con levotiroxina por lo que en áreas iodosuficientes NO SE RECOMIENDA

47 Inhibitorio con T4 Podría considerarse Evitar
Pctes con ATPO (+) Cardiópatas Pctes jóvenes Añosos >60 Áreas con déficit de Yodo Posmenopausia TSH en rango normal alto Grandes bocios Nódulos pequeños Osteoporosis Sin autonomía Se recomienda una dosis que logre TSH mUI/L. Rta satisfactoria: ↓ 50 %, y/o no aparición de nuevos nódulos. Tiempo de tto: no < 6 meses y no > de 24 meses, podría mantenerse de acuerdo a la respuesta. Control hormonal días (x ef adversos) y ecográfico a los 3-6 meses. Tratamiento del Bocio Nodular y Polinodular no tóxico benigno eutiroideo RAEM • 2006 Vol 43 • No. 3

48 I 131 Objetivo: ablación de autonomía tiroidea
restaurar la función tiroidea normal reducción de masa tiroidea Pctes con nódulos autónomos con TSH inhibida y dentro del rango normal. En pctes añosos y/o con contraindicación quirúrgica. En pctes con bocios con prolongación endotorácica y/o compresión de tejidos vecinos, no hay consenso en la literatura sobre beneficios del tratamiento radiante.

49 I 131 Los Bocios nodulares tóxicos son mas radiorresistentes que los bocios tóxicos difusos y se requieren dosis mas altas para el tratamiento exitoso ( mCi) Luego del I 131 el volumen tiroideo puede disminuir considerablemente (35% en 3 meses y 45% en 24 meses) 80-90% de los pacientes quedan eutiroideos Puede repeitrse la dosis luego de 6 meses si no se curó la tirotoxicosis rhTSH reduce la dosis de I131 a administrar (off label). Efectos adversos: tiroiditis actinica y esofagitis (leves y transitorias). 10 % vuelven a crecer 3-5 años después del tto con I131 por lo que requiere una segunda dosis. CI: embarazo, lactancia, captación baja

50 I 131

51 Procedimientos mínimamente invasivos
Guiado por eco Uso en quistes luego de aspiración( si punción excluyo malignidad) Tasa de recurrencia baja Técnica segura en manos expertas (EA dolor y disfonia) Inyección percutánea de alcohol (PEI) Con guía ecográfica, se inserta aguja en el nódulo y fibra óptica se introduce dentro de la aguja produciendo necrosis térmica EA: dolor cevrical quemante Todavía se considera procedimiento expewrimental. Ablación térmica con láser Ablación por radiofrecuencia En experimentación como alternativa no quirúrgica

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54 MUCHAS GRACIAS!!!

55 Inyección percútanea intranodular de etanol al 95%.
Tto esclerosante: Inyección percútanea intranodular de etanol al 95%. Alternativa efectiva para nódulos quisticos con CI para Cx. Láser: Aplicación guiada por ecografía. Reservado para pctes con nódulos benignos en pctes con CI de Cx.

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58 Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006;12(No. 1)

59 Tiroglobulina en líquido de punción:
FNA-Tg sensitivity, evaluated through histologic examination, was 84.0%, and the combination of cytology plus FNA-Tg increased FNA sensitivity from 76% to 92.0% [48]. This test is attractive because the clinical performance of FNA-Tg is unaffected by the presence of Tg antibodies in the serum [49]. Inmunomarcadores: Peroxidasa tiroidea, telomerasa, galectina 3, HBME- 1, éxito variable en excluir malignidad Todavia no hay ninguno que tenga alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar correctamente tumores malignos.