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Mediastinitis y tumores de mediastino

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Presentación del tema: "Mediastinitis y tumores de mediastino"— Transcripción de la presentación:

1 Mediastinitis y tumores de mediastino
Eleodoro Cortés Docente Dra. Loreto Fuschini Internado de cirugía Universidad de Santiago De Chile

2 Anatomía Esófago Aorta descendente Vena azigos y hemiazigos Timo
Conducto torácico Linfonodos Nervio vago (porción inferior) Cadena simpática Tejido conectivo Timo Extensiones subesternales de tiroides y para tiroides Vasos linfáticos y linfonodos Tejido conectivo Mediastino: Región del torax limitado por los dos sacos pleurales, el esternon y la columna vertebral. Corazón Pericardio Arco aórtico y grandes vasos Vena innominada y vena cava superior Traquea y bronquio principal Linfonodos Nervio frénico y vago Tejido conectivo

3 Tumores mediastínicos
Definición: tumor originado en el mediastino que no involucra tumores de esófago, tráquea ni corazón. Incluye estructuras no neoplasicas como tiroides ectópica. Comparten características clínicas y se evalúan de forma similar.

4 Epidemiologia Incidencia poco clara, se estima 1/100.000 casos al año.
Los tu neurogénicos, los timomas y los quistes del desarrollo explican un 60% de los casos Los linfomas y los tu de las células del germen (seminomas, teratomas) constituyen ¼ de los casos El 15% restante lo explican un gran numero de lesiones benignas y malignas

5 Localización 31% neoplasias tímicas 23% son linfomas 59% malignidad
% de malignidad en base a estudio sobre 400 casos de tumores mediastinicos (up to date) El % de lesiones malignas también varía con la edad entre la 2da y la 4ta década, alta probabilidad de malignidad en la primera década una masa mediastínica es generalmente benigna (73%) 61% son quistes 20% son linfomas 29% malignidad 52% son neurogénicos 32% son quistes 16% malignidad

6 Distribución por edad Durante la primera década el 73% de las lesiones tumorales son benignas. Entre la 2da y 4ta década la probabilidad de malignidad se eleva. niños Tu neurogenicos 40% Quistes 18% Linfomas 18% adultos Tu neurogenicos 21% Quistes 21% Timomas 19% El % de lesiones malignas también varía con la edad entre la 2da y la 4ta década, alta probabilidad de malignidad en la primera década una masa mediastínica es generalmente benigna (73%)

7 Clínica; generalidades
Gran mayoría asintomáticos y se encuentran como hallazgo en Rx torax o TAC Los casos asintomáticos en un 76% corresponden a lesiones benignas. Generalmente sintomatología inespecífica, como tos o molestias torácicas. Los niños son mas sintomáticos, pueden llegar a presentar dificultad respiratoria e infecciones pulmonares. El dolor severo es indicador de enfermedad invasiva avanzada. Ciertos tumores pueden dar manifestaciones sistémicas, por ej. Timoma. Las manifestaciones sistemicas dependen de la produccion de hormonas o anticuerpos x los tumores.

8 Presentación clínica Compresión Vía aérea Disnea Tos Estridor
Hemoptisis Infecciones pulmonares Nerviosa Dolor Trastornos sensitivo/motores Parálisis diafragmática Ronquera Sd. Horner Vascular Sd. de vena cava Pericardio y pleura Derrames pleurales o pericardicos Taponamiento pericardicos Síntomas sistémicos Tirotoxicosis hiperparatiroidismo Miastenia gravis Compresión

9 Estudio no invasivo Orientarse según compartimento afectado y edad.
Determinar la presencia de síntomas específicos o imágenes características. Determinar que exámenes imagenológicos son los mas adecuados.

10 Imagenología Rx torax: - Examen de elección para iniciar el estudio.
- Aporta gran cantidad de información al ser observada en detalle. - Puede servir como elemento de comparación en el estudio de una masa. Pequeñas masas no detectadas inicialmente en rx de torax pueden ser vistas retrospectivamente. Imagen: rx ap de un paciente hombre de 56 años, con masa en la region pericardica diafragmatica derecha, zona tipica de quistes pericardicos benignos. Pueden darse en terminos radiograficos 3 patrones generales: 1)Empastamiento o perdida de la nitidez de las estructuras mediastinales. 2) Tumor o masa en el mediastino o en los campos pleuropulmonares 3) Elevacion uni o bilateral diafragmatica asociada a derrame pleural.

11 Imagenología TAC: Solicitar TAC siempre que se encuentre una masa mediastínica en la rx. Permite determinar ubicación anatómica y morfología de la lesión. Imagen 1 (izq): timoma que se origina del lobulo derecho del timo, ubicado en ona retroesternal a la derecha de la linea media. Imagen 2 (arriba): enfermedad de hodking, masa multilobular ubicada en el mediastino anterior Imagen 3(derecha): bocio retroesternal, masa poco homogenea, que se ubica en el mediastino anterior desplazando la traquea atrás y a la izquierda

12 Imagenología y exámenes complementarios
RNM: Otros - Aporta poca información adicional respecto a la TAC. - Se justifica en casos que este contraindicada la TAC - Especial para estudio de tumores neurogénicos Ultrasonido Angiografia Fibrobroncoscopia Pruebas de función respiratoria Ciertos tipos de lesiones como los quistes broncogenicos oesofagicos tienen apariencia no especifica en la tac que podrian distinguirse en la rnm.

13 Laboratorio Hemograma y pruebas de coagulación. Pruebas tiroideas.
Calcio serico, fosfato y hormonas paratiroideas Metanefrinas y catecolaminas libres en orina Marcadores tumorales: Alfa feto proteina, beta HCG, anticuerpos antireceptores de acetilcolina. Alfa feto proteina: se eleva en el 80% de los tumores germinales no seminomatosos, tambien en se eleva en 70% de los carcinomas hepatocelulares y algunas neoplasias gastrointestinales. Beta: se eleva en 80-90% de los tumores germinales no seminomatosos, especialmente en los coriocarcinomas 2-5% de los tumores de celulas germinales son extragonadales, de ellos 2/3 se ubican en el mediastino.

14 Manejo general Manejo determinado caso a caso.
De acuerdo al diagnostico, las características del tumor y su presentación clínica se determinara si la masa: Se observa Se aspira Se biopsia Se extirpa Radio/quimio Existen pocas lesiones que no llegan a la intervención quirúrgica. La mortalidad quirúrgica es muy baja (0,8%). Ann Thorac Surg 44: 229, 1987 Radioterapia: Es el tratamiento estándar de la mayor parte de los Linfomas. Primera aproximación en los Seminomas. Quimioterapia: Tu no seminomas.

15 Manejo quirúrgico Mediastinoscopa cervical estándar
Mediastinoscopia infraesternal Mediastinoscopia cervical extendida VATS Abordaje quirúrgico terapéutico: - Incision cervical transversa - Mediastinostomia anterior - Toracotomia anterior Mce: metodo de eleccion para explorar el mediastino, supraesternal a 3 cm, permite toma de biopsias, cirugia de eleccion para timectomia en MG. MIE: Tumores x debajo de vena imnominata, visualiza ambas pleuras MCE: permite observar region subaortica y paraaortica. Diseccion entre arteria innominada y la carotida. Segura y efectiva en el diagnostico. Vats: mejor exposicion de todo el mediastino, adecuado dg y estadiaje menor tiempo y trauma quirurgico.

16 Mediastinitis

17 Definición Inflamación aguda o crónica del mediastino.
Mayoría de causa infecciosa, sin embargo la presentación depende mas de la temporalidad que del agente. Clasificación en base a la temporalidad. Temporalidad es mas importante que el agente causal.

18 Generalidades Elevada morbimortalidad
Necesidad de diagnostico oportuno como principal determinante pronostico. Largas estadías hospitalarias, generalmente en UCI o UTI. Mortalidad cercana al 10%

19 Clasificación Aguda Generalmente fulminante
Dependiente del lugar anatómico que origina la infección Curso catastrófico Crónica Comprende un espectro amplio de enfermedades Va de la inflamación granulomatosa a la fibrosis

20 Clasificación

21 Mediastinitis aguda Causas (diseminación de infección o contaminación de otros sitios) Perforación aéreo esofágica Infección de cabeza y cuello (MDN) Infección de otro sitio Posterior a cirugía cardiotorácica (postesternotomía)

22 Perforación esofágica
Iatrogénica (endoscopia, cirugía, SNG, etc.) Cuerpos extraños Trauma Espontánea (Síndrome de Boerhaave)

23 Manifestaciones clínicas
Historia refiere antecedente Fiebre, taquicardia, taquipnea Dolor torácico, cervical o abdominal Disfagia Odinofagia Enfisema subcutáneo cervical Ocupación pleural Indagar sobre antecedentes de cirugia, infeccion orofaringea, procesos invasivos esofagotraqueales, inmunosupresion.

24 Perforacion aereo-digestiva
Cuadro agudo, intenso y mantenido Odinofagia Enfisema subcutáneo Post Qx Inicia con secreción de herida Qx Fiebre al 3-4to día post op. Dehiscencia esternal Disnea Infección pulmonar asociada MDN Infección extendida desde cabeza y cuello Progresión en horas Fiebre, shock, falla multiorganica Puede presentar Empiema o pericarditis purulenta Granulomatosa o fibrosante Cr. Curso cr. Síntomas por compresión vascular, aérea y digestiva.

25 Diagnóstico El diagnóstico es de sospecha clínica
Exámenes de laboratorio que confirman inflamación e infección Rx de cuello o tórax TC cervicotorácica Esofagograma

26 Imagenología Rx cervical y de torax ap y lateral:
- Ensanchamiento del espacio retrocervical a mas del doble de la anchura del cuerpo vertebral con o sin niveles hidroaereos. Desplazamiento anterior de la via aerea Enfisema mediastinico Correccion de la lordosis cervical Derrames; pleural, pericardico

27 Imagenología TAC cervicotoracica: Aumento de partes blandas
Presencia de abscesos Presencia de gas Compresión mediastínica Extensión bajo t4 Afectación pericardica o pleural

28 Definición: SINDROME DE BOERHAAVE
Rotura del esófago no relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas, patología esofágica previa o cuerpos extraños

29 Generalidades Aumento brusco de la presión esofágica ocasionado por la eyección del contenido gástrico contra el cricofaríngeo cerrado Elevada mortalidad Fisiopatologia: rotura barogenica Alcoholico o gran bebedor 80% afecta la región posterolateral izquierda del 1/3 inferior del esófago (zona de debilitamiento natural de la pared) Los desgarros suelen producirse siguiendo el eje longitudinal La perforación esofágica (PE) es la más seria de todas las perforaciones del tubo digestivo (Ann Thorac Surg 1992; 53: ) Entre el 12,5-40% de las PE son espontáneas y estas tienen la mortalidad más elevada (Ann Thorac Surg 1999; 67: Ann Thorac Surg 1996; 61: Ann Surg 1981; 194: 57-63)

30 Clínica Manifestaciones clínicas muy variables
Triada de Mackler (vómito, dolor torácico y enfisema subcutáneo), pero se ve en muy pocos casos. En el 80% hay comunicación con el espacio pleural con la consiguiente inflamación, secuestro de líquidos, empiema y sepsis Son frecuentes los síndromes pleuropulmonares (neumotórax, derrame, hidroneumotórax) generalmente izquierdos

31 Diagnostico diferencial
IAM Aneurisma disecante de la Ao Neumotórax espontáneo Pericarditis TEP Hernia diafragmática Sólo un 33% se diagnostica en forma inicial

32 Exámenes complementarios
Toracocentesis (pH < 6) Rx de tórax (>80% esta alterada) TAC (neumomediastino) Esofagograma (+ en el 75-90%)

33 Tratamiento: Pronóstico: Cirugía Antibiticoterapia de amplio espectro
Soporte nutricional intensivo UCI o UTI Pronóstico: Mortalidad: 14,7- 40% Se asocia a la edad, la comorbilidad, el tiempo entre la perforación y el diagnóstico y el tipo de tratamiento A las 24 horas la mortalidad se dobla y tras las 48 horas alcanza el 100%

34 MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE
DEFINICION Infección mediastínica que comienza en la región orofaríngea y se disemina a través de los planos faciales hacia el mediastino. Origen: (Wheattley, serie de 43 pacientes) Infección dental (58%) Abscesos periamigdalianos (14%) Angina de Ludwing Abscesos retrofaríngeos Parotiditis Tiroiditis Adenitis cervical

35 Generalidades Frecuencia poco clara, mayor en países subdesarrollados.
Generalmente en hombres (6:1), edad promedio 35 años. Alta mortalidad; 40-14% Al asociarse con comorbilidad la mortalidad puede llegar al 67% Hospitalización prolongada; días Múltiples intervenciones , alto costo de salud

36 CRITERIOS DE ESTRERA 1. Manifestaciones clínicas de infección grave 2. Demostración de hechos radiológicos característicos 3. Demostración de la mediastinitis necrotizante en la operación o en el examen post mortem o en ambos 4. Establecer la relación entre infección orofaríngea y el desarrollo de la mediastinitis necrotizante

37 Fisiopatología Se establece un proceso infeccioso en la cabeza o el cuello y posteriormente se disemina hacia el mediastino usando los planos faciales del cuello. Los planos que permiten que la infección entre al mediastino son: Espacio carotídeo y traqueal Espacio prevertebral “Espacio del peligro” (espacio retrofaríngeo) La vía más común de diseminación es el espacio retrofaríngeo Facilitadores: Gravedad Respiración Presión negativa intratorácica

38 Diagnostico El diagnóstico precoz es la base del éxito Historia:
Foco orofaríngeo no controlado Fiebre, escalofrios Dolor pleurítico Respiración acortada Confusión Odinofagia Aumento de volumen cervical El antecedente de inmunocompromiso empeora el pronóstico

39 Diagnostico Examen Físico: - Paciente de aspecto “tóxico” - Febril
- Edema de cabeza y cuello - Crepitación subcutánea Puede haber incisión de cirugía cervical reciente usada para drenar el foco orofaríngeo

40 Exámenes complementarios
Rx cervical: ensanchamiento del espacio retrofaríngeo aire subcutáneo cervical Rx de tórax : ensanchamiento mediastínico derrame pleural, consolidación del LI aumento de la silueta cardiaca “La mayoría de estos hallazgos son tardíos en el curso de la enfermedad. Además la mayoría de estos pacientes han sufrido ya un procedimiento de drenaje o una traqueotomía o ambos lo que dificulta su interpretación” (Estrera) (Surg Ginecol Obst 1983;157:545-52)

41 Exámenes complementarios
TAC cervicotorácico (con contraste ev): Colecciones líquidas en varios compartimentos Colecciones gaseosas dentro de las colecciones líquidas Engrosamiento de tejidos blandos Engrosamiento de la grasa mediastínica

42 Tratamiento 1. Antibioticoterapia de amplio espectro ev (triasociado)
2. Drenaje quirúrgico adecuado de las colecciones cervicales y mediastínicas Drenaje por toracotomía postero-lateral, con extenso debridamiento del mediastino y las cavidades pleural y pericárdica Toracotomía PL provee el mejor acceso al mediastino, permite el debridamiento quirúrgico radical, la excisión completa del tejido necrótico, el drenaje pleuropericardico adecuado y la ubicación de tubos

43 Infección cervical profunda Sospecha de MDN
Evaluación quirúrgica multidisiplinaria AB iv de amplio espectro TAC cervicotorácica Infección cervical aislada Infección cervical y mediastínica Debridamiento y drenaje cervical Debridamiento y drenaje cervicotorácico TAC hrs después de cada operación o con clínica de deterioro Evidencias de infección no drenada o progresión del proceso necrotizante Resolución


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