ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUA

Presentación del tema: "ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUA"— Transcripción de la presentación:

1 ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUA
GERMAN ESTRADA, MD CIRUJANO GENERAL U.T.P. - UNIVALLE

2 ABDOMEN AGUDO DEFINICIÓN: Dolor de instalación rápida (minutos u horas) semiológicamente manifestado principalmente en abdomen. CLASIFICACIÓN: - Según conducta: Quirúrgico / No Qxco. - Según origen: Infeccioso, Inflamatorio, Obstructivo, Vascular, Hemorrágico. - Según causa: Traumática / No traumática. Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle

3 ABDOMEN AGUDO CAUSA MAS COMÚN DE ADMISIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS.
2/3 PARTES (66%): MANEJO MÉDICO. 1/3 (33%): MANEJO QUIRÚRGICO. LAS CAUSAS PUEDEN VARIAR SEGÚN: - Procedencia - Edad - Género Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle

4 ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO (PRINCIPALES CAUSAS)
1. Dolor abdom. inespecífico 6. Enfermedades urológicas 2. Apendicitis aguda 7. Úlcera péptica perforada 3. Colelitiasis - Colecistitis 8. Cáncer 4. Obstrucción intestinal 9. Enfermedad diverticular 5. Enfermedad ginecológica 10. Otros Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle

5 The Rational Clinical Examination. Chap. 22. JAMA Evidence. 2009.

6 Colon sigmoides Ovario Vejiga Útero, Ovario Recto sigmoides Ileón, Ciego Apéndice Riñón AORTA GANGLIOS Colon ascendente Bazo Estómago Páncreas, Riñón Colon (ángulo) Colon descend. Hígado Páncreas Vesícula Colon (ángulo )

7 ABDOMEN AGUDO

8 ABDOMEN AGUDO Probabilidad pretest:
Parte más importante del examen clínico y del resultado diagnóstico. Historia médica del paciente, signos y síntomas llevan a “estrechar espectro de posibilidades diagnósticas”. Depende de prevalencia de condición. The Rational Clinical Examination. Chap. 22. JAMA Evidence

9 MEJOR QUE EXAMENES DE LABORATORIO
DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO – H.C. PRECISIÓN 80 – 90% MEJOR QUE EXAMENES DE LABORATORIO Rubiano Jaime. Masas abdominales: Enfoque diagnóstico y terapéutico

10 PROBABILIDAD EMPÍRICA
DIAGNÓSTICO MÉTODO CIENTÍFICO SUPOSICIÓN OBSERVACIÓN DEMOSTRACIÓN PROBABILIDAD EMPÍRICA HC EF IDx AYUDAS DX (Imagen, Lab.) Rubiano Jaime. Masas abdominales: Enfoque diagnóstico y terapéutico

11 ABDOMEN AGUDO TIPOS DE DOLOR:
- Visceral: Fibras tipo C, conducción lenta. Mal localizado. - Parietal: Fibras A, bien mielinizadas, de conducción rápida. Sensación “precisa”. - Irradiado: Se distribuye en el dermatoma correspondiente a nervio somático afectado. - Referido: Área distinta a víscera afectada (dermatomas comparten nivel medular). Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle

12 DIEZ FACTORES CLAVES DEL DOLOR
1. TIEMPO DE EVOLUCIÓN 2. INICIO: SÚBITO O PROGRESIVO 3. TIPO: CÓLICO, PUNZANTE, GRAVATIVO, URENTE 4. CRONOLOGÍA: INICIO Y PROGRESION DEL DOLOR 5. SEVERIDAD: ESCALA VISUAL ANALOGA (DE 1 A 10) 6. LOCALIZACIÓN 7. IRRADIACIÓN O REFERENCIA 8. FACTORES AGRAVANTES Y/O ATENUANTES 9. HISTORIA DE DOLORES SIMILARES 10. SINTOMAS ASOCIADOS: FIEBRE, EMESIS, DIARREA, SINTOMAS RESPIRATORIOS

13 ABDOMEN AGUDO EXAMEN FISICO:
- Solicitar indicación “área de mayor dolor”. - Inspección. - Auscultación. - Palpación. - Percusión. - Signos especiales: Blumberg, Rovsing, Murphy, Psoas y Obturador. Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle

14 ABDOMEN AGUDO PUNTO DE Mc BURNEY

15 ABDOMEN AGUDO MANEJO INICIAL: - Definir estado hemodinámico (estabilidad). - Si hay shock: Séptico?, Hipovolémico?. - A.A.A. roto, Ectópico roto > CIRUGIA. - Sangrado TGI > ENDOSCOPIA. - Sepsis: L.E.V., catéter venoso central, sonda vesical, monitoria clínica. - Definir necesidad de manejo quirúrgico o de estudios adicionales (ECO, TAC). Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle

16 Otros cuadrantes, Ancianos, Inmuno-compromiso
ABDOMEN AGUDO H.C. – E.F. INESTABLE ESTABLE Shock Hipovolémico Shock séptico Dx CLARO Dx DUDOSO Control del sangrado Reanimación Tto. definitivo Ayudas Dx C.S.D. Hipogastrio Otros cuadrantes, Ancianos, Inmuno-compromiso CX Manejo médico ECO Tto. definitivo TAC Laparoscopia Diagnóstica DUDAS

17 APENDICITIS AGUDA Aprox. 50% de todas las urgencias quirúrgicas por abdomen agudo. Riesgo del 7% de desarrollarla a lo largo de la vida. Grupos de edad con mayor incidencia: 2ª. y 3ª. décadas de la vida. Rara: < de 6 años ( por configuración cónica del apéndice) y en adultos mayores (por sustitución de tejido linfoide por graso en pared apendicular).

18 APENDICITIS AGUDA Relación hombre-mujer: 1.5 : 1 en población joven (se iguala en > 50 años). Mortalidad global < 1%. Mortalidad en ancianos 5-15%. Mortalidad en niños menores 1-3%. Reginal H. Fitz (1886): Describió secuencia entre apendicitis y absceso en F.I.D. (recomendando Cx como tto.).

19 APENDICITIS AGUDA Riesgo perforación desde inicio síntomas:
- 7% en las primeras 24 horas. - 38% entre las horas. - 90% después de 72 horas. Tasa de apendicitis perforada: - Entre el 10-40% en población general. - Entre 66-70% para los ancianos.

20 APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA:
Obstrucción de la luz del apéndice cecal: Hiperplasia de nódulos linfoides de su pared. Oclusión por fecalito. Cuerpos extraños. Tumores. Áscaris, invasión amebiana de luz apéndice.

21 APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA: Edema de la pared:
Acumulación de moco, secreción inflamatoria y bacterias. Eventos captados por terminaciones nerviosas de nervios viscerales tipo C, mal mielinizadas, de conducción lenta y localización en línea media (entran a nivel T8 y T10) > Dolor epigástrico y/o periumbilical.

22 APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA: Si continúa proceso inflamatorio:
Compromiso peritoneo parietal. Activación terminaciones nerviosas fibras somáticas aferentes, tipo A, bien mielinizadas, de conducción rápida > Una corteza > Localización dolor C.I.D. (explica migración dolor en apendicitis) > Arco reflejo > Contractura muscular involuntaria (localizada o generalizada).

23 APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA: Si se perpetúa la inflamación:
Aumento presión y edema pared apéndice. Disminución retorno venoso. Disminución de irrigación arterial. Isquemia > Gangrena > Perforación > Fuga de pus y/o materia fecal > Peritonitis. Adherencia epiplón y asas: Plastrón.

24 APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Historia clínica:
El síntoma más significante es el dolor, en inicio vago y difuso, en línea media, entre epigastrio y ombligo (Dolor visceral). En 4-6 horas dolor en F.I.D. (Dolor parietal). Vómito alimentario y febrícula. Defensa voluntaria y rigidez en F.I.D.

25 APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Historia clínica:
Signos de irritación peritoneal: Blumberg, Rovsing. Dolor: Tos, percusión plantar, al saltar sobre los talones. Tacto rectal: Dolor palpación pelvis derecha. Plastrón apendicular: Masa palpable. Perforación: Signos y síntomas de sepsis.

26 APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Ayudas diagnósticas:
Hemograma y PCR: Poco específicos, predictores tardíos de apendicitis). Uroanálisis: Entre 19-40% de casos de apendicitis confirmadas P. de O. patológico). ECO abdominal: S: 76-96%, E: 84-94%. Bajo costo, segura. Dx diferencial: Niños (adenitis mesentérica), mujeres embarazadas (E.P.I.).

27 APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Ayudas diagnósticas:
TAC abdominal: S: %, E: 84-97%. Alto costo, menor disponibilidad, exposición a radiación. TAC abdominal: Casos seleccionados (pacientes con probabilidad intermedia y difícil manejo) como: Obesos, ancianos, inmunocomprometidos.

28 APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Laparoscopia diagnóstica:
Posibilidad de valorar toda la cavidad (descartando apendicitis e identificando otras patologías). Dx y terapéutica en mayoría de casos. Uso en mujeres en edad reproductiva con HC, EF e imágenes Dx no concluyentes.

29 APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (mujeres):
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Embarazo ectópico roto. Quiste torcido de ovario. Quiste hemorrágico roto. Ovulación dolorosa. Endometriosis.

30 APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: NIÑOS:
Adenitis mesentérica (IRA tracto superior). Gastroenteritis, Ileítis, Tiflitis. ADULTOS MAYORES: Colecistitis. Diverticulitis. Neoplasias complicadas.

31 APENDICITIS AGUDA OBSERVACIÓN CLÍNICA:
Pacientes con Dx presuntivo de apendicitis aguda en urgencias (3 grupos): Baja probabilidad y enfermedad menor: Buscar otros Dx, alta con indicaciones. Alta probabilidad: Cx sin estudios. Probabilidad intermedia: Duda en Dx (riesgo de perforación vs. Cx no esencial). Observación clínica activa: 24 horas.

32 APENDICITIS AGUDA MANEJO: Analgesia: Opioides (COCHRANE 2008).
ATB: Contra Gram (-) y anaerobios. Tratamiento de elección: Es quirúrgico (Apendicectomía abierta). Plastrón: 2-10% apendicitis. Dx con TAC. Drenaje colecciones guía radiológica + ATB + Apendicectomía de intervalo (en 6 sem.). Laparotomía: Si no hay respuesta.

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