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ACIDOSIS METABÓLICA VACÍO ANIÓNICO ELEVADO VA/ HCO 3 - > 1 VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO ALTO NORMAL METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF.

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1 ACIDOSIS METABÓLICA VACÍO ANIÓNICO ELEVADO VA/ HCO 3 - > 1 VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO ALTO NORMAL METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL CRISTALES SI no C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA GLICEMIA ALTA NORMAL ATB OBST GI DuBose Jr

2 Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

3 ACIDOSIS METABÓLICA VACÍO ANIÓNICO ELEVADO VA/ HCO 3 - > 1 VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO ALTO NORMAL METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL CRISTALES SI no C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA GLICEMIA ALTA NORMAL ATB OBST GI DuBose Jr

4 Harold Szerlip, M.D., M.S. Professor of Medicine, Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA.

5 Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

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10 ACIDOSIS METABÓLICA VACÍO ANIÓNICO ELEVADO VA/ HCO 3 - > 1 VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO ALTO NORMAL METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL CRISTALES SI no C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA GLICEMIA ALTA NORMAL ATB OBST GI DuBose Jr

11 Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

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15 ATR Proximal ATR Distal ATR tipo 4 Pérdida HCO 3 extrarrenal Vacío aniónico normalnormalnormalnormal [K + ]plasmático bajobajoaltobajo Vacío aniónico urinario negativonegativo Muy negativo alto pH urinario Bajo o alto > 5.5 >5.5<5 pCO 2 urinaria >70<40<40>70 FE HCO3 - > <5 Citrato urinario altobajobajonormal GTTKaltoaltobajobajo

16 1. Ecuación de Henderson-Hasselbalch modificada para confirmar los datos de laboratorio H + = 24 x PaCO 2 ÷ HCO 3 - = 40 nEq/L 2. Ley de la neutralidad eléctrica (El número de aniones es igual al número de cationes) Cl - + HCO aniones no medibles = Na + + cationes no medibles 3. Anión gap o Vacío aniónico: La diferencia entre aniones y cationes no medibles (normal = 12± 2 mEq/L) Anion gap = Na + - Cl - - HCO anion gap/ HCO 3 -: El aumento del anion gap en relación con la disminución del HCO 3 - anion gap/ HCO 3 - = (anion gap medido - 12) ÷ (24 - HCO 3 - ) : 0 Ac. Met Hiperclorémica 1 Ac. Met. Normoclorémica o con agujero aniónico aumentado 0.5 Ac Met. Híbrida

17 1. Gap Osmolar: Diferencia entre osmolaridad plasmática medida y osmolaridad calculada (normal = 10 to 20 mOsm/L) Gap Osmolar = Osm sérica medida – Osm. calculada 2. Osmolaridad calculada (mOsm/L) = (2 x Na + ) + (glucosa ÷ 18) + (Urea mg/dl ÷6) = 275 to 290 mOsm/L

18 1. Anion Gap Urinario Aniones no medibles + Cl - = Cationes no medibles + Na + + K + (normal = -20 to 0 mEq/L) Representa al NH 4 + urinario : Si Na + + K + < Cl - Hay NH 4 + urinario, Si Na + + K + > Cl - No hay NH 4 + urinario Siempre que no existan aniones orgánicos en la orina hidroxibutirato, hipúrico etc) 2. Gap Osmolar urinario: Diferencia entre osmolaridad urinaria medida y calculada = Osm urinaria medida - ( Na + u + K + u ) + (glucosa ÷ 18) + (Urea mg/dl ÷6) Un valor cercano a 100 significa un NH 4 + urinario adecuado a la situación de acidosis

19 pCO 2 en orina alcalina. Evalúa la secreción distal de H +. En presencia de exceso de HCO 3 - la pCO 2 depende de la secreción de H +. Debe ser 20 mmHg mayor que la plasmática o >70 mmHg para considerar que existe una secreción adecuada de H + FE HCO3- Fracción excretada de bicarbonato. Se debe medir luego de corregir HCO 3 - plasmático. U/P HCO 3 - ÷ U/P creatinina HCO 3 - urinario. Se calcula a partir de pH, pCO 2 urinarios

20 ATR Proximal ATR Distal ATR tipo 4 Pérdida HCO 3 extrarrenal Vacío aniónico normalnormalnormalnormal [K + ]plasmático bajobajoaltobajo Vacío aniónico urinario negativonegativo Muy negativo alto pH urinario Bajo o alto > 5.5 >5.5<5 pCO 2 urinaria >70<40<40>70 FE HCO3 - > <5 Citrato urinario altobajobajonormal GTTKaltoaltobajobajo

21 < 5.3 > 5.8 pH urinario ? - NH 3 bajo baja producción defecto medular - Baja secreción distal de H + Trastorno de gradiente retrodifusión Acidosis Metabólica Hiperclorémica - ATR proximal aislada Franconi - Anhidrasa carbónica baja - ATR proximal aislada Franconi - Anhidrasa carbónica baja SI NO Excreción fraccional de bicarbonato > 15% ? SI NO Excreción urinaria de Nh 4 + baja ? *

22 IRA IRC IRA IRC - Cél. Tub. proximal alcalina - Nutrición partenteral - Cél. Tub. proximal alcalina - Nutrición partenteral Acidosis Metabólica Hiperclorémica > 6 PHu ? < 5 - Bajo NH3 medular renal - Defecto proximal de secreción H+ - Bajo NH3 medular renal - Defecto proximal de secreción H+ Nefropatías intersticiales Nefropatías intersticiales FG bajo ? K+ ? NO SI Vacío osmolar urinario < 100 mOsm / k NH 4u Vacío osmolar urinario < 100 mOsm / k NH 4u SI NO

23 AcidosisMetabólicaHiperclorémica(cont)AcidosisMetabólicaHiperclorémica(cont) pH > 6 - Disminución de secreción distal de H+ - Excesiva llegada distal de HCO 3 - Disminución de secreción distal de H+ - Excesiva llegada distal de HCO 3 FEHCO 3 ? > 15% < 10% PCO2 en orina alcalina ? > 70 mmHg < 40 mmHg Retrodifusión FEHCO 3 > 15% ? SI NO Célula Proximal Alcalina Célula Proximal Alcalina Alteración NHE Retrodifusión HCO 3 Alteración NHE Retrodifusión HCO 3 Defecto secretorio distal de H+ Defecto secretorio distal de H+ Defecto secretorio de H+ proximal y distal Defecto secretorio de H+ proximal y distal SI NO Citruria ?

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28 Tolueno Benzyl alcohol Benzoato +H + Hippurato - orina (contiene nitrogeno) NH 4 + K + Na + Glicina

29 Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias TRATAMIENTO

30 2.3 g Na en 100 ml NaHCO3

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35 Thomas D. DuBose, M.D.

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37 Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

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40 L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm

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