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REPUBLICA DOMINICANA REFORMA SALUD Necesidad de Reformar el Modelo de Salud Transformar el modelo de salud tradicional, caracterizado por: Burocratizado.

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2 REPUBLICA DOMINICANA REFORMA SALUD

3 Necesidad de Reformar el Modelo de Salud Transformar el modelo de salud tradicional, caracterizado por: Burocratizado Ineficiente Insatisfactorio No participativo Inequitativo

4 Objetivos de la Reforma Mejorar el estado de salud Población de bajos y medianos ingresos. Mejorar la calidad de los servicios. Adopción de normas de atención y protocolos clínicos. Habilitación y acreditación de proveedores de salud. Descentralización del sistema Transferencia de competencia a niveles regionales y provinciales. Priorizar la atención primaria y la promoción y prevención de la salud.

5 Objetivos de la Reforma (2) Separación de funciones de Financiamiento Rectoría Provisión de servicios de salud. Implantar modelo de gestión y dirección autónoma en hospitales públicos. Reorientar los recursos públicos para atender las necesidades básicas de los individuos y su familia. Promover la participación social. Distribución equitativa de recursos.

6 Modelo de Salud Tradicional: El usuario ni selecciona ni paga directamente Población Paga impuestos, pero no elige Asegurador/Proveedor Cobra sin relación con los resultados Estado Asigna los recursos sin exigir resultados La población pierde su poder frente al proveedor: no lo selecciona, ni es quién le paga. Los administradores toman las grandes decisiones por los usuarios. Burocratizado. Ineficiente. Insatisfactorio.

7 Modelo de Salud Propuesto: El afiliado elige y el Estado paga según elección La población recupera su poder frente al proveedor: lo selecciona, y el Estado le paga por resultados. Población Paga impuestos y selecciona al proveedor Asegurador/Proveedor Cobra por capitación Estado Paga según elección de la gente Elección. Competencia. Participación. Satisfacción.

8 Elección: más poder para los afiliados IDSS Igualas Médicas SNS Seguros Médicos La familia podrá elegir el servicio que más le satisfaga. El pago a los proveedores según la población protegida incentiva la competencia por la calidad y el trato considerado a los pacientes ! Pago per cápita

9 Funcionamiento del SFS Afiliado y su Familia Igualas Seguros IDSS/SNS PSS A PSS B PSS C PSS D PSS E PSS F 1.Plan básico obligatorio a un costo igual para todos 2.Los ingresos de las ARS dependen del # beneficiarios x costo per cápita 3.Las ARS contratan a las PSS 4.La familia escoge libremente una ARS 5.Al ser seleccionada, la ARS recibe el costo de la protección familiar 6.Al cambiar de ARS, ésta deja de recibir el costo de la protección.

10 Seguro Familiar de Salud: Prestaciones Plan Básico de salud: único y obligatorio Promoción de la salud y medicina preventiva Atención médica ambulatoria y hospitalaria Tratamientos complejos (catastróficos) Medicamentos ambulatorios Fisioterapia, rehabilitación y prótesis Atención odontológica pediátrica y preventiva Condiciones mínimas de hotelería hospitalaria Existencia de planes complementarios. Prestaciones económicas Subsidios por enfermedad, maternidad y lactancia Atención médica durante la cesantía Protección sin exclusión ni discriminación por sexo, edad o condición social !!!.

11 SENASA Seguro Nacional de Salud (ARS Pública) Emp. PúblicosInformalesIndigentes IDSS Clínicas Privadas SESPAS

12 Distribución de los afiliados Privados Sin seguroEscoje libremente la ARS/PSS Con seguro Sólo IDSSPermanece IDSS 5 años IDSS + iguala Permanece en la iguala sin doble cotización Públicos Sin seguro Afiliado obligatorio al SNS Con seguro Autoadm.Permanece en el mismo Iguala Dos años en la iguala sin doble cotización Nuevos Afiliado obligatorio al SNS Nuevos Escoje libremente la ARS/PSS

13 Médico primario Laboratorio Clínica Especialista Organización del cuidado de la salud Farmacia Familia La atención primaria será la entrada al Sistema

14 ARS: principales funciones Administradora de Riesgos de Salud ARS Administradora de Riesgos de Salud ARS Organizar la red de proveedores Organizar la red de proveedores Asumir el aseguramiento Asumir el aseguramiento Evaluar su modelo de atención Evaluar su modelo de atención Monitorear y supervisar Monitorear y supervisar Contratar y pagar a los proveedores Contratar y pagar a los proveedores Rendir informes regulares Rendir informes regulares

15 Desamparo familiar: protección de los dependientes y posibilidad de afiliación de otros familiares Cobertura excluyente: inscripción de los empleados públicos y privados, sin excepción Doble cotización: sistema único de afiliación y cotización y articulación de los proveedores privados Ausencia de opciones: libre elección familiar del proveedor que le inspire mayor confianza y garantía de servicio Discriminación y exclusión: protección obligatoria sin importar la edad, sexo, condición social o estado de salud Planes insuficientes: plan básico de salud único definido por el Estado. Planes complementarios opcionales Ausencia de regulación: regulación y supervisión de todas las ARS Baja calidad y trato desconsiderado: la libre elección familiar y la capitación permiten influir sobre la calidad, oportunidad y calidez del servicio. Principales problemas y soluciones

16 Riesgos y oportunidades RIESGOS: Incrementar el gasto público en salud sin lograr mejoras significativas en la calidad y acceso a los servicios. Mantener el nivel actual del gasto de salud de las familias contradiciendo la lucha contra la pobreza.OPORTUNIDADES: Transformar el cuidado de la salud en un derecho de la gente. Regular y fiscalizar a los aseguradores privados para eliminar exclusiones. Modernizar y eficientizar al IDSS. Saldar una deuda social de más de medio siglo. Impulsar una política de desarrollo humano sostenible. Fortalecer la función de rectoría de la SESPA.


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