Aporte de las EPS a la salud de los Colombianos

Presentación del tema: "Aporte de las EPS a la salud de los Colombianos"— Transcripción de la presentación:

1 Aporte de las EPS a la salud de los Colombianos
La participación de actores privados en el aseguramiento en salud, ha beneficiado la población... Regimén Contributivo

2 Los Logros de la Ley 100, en estos 12 años son la sumatoria de todos los esfuerzos: Contributivo.
Gobierno: MPS, SIS, Fosyga Aseguradores: EPS Privadas Aseguradores: EPS Públicas Aseguradores: EPS Adaptadas Prestadores: Privados Prestadores: Públicos Medicos y Paramédicos Insumos y Medicamentos Empleados en las EPS Usuarios: Usuarios 15 millones

3 El sistema de Salud es una Responsabilidad Compartida.
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS): Establecer los contenidos y financiación del POS (valor de la UPC y Copagos y Moderadoras) Definir los criterios de selección de beneficiarios del Régimen Subsidiado. El Ministerio de la Protección Social: Regular Supervisar, Vigilar y Controlar el Sistema. Atender las políticas, planes, programas y prioridades del Gobierno en la lucha contra las enfermedades y en el mantenimiento y educación, información y fomento de la salud. La Superitendencia Nacional de Salud Inspección, Vigilancia y Control de las EPS e IPS. El FOSYGA: Cuenta administrada por encargo fiduciario para el manejo de los recursos del sistema en las subcuentas de Compensación, Solidaridad, Promoción y Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT).

4 El sistema de Salud es una Responsabilidad Compartida.
Las Entidades Promotoras de Salud responden por: Por promover la afiliación, recaudar los aportes y garantizar la prestación de los servicios de salud a los afiliados de acuerdo con el Plan de Beneficios (POS) establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) el cual preside el Ministro de Protección Social y en donde participan además el Ministro de Hacienda y representantes de varios sectores. Los Departamentos, Distritos y Municipios responden por: Los servicios no incluidos en el POS de carácter colectivo como el control de vectores que transmiten el Dengue o la Malaria, las campañas masivas de vacunación y de promoción y prevención para la población en general. Los Servicios para la población no cubierta en el Régimen Contributivo

5 El sistema de Salud es una Responsabilidad Compartida.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios tanto Privadas y Públicas responden por: La atención inicial de urgencias en forma independiente al régimen al que pertenece el usuario y su tiempo de afiliación al sistema, con cargo a: Las EPS Los Entes Territoriales (Departamentos, Distritos y Municipios) Ambos, EPS y Entes territoriales. Atención a la población no afiliada al sistema, con cargo a entes territoriales Atención de servicios no contemplados en el POS

6 El papel de las EPS en este Sistema
En urgencias, las EPS autorizamos la continuidad en la atención ya sea en la misma institución o en otra institución de la red, de acuerdo con las recomendaciones del médico tratante. En las demás atenciones facilitamos el acceso a través de sistemas ágiles para el otorgamiento de las citas y las autorizaciones de servicios. Ofrecemos una red de IPS que garantiza la atención con calidad de la totalidad de las necesidades en salud de nuestros afiliados.

7 La responsabilidad de otros actores:
Dado que la relación de aseguramiento es entre la EPS y el usuario, es corriente que las EPS sean consideradas las responsables de todos los inconvenientes y problemas del sistema. Sin embargo, en investigaciones recientes sobre las fallas en la atención inicial de urgencias que se asociaron con el fallecimiento de algunos usuarios, la SNS sancionó tanto a prestadores como a Entes territoriales por no asumir sus funciones en la atención inicial de urgencias.

8 Cobertura con ... Justicia Debido a la Ley 100, luego de 12 años:
Logros Cobertura En 1993 cuando se aprobó la ley, sólo el 18 por ciento de los colombianos se encontraban afiliados a la seguridad social mientras que la población pobre tenía deficiencias graves de atención. En la actualidad, el 82 por ciento de la población se haya afiliada al SGSSS. En el 2005, 15 millones están afiliados en el Régimen Contributivo y 19 Millones más en el Régimen Subsidiado. Justicia El mayor aumento en la cobertura en la población se ha dado en los sectores más pobres: la población rural cubierta pasó del 7 al 52 por ciento y la de menores ingresos que pasó del 9 al 49 por ciento.

9 Cobertura con ... Equidad Debido a la Ley 100, luego de 12 años:
Logros Equidad En 1992, el 20 por ciento más pobre de la población. recibía el 20 por ciento de los subsidios en salud. Actualmente esta población recibe el 41 por ciento de estos subsidios. En 1992, el 58 por ciento los subsidios se destinaban a población de mayores ingresos. Actualmente a esta población le llega el 18 por ciento de estos subsidios.

10 Cobertura con ... Eficiencia Debido a la Ley 100, luego de 12 años:
Logros Eficiencia El gasto per cápita en salud en Colombia equivale a U$ 160 por año frente a U$ en Inglaterra y U$ 350 en Brasil; el país gasta una décima parte de los que gasta Inglaterra y la mitad de lo que gasta Brasil. Si se tiene en cuenta que de acuerdo con encuestas hechas por la Defensoría del Pueblo (2003 y 2005) la satisfacción de los usuarios en la Calidad del Servicio recibido en las EPS superó el índice del 82%, se puede concluir que en efecto hay eficiencia social en la utilización de los recursos.

11 Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI Evolución UPC
Debemos proteger economicamente el Sistema de los factores que lo estan afectando... Aunque el valor real de la UPC ha perdido capacidad adquisitiva, las EPS han ejecutado diversas estrategias orientadas al control del gasto, con criterios de calidad, para optimizar los recursos de la UPC. Pero la presión del alto costo, tutelas, medicamentos y procedimientos NO POS, nuevas tecnologías estan desbordando los niveles de siniestralidad. Lo positivo es que se ha contribuido a que el Estado Colombiano obtenga eficiencia social al cubrir a más personas con un plan cada día más completo, por un valor similar al del año 1995. Situación prácticamente única a nivel mundial y por la cual la Organización Mundial de la Salud le otorgó reconocimiento reciente. Evolución UPC

12 Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI
Proteger Economicamente el Sistema Costo Médico: 87,7 Gasto Médico: Enfermedades de Alto Costo Participación sobre I.Operacionales Enfermedades Catastróficas

13 Proteger Economicamente el Sistema
Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI Proteger Economicamente el Sistema Margen Operacional

14 Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI
Proteger Economicamente el Sistema: Buscar el equilibrio. Valor de Cotización vrs. Valor de UPC Contenidos del POS vrs. Valor de UPC Contenidos NO POS vrs. Disponibilidad de recursos Con los Recursos de un país del tercer mundo “Producto” para un país del primer mundo

15 Cumplimos nuestra Misión: Afiliación Régimen Contributivo
Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI Cumplimos nuestra Misión: Afiliación Régimen Contributivo

16 24’500.000 8.500.000 Actividades Médicas durante el 2005
EPS afiliadas a ACEMI Cubrimos todas las necesidades en salud de la familia Medicina Especializada 10’ de Consultas Para una población afiliada de 12’ Medicina General 26’ de Consultas Tratamientos ambulatorios 1’ Procedimientos Atención de Urgencias Procedimientos Fórmulas Médicas entregadas 24’

17 20% Actividades Médicas durante el 2005 EPS afiliadas a ACEMI
Cubrimos todas las necesidades en salud de la familia Para una población afiliada de 12’ Tratamientos Hospitalarios Procedimientos Tratamientos Usuarios Alto Costo 20% de los ingresos UPC

18 Cubrimos a todas las madres y sus bebés
Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI Cubrimos a todas las madres y sus bebés Mortalidad Materna Embarazo Bajo peso al nacer Las mujeres afiliadas a las EPS tienen 43% menos de proba-bilidad de morir por compli-caciones durante el: En Colombia para el año 2005 de cada 100 niños que nacen 6 presentan bajo peso al nacer. El país entre los años 2001 y 2005 disminuyó de 99 a 68 muertes maternas por cada 100,000 niños nacidos vivos. Embarazo. La atención del parto El post-parto En las EPS agremiadas de cada 100 niños que nacen menos de 4 presentan bajo peso al nacer. En las EPS agremiadas es de 39 muertes por cada 100,000 niños nacidos vivos. Frente a las demás mujeres del país. EPS ACEMI EPS ACEMI EPS ACEMI Aportamos a la Salud de los Colombianos con un mejor estado de Salud en nuestros afiliados Cada mujer embarazada durante la gestación tuvo más de 6 citas de control realizadas por profesionales de la salud. Para el año 2005 atendimos partos, prácticamente todos ellos a cargo de profesionales de la salud y en instituciones habilitadas.

19 CALIDAD del SERVICIO: OPORTUNIDAD Y PERCEPCIÓN
Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI CALIDAD del SERVICIO: OPORTUNIDAD Y PERCEPCIÓN Evaluación de los Servicios de Salud que brindan las EPS: Privadas y Públicas DEFENSORIA DEL PUEBLO: Programa de Salud: ISUS OPORTUNIDAD medida ... En atención de urgencias En medicina general En medicina especializada En cirugías En exámenes de laboratorio En imágenes diagnósticas En atención odontológica En entrega de medicamentos PERCEPCION medida ... Calificación del servicio de urgencias Calificación del servicio medicina general Calificación en medicina especializada Calificación del servicio de cirugías Calificación de laboratorios clínicos Calificación de imágenes diagnósticas Calificación del servicio de odontología Satisfacción con red de prestadores Calificación global de la aseguradora Encuesta 2003: Encuesta 2005: 82,84 mejoró 5,24 Encuesta 2003: ,40 Encuesta 2005: ,91 mejoró 9,51 En general todas las EPS deben mejorar el indicador de Libre escogencia del prestador. Recursos y Costo Beneficio

20 Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI
Cumplimos con nuestra responsabilidad aún más allá del P.O.S. Sobre el 100% de las tutelas en salud Durante el se interponen contra las EPS privadas tres tutelas por cada diez mil atenciones médicas prestadas... el 28% de las tutelas en salud ... más del 90 % de las tutelas interpuestas contra las EPS de ACEMI, se deben a prestaciones NO contenidas en el POS, o por la carencia de los períodos mínimos de cotización. EPS ACEMI Medicamentos No POS Procedimientos No POS el 72% de las tutelas en salud Períodos mínimos de cotización EPS PUBLICAS Y esto por definición corresponden al Estado e Instituciones designadas para el efecto por la Ley * Defensoría del Pueblo 2005

21 La Rentabilidad Operacional en 2005 por sectores muestra que:
Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI Participamos en el Sistema con Compromiso Social La Rentabilidad Operacional en 2005 por sectores muestra que: En las Compañías de Seguros es del 25% para el año 2005. En el sector Financiero se ubica en más del 17% para el año 2005. La rentabilidad de las principales IPS en el país es superior al 5%. La rentabilidad de EPS privadas en el 2005: 0,07 % Para un inversionista Internacional debe superar el 3%

22 Participamos en el Sistema con Eficiencia
Resultados 2005 EPS afiliadas a ACEMI Participamos en el Sistema con Eficiencia De $100 que recibieron como ingresos operacionales las EPS asociadas en ACEMI en el año se destinan: $ al pago de las facturas que le presentan los médicos, IPS, farmacias y demás prestadores por concepto de los servicios de salud que demandan los afiliados. $ 12,23 al funcionamiento de su operación y la promoción de la afiliación. $ 0,07 le queda como margen operacional, cifra que está muy por debajo del resto de sectores, incluyendo importantes IPS. El margen operacional tiende a disminuir cada año debido al incremento en los costos médicos el cual no alcanza a ser equilibrado con los mayores niveles de eficiencia administrativa de las EPS privadas. En Junio de 2006 las EPS privadas muestran en forma conjunta pérdida operacional.

23 INVERSIÓN 2005 EPS afiliadas a ACEMI Inversión: En el Recurso Humano
Encuesta de Satisfacción del Personal Médico Realizada por Napoleón Franco 2002 En el 2.002: La Tasa de desempleo de médicos era menor al 2%. Cuando la de la Población general era superior al 15%. Los médicos se vinculan laboralmente casi de manera inmediata Un 83% reportan tener vivienda propia Ingreso Promedio Mes de un médico general. En era de 5 (SMLV) En era de 8.2 (SMLV) Ingreso Promedio Mes de un médico especialista. En era de (SMLV) En era de 16.4 (SMLV)

24 Se requiere integrar esfuerzos para: incrementar la cobertura con eficiencia
Metas Universalidad: 8 millones de Colombianos con ingresos medios deben ser cubiertos por el Sistema de Seguridad Social Sostenibilidad: El imperativo social es cubrir la mayor cantidad de servicios que necesita la población, con el flujo adecuado de los recursos disponibles.

25 Se requiere integrar esfuerzos Para mejorar el Sistema:
Metas Calidad en el sistema: Seguimos mejorando cada día la calidad de los servicios que hoy ofrecemos Regulación: Se necesitan reglas de juego claras y estables por parte del Estado para todos los actores, bien sean usuarios, IPS, EPS, entes territoriales, empleadores, proveedores de servicios y medicamentos.