SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD NATALIA HERNANDEZ MARTINEZ LEONY LOPEZ LOPEZ III SEMESTRE DE ADMON. EN SALUD MONTERIA 2009.

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1 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD NATALIA HERNANDEZ MARTINEZ LEONY LOPEZ LOPEZ III SEMESTRE DE ADMON. EN SALUD MONTERIA 2009

2 Taller No. 3 Describa los Objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud El principal objetivo del SGSSS es garantizar los derechos irrenunciables de la persona y de toda la comunidad para mejorar la calidad de vida acorde con la dignidad humana. Garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios a todo ciudadano como un derecho indispensable para conservar la salud y por tanto la vida. Mencione y comente los Fundamentos del Servicio Público. Equidad: el sistema garantiza que la prestación de los servicios debe ser de igual calidad para todos la población, además de ofrecer un financiamiento para la población más vulnerable, evitando la discriminación y la desigualdad.

3 Obligatoriedad: esta representa que la afiliación debe ser obligatoria para cualquier persona. Todo empleador debe afiliar a sus trabajadores a este sistema y de igual forma el Estado facilitará la afiliación a los carecen de capacidad de pago. Protección Integral: Este sistema brinda atención a toda la población en cuanto a la Educación, Información, salud , prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación con calidad, oportunidad y eficiencia. Libre Escogencia: este sistema permite que varias entidades ofrezcan administrar y prestar servicios de salud bajo la supervisión del Estado , de igual forma los usuarios pueden escoger la entidad o institución prestadora de salud que prefieran. Autonomía de las Instituciones: cada institución prestadora de salud debe tener personería jurídica, autonomía administrativa y administrador independiente. Descentralización Administrativa: las organización del sistema serán descentralizadas por tanto harán parte de estas las direcciones seccionales, distritales y locales de salud.

4 Participación Social: este sistema estimara que todos los usuarios participen en la organización y control del sistema en su conjunto. Por tanto esta participación debe ser obligatoria frente a las juntas directivas de las Entidades Publicas. Concertación: el estado concertará diversos agentes de todos los niveles utilizando mecanismos formales que incluye el Consejo Nacional, departamental, Distrital y Municipales. Calidad: se establecerán mecanismos de control para garantizar una excelente calidad en cuanto a una atención oportuna, personalizada, integral y continua a todos sus usuarios. Es importante que estas Instituciones estén acreditadas. 3. Explique los fines que debe buscar la Participación del Estado en el SGSSS La intervención del Estado busca principalmente observar los principios de la constitución y la Seguridad Social en Salud. De igual forma el Estado tiene la responsabilidad de dirigir, vigilar y controlar la Seguridad Social para lograr una mayor cobertura de este sistema con respecto a la información, educación y fomento de la Salud a todos los ciudadanos, además estos servicios deben ser descentralizados y se debe contar con la participación

5 De la comunidad. Es muy importante evitar la desviación de los recursos destinados para estos servicios ya que estos son destinados única y exclusivamente para la seguridad social en salud de todos. 4. Explique las Características Básicas del SGSSS El estado es el encargado de la Supervisión General del SGSSS. Todo ciudadano debe estar afiliado a este sistema brindándole una atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales (POS). El SGSSS y el Fondo de Solidaridad y Garantía son los responsables en cuanto al Recaudo de la Cotizaciones y a su vez delegarán estas funciones a la EPS las cuales están obligadas a suministrar la acreditación de afiliación a un número mínimo y máximo de afiliados de todos los estratos sociales y grupos de riesgos ya sea que el afiliado pague una cotización o le sea otorgado un subsidio en donde debe estar contemplado el Plan Obligatorio de Salud (POS). Cabe destacar que por cada afiliado y beneficiario la EPS recibe una UPC (Unidad de Pago por Capitación). Cualquier afiliado tiene la libertad de elegir la EPS o IPS que desee al igual que el profesional que en ellas esté inscritas. De igual manera pueden

6 Establecer asociaciones que lo representen ante las EPS O IPS.
Las IPS pueden ser mixtas, oficiales, privadas, comunitarias y solidarias estas son apoyadas por el Estado para fomentar la Salud y abrir créditos a las IPS Solidarias y Comunitarias. Para las personas de escasos recursos existe un régimen subsidiado el cual se financia con los aportes fiscales de la nación, de los departamentos, de los distritos y municipios, fondo de solidaridad y garantía y los recursos de otros afiliados, esto con el objetivo de garantizar el ingreso a este sistema de todo ciudadano. Las EPS pueden prestar sus servicios a través de sus propia IPS o contratar instituciones independientes de práctica profesional y debidamente constituida. Se garantiza a todo ciudadano la compensación ante todo los riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, entre otros a través del Fondo de Solidaridad y Garantía. En este sistema existe un organismo que se encarga de la concertación de los deferentes integrantes del SGSSS llamado consejo Nacional de Seguridad Social.

7 Para la administración de las prestación de los servicios de salud propio del régimen subsidiado se establecen convenios las EPS con los Entes Territoriales. La financiación esta a cargo del recurso que llegan al ente territorial ya sean cedidos, propios o recursos previstos en el fondo de solidaridad y garantía. Los particulares también aportan de acuerdo a su capacidad socioeconómica. 5. Defina cuales son las participaciones del SGSSS Tienen participación las personas afiliadas al Régimen Subsidiado y Régimen Contributivo, en cuanto al servicio público esencial el salud y para aquellas personas vinculadas tienen un participación temporal ya que por su motivos de incapacidad de pago son beneficiarios. 6. Comente cuales son las Garantías de los Afiliados Estas son la atención a los servicios del POS a través de las EPS, la atención a urgencias a nivel nacional, la libertad de escoger y trasladarse entre las diferentes EPS, además de escoger a los profesionales que cada EPS ofrezcan en su red de servicios, que los afiliados participen en todas las representaciones, veedurías o asociaciones de las EPS ya sea individual o colectivamente.

8 7. Mencione y Explique los Deberes de los Afiliados y Beneficiarios
Todo ciudadano debe procurar cuidar su salud y el de la comunidad. Todo ciudadano debe afiliarse él y su familia al SGSSS. Aportar de acuerdo a du forma de pago con sus cotizaciones para la subsistencia del sistema. Todo los ciudadanos deben ser sinceros al brindar información sobre su estado de salud y sus ingresos. Si es empleador debe cumplir con la obligaciones contraídas con el trabajador y este último debe vigilar con dichas obligaciones . Cumplir con las normas y reglamentos de la IPS a que pertenezcan. Conservar y cuidar los recursos, las instalaciones, la dotación al igual que los servicios y prestaciones sociales. Brindar trato humanizado con el profesional de salud que le brinde el servicio, además que con los otros usuarios.

9 8. Defina cual es el Régimen de Beneficios en el SGSSS
Es un sistema que integra diferentes planes de beneficios para prestar servicios de salud a cualquier ciudadano, dentro de estos planes se identifican: Plan Obligatorio de Salud (Subsidiado o Contributivo). Cobertura Familiar. Preexistencias. Atención Básica. Atención Materno infantil. Riesgos Catastróficos y Accidentes de tránsito. Atención Inicial de Urgencias. Planes Complementarios. 9. Explique el concepto de Cobertura Familiar. En este plan se benefician el compañero (a) del afiliado, siempre y cuando su unión sea mayor a dos años, de igual forma los hijos menores de 18 años

10 Que hagan parte del núcleo familiar y menores de 25 años que padezcan de alguna discapacidad permanente o sean estudiantes que de dediquen exclusivamente a ello y que dependan de sus padres. Si el afiliado no cumple con lo anterior los beneficiarios pueden ser sus padres siempre y cuando estos no reciban una pensión sino que dependen directamente del afiliado. 10. Defina que son las Preexistencias. En el Sistema General de Seguridad en Salud, las Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados. El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al Sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad socioeconómica.  

11 En el régimen subsidiado, no se podrán establecer períodos de espera para la atención del parto y los menores de un año. En este caso, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que atiendan tales intervenciones repetirán contra la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía, de acuerdo con el reglamento. Cuando se encuentre que alguna Entidad Promotora de Salud aplique preexistencias a algún afiliado, la superintendencia de Salud podrá aplicar multas hasta por dos veces el valor estimado del tratamiento de la enfermedad excluida. 11. Comente que establece el SGSSS acerca de los Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud junto al SGSSS tienen derecho a cubrir a sus afiliados el servicio Médico Quirúrgico, indemnizaciones por incapacidad o por muerte, los gastos funerarios y los gastos de transportes al momento de ir al centro asistencial por tanto todos los recursos para estos servicios provienen del Fondo de Solidaridad y Garantía. En caso de accidente de tránsito los servicios médico quirúrgicos estarán a cargo de la aseguradora autorizada para administrar

12 Los recursos del SOAT (Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito)
Los recursos del SOAT (Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito). Además el SGSSS establece un reaseguro para riesgos catastróficos Explique el concepto de Atención Inicial de Urgencias Este servicio debe ser prestado de forma obligatorio tanto en Entidades Públicas o Privadas sin importar la capacidad de pago puesto que el costo de estos servicios es cubierto por el Fondo de Solidaridad y Garantía o por la EPS que pertenezca el afiliado. 13. Defina y explique los Planes Complementarios Las EPS pueden brindar a sus afiliados aparte del Plan de Atención Básica unos planes complementarios o alternativos para mejorar la prestación del servicio y mejorar la calidad de vida de sus afiliados. Para ello los recursos deben ser aportados aparte de las cotizaciones del afiliado.

13 14. Describa quien ejerce la Dirección del SGSSS Este sistema se encuentra orientado y regulado por el Presidente de la República y el Ministerio de Salud quienes procuran que se cumplan los planes y las políticas, programas y prioridades del gobierno, en cuanto a las enfermedades endémicas y epidémicas, mantenimiento, educación y fomento de la salud. 15. Defina que es Consejo Nacional del SSS Es un organismo que dirige el SGSSS, de carácter permanente, esta conformado por: el Ministro de Salud, Ministro de Trabajo y Seguridad Social, Ministro de Hacienda y Crédito Público, los Delegados en Salud de los Departamentos y Municipios, dos personas que representen a los empleadores y dos a los trabajadores, el Representante Legal del ISS, un Representante de las IPS y EPS, Representante de los Profesionales de la Salud y uno como Representante de los Usuarios del Servicio.

14 16. Explique a que se le llama EPS
Estas representan Entidades responsable de la afiliación, el riesgo y las cotizaciones de sus afiliados. Tiene como a prioridad organizar y garantizar la prestación del POS, tener en cuenta la diferencias de ingresos de las cotizaciones y el valor de las UPC al Fondo de Solidaridad y Garantía. 17. Comente cual es el Campo de Acción de las EPS Es responsabilidad de las EPS administrar el riesgo en salud individual de sus afiliados, procurando disminuir que ocurran eventualidades prevenibles, además estas entidades deben inducir hacia a la demanda de estos servicios 18. Describa los requisitos de las EPS La Superintendencia Nacional de Salud autoriza que toda EPS debe cumplir con los siguientes requisitos: Tener una Razón Social. Tener Personería Jurídica, reconocida ante el Estado.

15 Toda EPS debe tener como objetivo la afiliación y registros de la población, además del recaudo de las cotizaciones, la promoción, coordinación, gestión y control de las IPS. Debe tener una base de datos y acreditar la capacidad técnica y científica para un buen desempeño de las funciones. Acreditar un mínimo y máximo número de afiliados para lograr la afiliación de todos sin importar los estratos sociales. Tener capacidad social que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad. 19. Describa los Tipos de EPS Entre las distintas EPS encontramos: ISS (Instituto de Seguro Social). Las Cajas, Fondos, Entidades de Prevención y Seguridad Social Públicas. Las entidades que establezcan convenio con las Cajas de Compensación Familiar y las que ofrecen medicina Prepagada sin importar su naturaleza jurídica.

16 Las EPS creadas por departamentos, distritos, municipios o asociaciones para esto se asocia con entidades hospitalarias públicas o privadas. Los organismos conformados por empresas públicas o privadas de servicios de salud siempre y cuando se constituyan con personería jurídica independiente. Las empresas solidarias de salud y la de la comunidad y las de las comunidades indígenas. Las entidades privadas solidarias o públicas que tienen como propósito funcionar como EPS. 20. Defina que son las IPS Son Instituciones que ofrecen servicios de salud a sus afiliados y beneficiarios sus principios fundamentales son la calidad y la eficiencia, además de tener una administración autónoma.

17 21. En que consiste el Sistema de Acreditación Es un sistema encargado de brindar información a todos sus usuarios en cuanto a su calidad y así promover el mejoramiento de estos. 22. Explique que son los Pagos Moderadores y cuales son Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.