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Publicada porJulián Nieto Ayala Modificado hace 8 años
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Dra. Maricel Muñoz Ríos Residente Cirugía PUC
mediastinitis Dra. Maricel Muñoz Ríos Residente Cirugía PUC
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Anatomía del Mediastino
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Anatomía del Mediastino
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Anatomía del Mediastino
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Definición Conjunto de procesos infecciosos o no infecciosos, agudos o crónicos, caracterizados por la inflamación de tejidos conectivos mediastínicos. Mediastinitis Aguda Mediastinitis Crónica
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Mediastinitis aguda Causas mas frecuentes Postquirúrgicas
Secundarias a perforación esofágica Mediastinitis necrotizante descendente
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Mediastinitis postquirúrgicas
Secundaria a esternotomia por cirugia cardiaca Incidencia de 0,4 a 5% Alta mortalidad aun con cx 16,5 a 47% CDC propone criterios dg A) Aislamiento microorg en tejido mediastinico o drenajes B) Evidencia intraoperatoria de inflamacion mediastinica C) Dolor toracico o fiebre mayor 38 º o inestabilidad esternal con secrecion purulenta del drenaje, aislamiento en sangre o cultivos de debito mediastinico o ensanchamiento. Mas frecuente Staphylococcus aureus meticilino resistentes (75%) y coagulasa negativos
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Mediastinitis por perforación esofágica
Iatrogenia (70%) la mas frecuente Aumento exploraciones esofágicas ( dg y terapéuticas) Lesión en cirugía torácica ( inexperiencia y material inadecuado) Síndrome de Boerhaave (10%) cm sobre hiato diafragmático, hacia postero-lateral izquierdo Ingestión de cáusticos y cuerpos extraños ( niños y pacientes psiquiátricos) Heridas a bala o arma blanca Ca. esofágico o pulmonar invasivo
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Mediastinitis por perforación esofágica
Mortalidad 20% con tratamiento quirúrgico precoz, 60% en cirugía tardía   
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Mediastinitis necrotizante descendente
Origen en infección cervical Mas frecuencia Odontogenico 40 – 60% Absceso retrofaríngeo y peritonsilar Menos frecuente Heridas cervicales Cirugía de cuello Traumas externos Parotiditis Tiroiditis Osteomielitis clavicular Fuerza de gravedad y Presion negativa intratoracica
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Mediastinitis necrotizante descendente
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Mediastinitis necrotizante descendente
Microorganismos mas frecuentes Streptococcus B hemolitico (71,5%) Flora microbiana mixta (27,8%) aerobia y anaerobia
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Espacios de diseminación de foco cervical
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Diseminacion de absceso cervical en TAC
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Enfrentamiento del paciente
SOSPECHA CLINICA Y DIAGNOSTICO PRECOZ
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Enfrentamiento del paciente
SOSPECHA CLINICA LO MAS IMPORTANTE Factores de riesgo Historia clínica Sintomatología Exámenes Físico Laboratorio Imágenes Hallazgos intraoperatorios
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Factores de riesgo Edad sobre 70 años Tabaquismo Enolismo Diabetes
Inmunosupresion EPOC
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Historia Clínica Cirugía cardiaca reciente, esternotomía Fiebre
Dolor zona esternal ( siempre en perforación esofágica) Inestabilidad esternal , secreción purulenta esternal Síntomas extratorácicos, dolor, tumefacción cervical, odinofagia importante, trismus Compromiso respiratorio
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Exámenes laboratorio Perforacion esofagica MND
Generales ( leucocitosis, PCR, etc.) Cultivo microorganismos Postquirúrgicas Herida esternal y debito del drenaje SENSIBILIDAD 80% ESPECIFICIDAD 20 – 87% ( staphylococcus aureus rinde mas asociado a hemocultivo positivo entre 7 y 20 dias postoperatorios) Perforacion esofagica Cultivo liquido pleural + en 81% casos MND Positivo en tejido debridado 80% aprox, negativos hasta 20%
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Examenes de imágenes Radiografia de torax, menos util que TAC
TAC Cervicotoracica Examen de elección Puede utilizarse contraste oral Sensibilidad y especificidad 100% en mediastinitis no postquirurgicas, 33% postquirurgicas ( primeros 14 dias) Trago hidrosoluble Diagnostico y localizacion de perforacion
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Radiografía de tórax Signos: Ensanchamiento mediastinico, neumomediastino, derrame pleural…???? Que mas?
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Radiografía de tórax
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Radiografía de tórax
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Radiografía tórax, ensanchamiento mediastínico
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Trago contraste hidrosoluble
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TAC cervicotoracica Signos mas frecuentes Colecciones mediastinicas
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TAC cervicotoracica Atenuacion de la grasa mediastinica, adenopatias
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TAC cervicotoracica Derrame pleural y pericárdico
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Tratamiento Alta mortalidad aumenta con diagnostico tardio
DIAGNOSTICO PRECOZ ES PILAR FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO Antibióticos de amplio espectro ante sospecha clínica Reanimacion fluidos y soporte hemodinamico Tratamiento quirúrgico de urgencia
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Tratamiento Antibioticos de amplio espectro según causa probable
Postquirúrgicas CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION VANCOMICINA No secundaria a cirugía CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION + METRONIDAZOL O CLINDAMICINA Duración mínimo 4 semanas, hasta 6 semanas
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Tratamiento Quirúrgico
Objetivo principal: Desbridamiento amplio, eliminación de tejidos necróticos Drenajes de cavidades Abordaje y técnica según Foco Causa ( mismo abordaje en postquirúrgicas) Extensión y ubicación de la infección Colgajos musculares pediculados, transposición de epiplón Sistemas de vacío…utilización cada vez mas frecuente…utilidad? Oxigenoterapia hiperbárica en estudio
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Tratamiento Quirúrgico
PERFORACION ESOFAGICA Perforaciones CERVICALES localizadas, sin extravasación al mediastino en TAC tórax, pacientes seleccionados Toracotomía posterolateral en perforación esofágica torácica Exclusión esofágica postquirúrgica según estado general del paciente Abordaje por toracoscopía en perforación espontanea puede intentarse
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Tratamiento Quirúrgico
MND Abordaje transcervical sobre borde anterior del esternocleidomastoideo Drena el mediastino antero superior a través de la fascia pre traqueal ( disección roma o mediastinoscopio) o el anterior a través del espacio retrofaríngeo Evitar esternotomía media por riesgo osteomielitis Abordaje combinado cervicotoracico ? Siempre? Solo en casos de infección bajo la carina???
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Mediastinitis crónica
También llamada esclerosante, fibrosa o granulomatosa Característica: Invasión por proceso inflamatorio crónico de órganos, ganglios, vasos y estructuras nerviosas del mediastino Responsables: Hystoplasma TBC Aspergilosis Blastomicosis Treponema pallidum
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Clínica Habitualmente asintomática
Síntomas relacionados con la estructura comprometida ( compresión o tracción) Sindrome de vena cava superior Obstruccion venas pulmonares Tos Hemoptisis Disnea
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Utilidad de imágenes Radiografía de tórax, puede mostrar estrechamiento Bronquial 33% Arteria pulmonar 18% Esófago 9% Vena cava 39% Dos patrones de infiltración . Infiltrado localizado con calcificacion relacionado a Histoplasmosis en un 82% Infiltracion difusa sin calcificacion relacionado a etiologia no infecciosa 18%
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Diagnostico Es necesaria la histología Cultivo de hongos
Marcada reacción inflamatoria Granuloma caseoso, colágeno denso hialinizado, predominio células plasmáticas, linfocitos y células gigantes Cultivo de hongos Antígeno histoplasma el orina
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Tratamiento mediastinitis crónica
Enfocado en la causa Tratamiento quirúrgico temprano en caso de síntomas secundarios para eliminación de tejido de granulación y liberación de estructuras, solo tiene un rol paliativo Tratamiento corticoidal no recomendado
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MUCHAS GRACIAS !
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