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BILEVEL / BIPAP APRV María Claudia Villalba Gaviria. MD Anestesióloga, Intensivista FSFB Instructora A.H.A, ALSO, SORBA Lima-AYRE. 2013.

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1 BILEVEL / BIPAP APRV María Claudia Villalba Gaviria. MD Anestesióloga, Intensivista FSFB Instructora A.H.A, ALSO, SORBA Lima-AYRE. 2013

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3 BILEVEL / BIPAP PCV: Ventilación controlada por presión La mayor limitante de modos que controlan la presión radica en las variaciones de Vt que se producirán ante cambios en la impedancia… Al tener este modo un Ti fijo cualquier aumento de la FR sin un ajuste del Ti puede producir no solo asincronías, sin también el desarrollo de auto-PEEP.. La combinación de esfuerzos inspiratorios excesivos con presiones altas pueden generar grandes Vt y esto puede ser causa de injuria pulmonar Med Intensiva. 2013;37(4):

4 BILEVEL / BIPAP PCV: Med Intensiva. 2013;37(4):

5 BILEVEL / BIPAP PCV: Med Intensiva. 2013;37(4):

6 BILEVEL / BIPAP

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10 Estrategias de Presión Control Dos niveles de PEEP Mantener Paw Tiempos Inspiratorios Prolongados causan Asincronía Importancia de la Respiraciones Espontáneas

11 BILEVEL / BIPAP Las estrategias Respiratorias corrientes, para pacientes con baja complacencia requieren una presión pico baja, pero una presión media de la vía aérea alta. La Contribución de la respiración espontánea puede disminuir la necesidad de Ventilación Mecánica. BiLevel es una forma de ventilación con presión aumentada que permite la respiración espontánea durante todo el ciclo ventilatorio.

12 BILEVEL / BIPAP BiLevel surge como un modo que combina dos estrategias en un modo Relación I:E convencional (BiPAP) APRV – Ventilación con liberación de presión.

13 Transición sincronica Respiraciones Espontáneas P Presión soporte PLPL PHPH T BILEVEL / BIPAP

14 Initial PEEP H Transitions P T BILEVEL / BIPAP

15 Configurando BiLevel Presione MODE SETUP VENT SETUP APNEA SETUP ALARM SETUP BILEVEL / BIPAP

16 Configurando BiLevel Gire la perilla a BiLevel PC Tipo de respiración es automáticamente seleccionado y no puede ser cambiado Selecciona tipo espontáneo y tipo de disparo (trigger) Presiona Continuar BiLevelPC ModeMandatory Type Spontaneous Type PS Trigger Type V - TRIG CONTINUE BILEVEL / BIPAP

17 Nueva posición BiLevel Botón de tiempo f 1 min V-TRIG. 1: P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O 15 V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % E SENS 3.75 cm 1.75 THTH S BILEVEL / BIPAP

18 Configurando el tiempo Justamente como en PC ventilación, el tiempo respiratorio se puede determinar por la clínica, o ser constante hay tres formas usted elige: T H, T H :T L, y T L Para ajustar una relación mayor que 4:1, presiona OK para confirmar un nuevo parámetro (new setting rule - SOFT BOUND) : BILEVEL / BIPAP

19 Programación T HIGH f 1 min V-TRIG THTH S : P % 50 H2OH2O PEEP H cm O2O2 % 50 _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O 15 V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % PEEP L cm H2OH2O E SENS 1.75 THTH S cm BILEVEL / BIPAP

20 Programación T LOW y T HIGH BILEVEL / BIPAP f 1 min V-TRIG : P % 50 H2OH2O PEEP H cm O2O2 % 50 _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O 15 V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % PEEP L 6.0 cm H2OH2O 1:1.14 T H : T L 1: 1.14 T H : T L 1: 1.14 E SENS cm

21 Botón del nivel alto de presión - PEEP H f 1 min V-TRIG. THTH S : P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O 15 V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % PEEP H 20 cm H2OH2O E SENS 3.75 cm BILEVEL / BIPAP Configurando PEEP

22 Botón del nivel alto de presión - PEEP H Botón del nivel bajo de presión - PEEP L f 1 min V-TRIG. THTH S : P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O 15 V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % PEEP H 20 cm H2OH2O PEEP L 6.0 H2OH2O cm E SENS 3.75 cm BILEVEL / BIPAP Configurando PEEP

23 Rango entre PEEP H y PEEP L debe ser mayor de 5 cmH 2 O por encima del PEEP L ) f 1 min V-TRIG :1.14 P % 50 H2OH2O PEEP H 20 cm O2O2 % 50 _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS cm P SUPP H2OH2O 15 V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % PEEP L 6.0 cm H2OH2O E SENS TLTL S 2.O 2.0 BILEVEL / BIPAP Configurando PEEP

24 Rango 5 a 90 cmH 2 O (PEEP H debe ser mayor de 5 cmH 2 O por encima del PEEP L ) FAP% determina el tiempo de alcance entre el PEEP L a PEEP H f 1 min V-TRIG :1.14 P % 50 H2OH2O PEEP H 20 cm O2O2 % 50 _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O 15 cm V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % PEEP L cm H2OH2O E SENS TLTL S 2.O 2.0 BILEVEL / BIPAP 6.0

25 Rango 5 a 90 cmH 2 O (PEEP H debe ser mayor de 5 cmH 2 O por encima del PEEP L ) FAP% determina el tiempo de alcance entre el PEEP L a PEEP H E SENS aplica para todas las respiraciones espontáneas a cualquier nivel de presión. f 1 min V-TRIG :1.14 P % 50 H2OH2O PEEP H 20 cm O2O2 % 50 _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O 15 cm V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % PEEP L cm H2OH2O E SENS TLTL S 2.O 2.0 BILEVEL / BIPAP 6.0

26 Rango 0 a 45 cmH 2 O Debe ser 5 cm menor que PEEP H f 1 min V-TRIG :1.14 P % 50 H2OH2O PEEP H 20 cm O2O2 % 50 _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS cm P SUPP H2OH2O 15 V SENS L min 5 BiLEVEL PC 10 % PEEP L cm H2OH2O E SENS TLTL S BILEVEL / BIPAP 6.0

27 BILEVEL / BIPAP BIPAP - EVITA

28 BILEVEL / BIPAP BILEVEL/BIFASICO -AVEA

29 BILEVEL / BIPAP BILEVEL - EGNSTROM

30 ADRS: CMV en fase inicial Modos de asistencia parcial: Antes, para destete. Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario BILEVEL / BIPAP

31 ADRS: CMV en fase inicial Modos de asistencia parcial: Antes, para destete. Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario BILEVEL / BIPAP

32 ADRS: CMV en fase inicial Modos de asistencia parcial: Antes, para destete. Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario BILEVEL / BIPAP

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34 A …Airway P … Pressure R … Release V … Ventilation A …Airway P … Pressure R … Release V … Ventilation APRV

35 Aprobado por la FDA en 1990

36 APRV Respiración espontanea V A /Q.. V A.. VTVT VTVT V A.. V A.. Ventilación mecánica Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 1974; 41:

37 APRV–Bases fisiológicas Maniobra constante de reclutamiento > superficie alveolar < ventilación espacio muerto Mejor distribución del gas a regiones dependientes del pulmón. Activación diafragmática Estabilidad hemodinámica Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)

38 APRV–Bases fisiológicas

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43 Concepto Tradicional CMVSoporte ventilatorio parcial Decisión de liberar Nuevo concepto Soporte ventilatorio parcial Liberación APRV–Bases fisiológicas

44 Modo controlado por presión Presión alta ( CPAP alto ) Liberación release ciclado por tiempo Tiempo alto y Tiempo bajo Presión baja (CPAP bajo ) Ventilaciones espontáneas en los ciclos de presión

45 APRV–Bases fisiológicas Oxigenación por Ventilación Manteniendo un CPAP constante ( O2 ) Presión media de la vía aérea Con intervalos de liberación de presión en la vía aérea (CO2)

46 APRV–Bases fisiológicas TERMINOS USADOS TIEMPO ALTO ( T1 ) TIEMPO BAJO ( T2 ) PRESION ALTA ( P1 ) PRESION BAJA ( P2 ) El tiempo alto es el tiempo durante el cual se sostiene la presión alta El tiempo bajo es el tiempo durnte el cual se sostiene la presión baja PMVA = (P1 X T1 ) + ( P2 X T2 ) T1 + T2 VM = Volumen de liberación * ciclo de tiempo ( T1 + T2 )

47 APRV–Bases fisiológicas

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50 APRV - PROGRAMACION T alto 4-6 segundos T bajo 0,2 - 0,8 segundos P alta cc H2O > 35 cc H2O obesos, o < Compliance TA P baja O cc H2O

51 Configuración APRV Presione MODE SETUP VENT SETUP APNEA SETUP ALARM SETUP APRV - PROGRAMACION

52 Configurando APRV Gire la perilla a BILEVEL PC Tipo de respiración es automáticamente seleccionado y no puede ser cambiado Selecciona tipo espontáneo y tipo de disparo (trigger) Presiona Continuar BiLevelPC ModeMandatory Type Spontaneous Type PS Trigger Type V - TRIG CONTINUE APRV - PROGRAMACION

53 6-8:1 f 1 min V-TRIG. P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O V SENS L min 5 BiLEVEL PEEPH 10 % E SENS 0,6 – 0,8 cm APRV - PROGRAMACION PEEP L Ppeak PEEP I:E

54 6-8:1 f 1 min V-TRIG. P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O V SENS L min 5 BiLEVEL PEEPH 10 % E SENS 0,6 – 0,8 cm APRV - PROGRAMACION 24 PEEP L Ppeak PEEP I:E

55 6-8:1 f 1 min V-TRIG. P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O V SENS L min 5 BiLEVEL PEEPH 10 % E SENS 0,6 – 0,8 cm APRV - PROGRAMACION 24 PEEP L Ppeak PEEP I:E 0

56 6-8:1 f 1 min V-TRIG. P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O V SENS L min 5 BiLEVEL PEEPH 10 % E SENS 0,6 – 0,8 cm APRV - PROGRAMACION 24 PEEP L Ppeak PEEP I:E 0 0

57 6-8:1 f 1 min V-TRIG. P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O V SENS L min 5 BiLEVEL PEEPH 10 % E SENS 0,6 – 0,8 cm 3,2 0,8 APRV - PROGRAMACION 24 PEEP L Ppeak PEEP I:E THTH 0 0

58 6-8:1 f 1 min V-TRIG. P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O V SENS L min 5 BiLEVEL PEEPH 10 % E SENS 0,6 – 0,8 cm 3,2 0,8 APRV - PROGRAMACION 24 PEEP L Ppeak PEEP I:E 0 THTH TLTL 0

59 6-8:1 f 1 min V-TRIG. P % 50 O2O2 % _ P CIRC cm H2OH2O 25 PS P SUPP H2OH2O V SENS L min 5 BiLEVEL PEEPH 10 % E SENS 0,6 – 0,8 cm 3,2 0,8 APRV - PROGRAMACION 24 PEEP L Ppeak PEEP I:E 0 T H 3,2 T L 0,8 0

60 APRV APRV - EVITA

61 APRV APRV -AVEA

62 BILEVEL / BIPAP BILEVEL - EGNSTROM

63 APRV - CURVAS

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65 37

66 APRV

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68 PCV-IRV vs APRV APRV

69 RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA Reclutamiento Flujo sanguíneo sistémico Aporte de Oxígeno Comodidad Menor sedación APRV

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72 BILEVEL APRV CONCLUSIONES South Med J.South Med J Oct;104(10): doi: /SMJ.0b013e31822da7fa. Pressure modes of invasive mechanical ventilation. Singer BDSinger BD, Corbridge TC.Corbridge TC No single mode has consistently demonstrated superiority in clinical trials; however, empiric management with a pressure mode may achieve the goals of patient-ventilator synchrony, effective respiratory system support, adequate gas exchange, and limited ventilator-induced lung injury.

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74 Ventajas de los modos controlados por presión Facilitar respiraciones espontáneas Menos sedación y relajación neuromuscular No impacto en mortalidad Seguir adelante... BILEVEL APRV CONCLUSIONES

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