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Eleodoro Cortés Docente Dra. Loreto Fuschini Internado de cirugía Universidad de Santiago De Chile.

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Presentación del tema: "Eleodoro Cortés Docente Dra. Loreto Fuschini Internado de cirugía Universidad de Santiago De Chile."— Transcripción de la presentación:

1 Eleodoro Cortés Docente Dra. Loreto Fuschini Internado de cirugía Universidad de Santiago De Chile

2 Anatomía Timo Extensiones subesternales de tiroides y para tiroides Vasos linfáticos y linfonodos Tejido conectivo Corazón Pericardio Arco aórtico y grandes vasos Vena innominada y vena cava superior Traquea y bronquio principal Linfonodos Nervio frénico y vago Tejido conectivo Esófago Aorta descendente Vena azigos y hemiazigos Conducto torácico Linfonodos Nervio vago (porción inferior) Cadena simpática Tejido conectivo

3 Tumores mediastínicos Definición: tumor originado en el mediastino que no involucra tumores de esófago, tráquea ni corazón. Incluye estructuras no neoplasicas como tiroides ectópica. Comparten características clínicas y se evalúan de forma similar.

4 Epidemiologia Incidencia poco clara, se estima 1/ casos al año. Los tu neurogénicos, los timomas y los quistes del desarrollo explican un 60% de los casos Los linfomas y los tu de las células del germen (seminomas, teratomas) constituyen ¼ de los casos El 15% restante lo explican un gran numero de lesiones benignas y malignas

5 Localización 31% neoplasias tímicas 23% son linfomas 59% malignidad 61% son quistes 20% son linfomas 29% malignidad 52% son neurogénicos 32% son quistes 16% malignidad

6 Distribución por edad Durante la primera década el 73% de las lesiones tumorales son benignas. Entre la 2da y 4ta década la probabilidad de malignidad se eleva. niños Tu neurogenicos 40% Quistes 18% Linfomas 18% adultos Tu neurogenicos 21% Quistes 21% Timomas 19%

7 Clínica; generalidades Gran mayoría asintomáticos y se encuentran como hallazgo en Rx torax o TAC Los casos asintomáticos en un 76% corresponden a lesiones benignas. Generalmente sintomatología inespecífica, como tos o molestias torácicas. Los niños son mas sintomáticos, pueden llegar a presentar dificultad respiratoria e infecciones pulmonares. El dolor severo es indicador de enfermedad invasiva avanzada. Ciertos tumores pueden dar manifestaciones sistémicas, por ej. Timoma.

8 Presentación clínica Vía aérea Disnea Tos Estridor Hemoptisis Infecciones pulmonares Nerviosa Dolor Trastornos sensitivo/motores Parálisis diafragmática Ronquera Sd. Horner Vascular Sd. de vena cava Pericardio y pleura Derrames pleurales o pericardicos Taponamiento pericardicos Síntomas sistémicos Tirotoxicosis hiperparatiroidismo Miastenia gravis Compresión

9 Estudio no invasivo Orientarse según compartimento afectado y edad. Determinar la presencia de síntomas específicos o imágenes características. Determinar que exámenes imagenológicos son los mas adecuados.

10 Imagenología Rx torax: - Examen de elección para iniciar el estudio. - Aporta gran cantidad de información al ser observada en detalle. - Puede servir como elemento de comparación en el estudio de una masa.

11 Imagenología TAC: - Solicitar TAC siempre que se encuentre una masa mediastínica en la rx. - Permite determinar ubicación anatómica y morfología de la lesión.

12 Imagenología y exámenes complementarios RNM:Otros - Aporta poca información adicional respecto a la TAC. - Se justifica en casos que este contraindicada la TAC - Especial para estudio de tumores neurogénicos Ultrasonido Angiografia Fibrobroncoscopia Pruebas de función respiratoria

13 Laboratorio Hemograma y pruebas de coagulación. Pruebas tiroideas. Calcio serico, fosfato y hormonas paratiroideas Metanefrinas y catecolaminas libres en orina Marcadores tumorales: Alfa feto proteina, beta HCG, anticuerpos antireceptores de acetilcolina.

14 Manejo general Manejo determinado caso a caso. De acuerdo al diagnostico, las características del tumor y su presentación clínica se determinara si la masa: 1) Se observa 2) Se aspira 3) Se biopsia 4) Se extirpa 5) Radio/quimio

15 Manejo quirúrgico Mediastinoscopa cervical estándar Mediastinoscopia infraesternal Mediastinoscopia cervical extendida VATS Abordaje quirúrgico terapéutico: - Incision cervical transversa - Mediastinostomia anterior - Toracotomia anterior

16 Mediastinitis

17 Definición Inflamación aguda o crónica del mediastino. Mayoría de causa infecciosa, sin embargo la presentación depende mas de la temporalidad que del agente. Clasificación en base a la temporalidad.

18 Generalidades Elevada morbimortalidad Necesidad de diagnostico oportuno como principal determinante pronostico. Largas estadías hospitalarias, generalmente en UCI o UTI.

19 Clasificación Aguda Generalmente fulminante Dependiente del lugar anatómico que origina la infección Curso catastrófico Crónica Comprende un espectro amplio de enfermedades Va de la inflamación granulomatosa a la fibrosis

20 Clasificación

21 Mediastinitis aguda Causas (diseminación de infección o contaminación de otros sitios) Perforación aéreo esofágica Infección de cabeza y cuello (MDN) Infección de otro sitio Posterior a cirugía cardiotorácica (postesternotomía)

22 Perforación esofágica Iatrogénica (endoscopia, cirugía, SNG, etc.) Cuerpos extraños Trauma Espontánea (Síndrome de Boerhaave)

23 Manifestaciones clínicas Historia refiere antecedente Fiebre, taquicardia, taquipnea Dolor torácico, cervical o abdominal Disfagia Odinofagia Enfisema subcutáneo cervical Ocupación pleural

24 Perforacion aereo-digestiva Cuadro agudo, intenso y mantenido Odinofagia Enfisema subcutáneo Post Qx Inicia con secreción de herida Qx Fiebre al 3- 4to día post op. Dehiscencia esternal Disnea Infección pulmonar asociada MDN Infección extendida desde cabeza y cuello Progresión en horas Fiebre, shock, falla multiorganica Puede presentar Empiema o pericarditis purulenta Granulomatosa o fibrosante Cr. Curso cr. Síntomas por compresión vascular, aérea y digestiva.

25 Diagnóstico El diagnóstico es de sospecha clínica Exámenes de laboratorio que confirman inflamación e infección Rx de cuello o tórax TC cervicotorácica Esofagograma

26 Imagenología Rx cervical y de torax ap y lateral: - Ensanchamiento del espacio retrocervical a mas del doble de la anchura del cuerpo vertebral con o sin niveles hidroaereos. - Desplazamiento anterior de la via aerea - Enfisema mediastinico - Correccion de la lordosis cervical - Derrames; pleural, pericardico

27 Imagenología TAC cervicotoracica: - Aumento de partes blandas - Presencia de abscesos - Presencia de gas - Compresión mediastínica - Extensión bajo t4 - Afectación pericardica o pleural

28 SINDROME DE BOERHAAVE Definición: Rotura del esófago no relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas, patología esofágica previa o cuerpos extraños

29 Generalidades Elevada mortalidad Fisiopatologia: rotura barogenica Alcoholico o gran bebedor 80% afecta la región posterolateral izquierda del 1/3 inferior del esófago ( zona de debilitamiento natural de la pared) Los desgarros suelen producirse siguiendo el eje longitudinal Aumento brusco de la presión esofágica ocasionado por la eyección del contenido gástrico contra el cricofaríngeo cerrado

30 -Manifestaciones clínicas muy variables -Triada de Mackler (vómito, dolor torácico y enfisema subcutáneo), pero se ve en muy pocos casos. -En el 80% hay comunicación con el espacio pleural con la consiguiente inflamación, secuestro de líquidos, empiema y sepsis -Son frecuentes los síndromes pleuropulmonares (neumotórax, derrame, hidroneumotórax) generalmente izquierdos Clínica

31 Diagnostico diferencial IAM Aneurisma disecante de la Ao Neumotórax espontáneo Pericarditis TEP Hernia diafragmática Sólo un 33% se diagnostica en forma inicial

32 Toracocentesis (pH < 6) Rx de tórax (>80% esta alterada) TAC (neumomediastino) Esofagograma (+ en el 75-90%) Exámenes complementarios

33 Tratamiento: Cirugía Antibiticoterapia de amplio espectro Soporte nutricional intensivo UCI o UTI Pronóstico: Mortalidad: 14,7- 40% Se asocia a la edad, la comorbilidad, el tiempo entre la perforación y el diagnóstico y el tipo de tratamiento A las 24 horas la mortalidad se dobla y tras las 48 horas alcanza el 100%

34 MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE DEFINICION Infección mediastínica que comienza en la región orofaríngea y se disemina a través de los planos faciales hacia el mediastino. Origen: (Wheattley, serie de 43 pacientes) –Infección dental (58%) –Abscesos periamigdalianos (14%) –Angina de Ludwing –Abscesos retrofaríngeos –Parotiditis –Tiroiditis –Adenitis cervical

35 Generalidades Frecuencia poco clara, mayor en países subdesarrollados. Generalmente en hombres (6:1), edad promedio 35 años. Alta mortalidad; 40-14% Al asociarse con comorbilidad la mortalidad puede llegar al 67% Hospitalización prolongada; días Múltiples intervenciones, alto costo de salud

36 CRITERIOS DE ESTRERA 1. Manifestaciones clínicas de infección grave 2. Demostración de hechos radiológicos característicos 3. Demostración de la mediastinitis necrotizante en la operación o en el examen post mortem o en ambos 4. Establecer la relación entre infección orofaríngea y el desarrollo de la mediastinitis necrotizante

37 Fisiopatología Se establece un proceso infeccioso en la cabeza o el cuello y posteriormente se disemina hacia el mediastino usando los planos faciales del cuello. Los planos que permiten que la infección entre al mediastino son: –Espacio carotídeo y traqueal –Espacio prevertebral –Espacio del peligro (espacio retrofaríngeo) -La vía más común de diseminación es el espacio retrofaríngeo Facilitadores: –Gravedad –Respiración –Presión negativa intratorácica

38 Diagnostico El diagnóstico precoz es la base del éxito Historia: -Foco orofaríngeo no controlado -Fiebre, escalofrios -Dolor pleurítico -Respiración acortada -Confusión -Odinofagia -Aumento de volumen cervical -El antecedente de inmunocompromiso empeora el pronóstico

39 Diagnostico Examen Físico: - Paciente de aspecto tóxico - Febril - Edema de cabeza y cuello - Crepitación subcutánea - Puede haber incisión de cirugía cervical reciente usada para drenar el foco orofaríngeo

40 Exámenes complementarios Rx cervical: - ensanchamiento del espacio retrofaríngeo - aire subcutáneo cervical Rx de tórax : - ensanchamiento mediastínico - derrame pleural, consolidación del LI - aumento de la silueta cardiaca

41 Exámenes complementarios TAC cervicotorácico (con contraste ev): Colecciones líquidas en varios compartimentos Colecciones gaseosas dentro de las colecciones líquidas Engrosamiento de tejidos blandos Engrosamiento de la grasa mediastínica

42 Tratamiento 1. Antibioticoterapia de amplio espectro ev (triasociado) 2. Drenaje quirúrgico adecuado de las colecciones cervicales y mediastínicas - Drenaje por toracotomía postero-lateral, con extenso debridamiento del mediastino y las cavidades pleural y pericárdica

43 Infección cervical profunda Sospecha de MDN Evaluación quirúrgica multidisiplinaria AB iv de amplio espectro TAC cervicotorácica Infección cervical aislada Infección cervical y mediastínica Debridamiento y drenaje cervical Debridamiento y drenaje cervicotorácico TAC hrs después de cada operación o con clínica de deterioro Resolución Evidencias de infección no drenada o progresión del proceso necrotizante


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