Status Epiléptico Conceptos actuales y guías terapéuticas

Status Epiléptico Conceptos actuales y guías terapéuticas
Dra María Belén Viaggio Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” CEMIC Hospital César Milstein Buenos Aires

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo
Mayores problemas en la salud pública Emergencia médica neurológica frecuente Costos elevados para la salud Elevada morbimortalidad Muchas veces subdiagnosticado (SENC) Incidencia: Europa y USA: 6.2 – 41/ hab Adultos mayores: 15.1 – 86/ hab Argentina: 24.3/ hab

Pronóstico Causas: Mejor pronóstico: Bajos niveles plasmáticos de DAE y abuso de alcohol Peor pronóstico: Metabólicas, cerebrovascular, anoxia Mortalidad: > etiología sintomática aguda Precocidad con la que se instaura el tratamiento

Definición Epilepsy Fundation of America y Liga Internacional contra la Epilepsia: “Persistencia de actividad ictal continua de 30 minutos o más, o 2 o más crisis sin recuperación total de la conciencia entre ellas” Lowenstein y col: Definición operativa: SE generalizado convulsivo: 5 minutos

Definición SE refractario: Concepto temporal: Crisis que persistan por más de 60 a 90 minutos luego de iniciada la terapia Concepto farmacológico: Crisis que persistan luego del tratamiento adecuado con benzodiazepinas más una dosis adecuada de drogas de segunda línea. SE superrefractario: Continua o se repite 24 hs o más, después del inicio del tratamiento anestésico, incluidos los casos en que reaparece con la disminución o suspensión de la anestesia.

Clasificación: Tantos tipos distintos de status como tipos de crisis epilépticas Convulsivo No convulsivo (Coma, Sd confusionales) Parcial: Simple o complejo Generalizado Tónico clónico, ausencias, mioclonías

Fármacos más eficaces según las etapas del SE Prehospitalaria: Lorazepán IV (grado A) Diazepán IV (grado A) Midazolán IM (grado A) Hospitalaria: Dentro de lo 30 minutos de iniciada la crisis Lorazepán IV (grado A) Diazepán + Fenitoína IV (grado A) Fenobarbital (grado B) Valproato IV (grado B) Levetiracetam IV (grado C) Etapa de terapia intensiva: SE refractario Midazolán IV (grado B) Tiopental/Pentobarbital IV (grado B) Propofol (grado B)

Otras opciones terapéuticas Valproato (grado C) Lidocaína (grado D) Ketamina (grado D Anestésicos inhalatorios (grado D) Levetiracetam (grado D) Lacosamida (grado D) Infusión de magnesio (Grado D) Bloqueantes cálcicos (grado D)

Alternativas No farmacológicas Dieta cetogénica Corticoides/Inmunoterapia Estimulación vagal Terapia electroconvulsiva Estimulación magnétiva transcraneal Estimulación cerebral profunda Cirugía resectiva

Status Epiléptico refractario Mayor morbimortalidad No existen estudios aleatorizados que comparen distintos agentes terapéuticos así como tampoco la duración del tratamiento Valproato, Levetiracetam, lacosamida: Alternativas, pero limitados estudios comparativos SE ausencia: Valproato, Levetiracetam primera línea

Eficacia comparativa y complicaciones asociadas con el tratamiento de crisis que perduran más de 5 minutos Depresión respiratoria (benzodiazepinas), sin embargo es más frecuentes en pacientes con crisis persistentes. Sin diferencias significativas entre lorazepán, diazepán, fenitoína y fenobarbital Lorazepán 4mg VS Diazepán IV (Leppik y col): Sin diferencias significativas en eficacia, ni en la latencia para el comienzo de acción Estudio prehospitalario: Treiman y col, 1998 Control de SE a la llegada a emergencia Lorazepán: 59.1% Diazepán: 42.6% Placebo: 21.1%

Estudio cooperativo de veteranos: 4 DAEs, 384 pac con SE evidente, 134 pac con SE sutil SE evidente: Lorazepán: 64.9% Fenobarbital: 58.2% Diazepán +Fenitoína: 55.8% Fenitoína: 43.6% SE sutil: Fenobarbital: 24.2% Lorazepán: 17.9% Diazepán + Fenitoína: 8.3% Fenitoína: 7.7% Diferencias No estadísticamente significativas tanto para SE evidente como sutil

Fenitoína VS Valproato Misra y cols, 2006: SE convulsivo, 68 pac (35 VPA, 33 DPH) Control: VPA: 66%, DPH: 42% como tratamiento inicial Sin diferencias significativas. Eficacia y tolerabilidad similar Agarwal y cols, 2007: 50 pacientes Control SE: VPA: 88%, DPH: 84% Sin diferencias en la tolerabilidad

Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico
Etapa prehospitalaria: Lorazepán: 2 mg IV. o Diazepán: 5 mg IV. Midazolán: 5-10 mg IM. Si las crisis persisten por más de 4 minutos se puede repetir las dosis. Etapa Hospitalaria: Mantenimiento de la circulación y Oxigenoterapia. Acceso Venoso. Determinar la etiología. Laboratorio. Importancia de contar con registro electroencefalográfico. Inicio de tratamiento.

Minuto 0: - Mantenimiento de la vía aérea. Respiración (Oxígeno nasal, Tubo de mayo, ARM) - Soporte hemodinámico (Monitoreo ECG, control de presión arterial y temperatura) - Obtener historia - Examen neurológico - Acceso venoso: Solución salina isotónica - Administrar 100 mg de tiamina más suero glucosado hipertónico. Deberán realizarse controles de glucemia periódicos mientras persistan las crisis ya que hay una tendencia a la hiperglucemia en esta fase inicial del status, pero posteriormente, puede haber una tendencia a la hipoglucemia que debe ser corregida.

Extracción sanguínea y orina: Hemograma, urea, glucemia, electrolitos, creatinina, hepatograma, calcio, fósforo, magnesio, gases arteriales, tóxicos.Toma de muestra para dosaje de niveles séricos de DAEs en pacientes que vienen medicados con dichos fármacos, cuando se sospechan interacciones farmacodinámicas o cinéticas relevantes, pacientes embarazadas o con patología concomitante que interfiera con los fármacos antiepilépticos (Ej. insuficiencia hepática, renal) El EEG permite confirmar la naturaleza epiléptica de las crisis (Diagnóstico de status convulsivos y no convulsivos), y evaluación de la respuesta al tratamiento antiepiléptico. Estudios por imágenes (TC y/o resonancia magnética)

Si al cabo de 5 minutos la crisis persiste: Iniciar tratamiento Lorazepán: mg/kg IV, con una velocidad de infusión de 1-2 mg/minuto. o Diazepán: mg/kg IV con una velocidad de infusión de mg/minuto + Fenitoína: Dosis de carga: 20 mg/kg IV con una velocidad de infusión de 50 mg/minuto Se recomienda realizar la infusión con monitoreo ECG continuo y control de presión arterial (por la posibilidad de desarrollo de arritmias y /o hipotensión o hipertensión)

Otras opciones previo al inicio del tratamiento anestésico Fenobarbital: mg/kg diluido en fisiológico o dextrosa 5% a pasar 100 mg/min (1000 mg en 15´) o Acido Valproico: mg/kg IV. Velocidad de infusión: Aprobado hasta 3 mg/kg/minuto. Probablemente seguro hasta 5-6 mg/kg/minuto. Esta opción puede considerarse en especial en casos de status no convulsivos. Levetiracetan: mg/kg IV. Velocidad de infusión: 15 a 60 minutos (2-5 mg/kg/minuto). Se han realizado estudios con infusiones más rápidas, de hasta 5 minutos con buena tolerabilidad. Lacosamida: mg IV cada 15 minutos o velocidad de infusión: mg/minuto. Mantenimiento mg día.

Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos Status epiléptico refractario: Tubo endotraqueal Sondaje vesical Control de presión arterial y temperatura Si transcurridos 30 minutos desde el inicio de la actividad epiléptica, no se ha conseguido controlar las crisis, se debe considerar el ingreso a terapia intensiva. Es recomendable que la infusión de Fenobarbital ya se realice en terapia intensiva.

Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos Status epiléptico refractario: minutos Midazolán: dosis de carga: 0.2 mg/kg IV. Mantenimiento: mg /kg/hora. o Propofol: dosis de carga 1-2 mg/kg IV. Mantenimiento: 2-4 mg/kg/hora (Hasta 15 mg/kg/hora). Coma barbitúrico Pentobarbital: dosis de carga: 5-20 mg/kg IV. Mantenimiento: 1-3 mg/kg/hora. Precaución: depresión miocárdica y edema pulmonar. Tiopental: mg en 2 minutos IV, añadiendo bolos de 50 mg cada 2-3 minutos hasta el control de las crisis o patrón brote supresión. Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora.

Monitoreo EEG continuo Evalúa nivel de inducción del coma Descarta o confirma presencia de crisis no convulsivas o SENC en pacientes en coma Diagnostica SE parcialmente tratados Verifica grado de supresión de la actividad cortical. Optimo: Patrón de paroxismo supresión (propofol o barbitúricos), o supresión de crisis eléctricas si se administra midazolán Patrón de paroxismo-supresión: Presencia de períodos entre 2-10 Segundos de actividad de fondo plana o casi plana, menor a 5 uV, interrumpida por actividad de ondas lentas, espigas o punta onda de alto voltaje de posos segundos de duración

Status Epiléptico Convulsivo

Status Epiléptico No Convulsivo (SENC) Definición: Cambios conductuales y/o compromiso de la conciencia respecto del estado basal, asociado a actividad epiléptica continua o semicontinua en el EEG, de 30 minutos o más de duración, focal o generalizado Tratamiento No existe a la fecha guía o consenso debido a la falta de estudios y datos de eficacia suficientes

Status Epiléptico No Convulsivo

Poblaciones especiales: Adultos mayores SE parcial complejo: Forma más común de presentación Diagnóstico más difícil. Variabilidad clínica/semiológica Síntomas más comunes: Confusión, trastorno de conciencia, síntomas psiquiátricos Mayores comorbilidades, mayor morbimortalidad Mayores riesgo de complicaciones asociadas a fenitoína, fenobarbital, anestésicos Considerar uso de Valproato, Levetiracetan

Insuficiencia hepática Incidencia de crisis en hepatopatías 3-33% Manejo farmacológico complejo Cambios cinéticos en las DAEs por alteraciones en la metabolización y hipoalbuminemia Se sugiere utilizar DAEs sin metabolización hepática y escasa unión a proteínas

Insuficiencia renal Crisis frecuentes en pacientes con falla renal aguda, encefalopatía urémica y en hemodiálisis Las DAEs con elevada unión a proteínas (Fenitoína, Valproato), no son afectadas por la diálisis Ajustar dosis de Levetiracetan (50%)

Diagnóstico diferencial Encefalopatías o coma metabólico Encefalopatía tóxica Somnolencia postictal Efecto de drogas antiepilépticas Afasia por lesión focal cerebral Migraña Catatonía Psicosis Amnesia global transitoria Crisis psicógenas

Status Epiléptico: Recomendaciones generales
Considerar diagnósticos diferenciales con eventos no epilépticos Utilizar dosis apropiadas según Kg de peso Estar preparado para la asistencia respiratoria inminente Determinar y tratar la etiología del status Tratar las complicaciones del status a la brevedad Recordar que cuanto más se prolongue el status, mayor será la posibilidad de evolucionar hacia la refractariedad Considerar la evolución hacia un status no convulsivo en: pacientes con deterioro de sensorio prolongado, automatismos, mioclonías sutiles, trastornos del lenguaje, movimientos oculares involuntarios. Individualizar casos que requieran terapia crónica con drogas antiepilépticas.

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