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Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Versión 4 7 Nov 2006.

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1 Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Versión 4 7 Nov 2006

2 Planes docentes centrales Profesores: Jordi Calls – Servicio de Nefrología del Hospital de Manacor Josep Estelrich – Gerencia de Atención Primaria de Mallorca Francisca Fiol – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Serra Jordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son Dureta Antonio Jover – Médico de Atención Primaria del C.S. Arquitecte Benassar Iciar Martínez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta José Antonio Martínez – C.S. Sant Antoni Eivissa-Formentera Andres de la Peña - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLàtzer Tomas Ripoll - Servicio de Cardiología del Hospital Son Llàtzer Fernando Rigo – Médico de Atención Primaria del C.S. Emili Darder Tomás Rodríguez – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Ferriol Mateo Seguí – Médico de Atención Primaria C.S. Dalt Sant Joan Menorca Angel Solis – Servicio de Nefrología del Hospital Can Misses de Eivissa Coordinación del curso Cecilia Calvo – Centro de Evaluación e información del Medicamento Directores: Francisco Campoamor – Centro de Evaluación e información del Medicamento Montse Vilanova – Centro de Evaluación e información del Medicamento Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

3 Actitud clínica ante la HTA Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Guía Clínica Nº 3, 2006 RIESGO CARDIOVASCULAR Gerencia de Atención Primaria de Mallorca

4 Clasificación según los niveles de presión arterial Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial CategoríaPA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg) óptima<120<80 normal normal elevada HTA grado 1 (leve) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) HTA sistólica aislada 140 <90 Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:

5 La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

6 Evaluación clínica del paciente hipertenso Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular Repercusión orgánica de la HTA: -Lesión de órgano diana -Enfermedad clínica asociada Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

7 sexo diabetes tabaco edad PAs y PAd colesterol total HDL Tablas REGICOR

8 Riesgo de cualquier acontecimiento cardiovascular en 10 años NNT (asumiendo una reducción de 10/5 mmHg en la PAs y PAd respectivamente y una reducción del 25% en el riesgo relativo) 30%27 20%40 15%53 10%80 5%160 2%400 Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21: Tratamiento y riesgo cardiovascular

9 PAfactores asociados ACTITUD Normal alta ( /85- 89) riesgo < 10% sin LOD ni ECA recomendaciones EV riesgo 10% o LOD EV durante 6-12 meses si no respuesta: valorar TF(*) ECAEV + TF Grado 1 o 2 ( / ) riesgo < 10% sin LOD ni ECA EV durante 6 meses (controles 1º-3º-6º mes) <140/90 control semestral /90-94 insistir EV y valorar TF(*) 150/95 TF ECA o LOD o riesgo 10% EV + TF Grado 3 (180/110) cualquier situación EV + TF inmediato EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada. (*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80). Elección del tratamiento según riesgo CV Fuente: Guía Clínica Nº 3, Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.

10 Elección del tratamiento en función del riesgo cardiovascular global Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Fuente: ESH/ESC, 2003.

11 Objetivos del tratamiento de la HTA Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad) Objetivo de la terapiaPA a alcanzar en general<140/<90 diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto<130/<80 insuficiencia renal y proteinuria >1g/día<125/<75

12 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico No fumar Evitar el sobrepeso Ejercicio físico Dieta hiposódica Limitar el consumo de alcohol

13 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial diuréticosbeta-bloqueantes calcioantagonistasIECA ARA-II alfa-bloqueantes

14 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL situación de los alfa-bloqueantes Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Doxazosina se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca No se deben seleccionar como tratamiento inicial de la HTA salvo que se justifique por la presencia de otras circunstancias del paciente distintas a la HTA (hiperplasia benigna de próstata)

15 Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial indicación principalposible utilidadcontraindicaciónprecaución Diuréticos- edad avanzada - raza negra - HTA sistólica aislada - IC (asa, espironolactona) - prevención 2ª IAM (espironolactona) - prevención 2ª ictus (tiazidas) - diabetes - osteoporosis - gota e hiperuricemia - hiperpotasemia (antag. aldoster.) - IRC (antag. aldoster.) - dislipemia (dosis altas) - embarazo Betabloqueantes- cardiopatía isquémica - IC - taquiarrítmia - embarazo - migraña - hipertiroidismo - temblor esencial - fibrilación auricular - Asma, EPOC - bloqueo AV 2º-3r grado - bradicardia (<50 lpm) - Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave - dislipemia (dosis altas) - intolerancia a la glucosa - depresión - limitación de la capacidad de ejercicio Calcioantagonistas- HTA sistólica aislada (DHP) - edad avanzada (DHP) - angina - taquicardia supraventricular (no DHP) - arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea (no DHP) - fibrilación auricular (no DHP) - HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP) - IC (verapamil, diltiazem) - bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem) - taquiarrítmia (DHP) - IC (DHP) IECAs- IC - prevención 2ª IAM - diabetes - nefropatía diabética tipo 1 - nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria) - prevención 2ª ictus - nefropatía no diabética (precaución si Cr 2,5) - proteinuria - embarazo - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia ARA-2- nefropatía diabética 2 - HVI - intolerancia a IECAs (tos)- embarazo - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia - antecedente de edema angioneurótico con IECAs alfa-bloqueantes- prostatismo- dislipemia- hipotensión ortostática- IC

16 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL consideraciones generales Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

17 Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico monoterapia PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo terapéutico terapia combinada (tiazida + otro fármaco) SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL ¿monoterapia o dos fármacos en asociación? Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida

18 Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Diurético ACA BBQ alfa-bloq IECA/ARA * Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

19 Medida PA riesgo cardiovascular global tto farmacológico indicado? NO CONTROL SI ¿ 20/10 mmHg por encima objetivo? SINO <65 años65 años o subsahariano T (o A o B)T (o C) T + (A o B)T + C Escalón 1 Escalón 2 respuesta insuficiente T+A+BT+A+C insuficiente Escalón 3 aumentar dosis diurético, asociar α-bloq ESPECIALIZADA Escalón 4 insuficiente A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista T- tiazida Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial

20 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1) Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial ELECCIÓNALTERNATIVA < 65 años sin otra condición asociada tiazida dosis bajaBBQ, IECA > 65 añostiazida dosis bajaACA etnia subsahariana (cualquier edad) tiazida dosis bajaACA HTA sistólica aisladatiazida dosis bajaACA (DHP) diabetestiazida dosis baja o IECAARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ nefropatía diabéticaIECA o ARA nefropatía no diabéticaIECA (precaución si Cr >2,5; vigilar K+) diurético de asa ARA (si intolerancia a IECA)

21 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (2) Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial ELECCIÓNALTERNATIVACOMENTARIOS ICIECA, BBQ, espironolactona ARA (si intolerancia a IECA) DHP de acción corta (nifedipino) y doxazosina contraindicados fibrilación auricular o taquiarritmia supraventricular BBQ o ACA (verapamil, diltiazem) anginaBBQ, amlodipinoACA no-DHP (si no tolera BBQ) DHP de acción corta contraindicadas prevención 2ª IAMBBQ (+IECA si disfunción ventricular) ACA (DHP) contraindicadas prevención 2ª ictusIECA+tiazida arteriopatía periféricatiazida dosis bajaIECABBQ (cardioselectivo) sólo si leve

22 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (3) Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial ELECCIÓNALTERNATIVACOMENTARIOS asma o EPOCtiazida dosis bajaprecaución BBQ migrañaBBQ o verapamil prostatismoalfabloqueante IECA indicado pero no tolerado (tos) ARAARA también causan edema angioneurótico embarazoalfa-metildopa BBQ (atenolol, labetalol) hidralazinaIECA, ARA contraindicados precaución diuréticos urgencia hipertensivacaptoprilatenolol, furosemidanunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual

23 Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICO criterios de selección Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidad metodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiada en los que se demuestre: superioridad en eficacia clínicamente relevante alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que aporten un beneficio en algunos pacientes Llevar más de 5 años comercializado perfiles de efectividad y seguridad bien conocidos Relación coste/beneficio adecuada

24 Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICO fármaco recomendado DIURÉTICOtiazidahidroclorotiazida clortalidona indapamida asafurosemida BBQcardioselectivoatenolol alfa-betacarvedilol IECAenalapril Lisinopril (ALLHAT) Ramipril (HOPE) ARA-IILosartán (LIFE) Irbesartán ACAdihidropiridina (DHP)nifedipino retard nifedipino Oros amlodipino no DHPverapamil (ret. o HTA) diltiazem retard

25 Principales ensayos de ARA en HTA (tomado de la Guía de la SEH-LELHA) ensayoNARAvsobjetivo 1º LIFE9.193losartánatenolol0,85 (0,76-0,96) SCOPE1.513candesartánplacebo0,89 (0,75-1,04) VALUE15.245valsartánamlodipino1,04 (0,94-1,15) IDNT1.146irbesartánamlodipino0,77 (0,63-0,93) RENAAL1.513losartánplacebo0,84 (0,72-0,98) IRMA-2590irbesartánplacebo0,30 (0,14-0,61) MARVAL322valsartánamlodipino0,64 (0,54-0,73) MOSES1.405eprosartánnitrendipino0,79 (0,66-0,96)

26 HTA resistente o refractaria Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de: modificaciones en el estilo de vida al menos tres fármacos (uno de ellos diurético) Atención Especializada Causas de HTA resistente HTA secundaria incumplimiento terapéutico fármacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocaína..) no seguir las recomendaciones de estilo de vida sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de sal) apnea del sueño HTA espuria (manguito pequeño, bata blanca)

27 Crisis hipertensiva 210/120 mm Hg Emergencia hipertensiva -Compromiso vital por lesión en órgano diana -Reducir la PA de modo urgente Labetalol y remisión a Urgencias hospitalarias No emplear nifedipino sublingual ni furosemida im Urgencia hipertensiva -No existe compromiso vital por lesión en órgano diana -Reducir la PA de modo subagudo (varias horas) Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol por vía oral No emplear nifedipino sublingual ni furosemida im

28 Hipertensión en el embarazo Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Elección -metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer) Alternativas de segunda línea ACA (nifedipino de liberación retardada) hidralazina Contraindicados IECAs/ARA2 diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia) No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre

29 Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc) Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento Usar dosis bajas siempre que sea posible, para minimizar los efectos secundarios Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios y actitud ante ellos Ver al paciente con mayor frecuencia tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa No retrasar el recurso a la terapia combinada cuando existan criterios para ello Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el paciente

30 Coste anula comparado del tratamiento antihipertensivo Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Coste anual del tratamiento en monoterapia de los fármacos antihipertensivos seleccionados para la Guía (a dosis máxima diaria y a dosis mínima diaria).

31 Guías clínicas revisadas en la elaboración de este capítulo de la Guía interniveles de Baleares 2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21: WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension 2003;21: The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289: NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June 2006). CEIPC Adaptación española de la guía europea de prevención cardiovascular. Hipertensión 2004;21: Guía Española de Hipertensión Arterial Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22 (supl 2): Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

32 Planes docentes centrales


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