SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Presentación del tema: "SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS"— Transcripción de la presentación:

1 SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS
Dra Alma Iris Ortiz Melendez

2 Historia 1884, Cherau: cambios escleróticos en el ovario.
1887, Goldsphn describió como degeneración quística folicular resulta en ovaritis e hiperplasia del estroma. 1935, Stein y Leventhal: complejo sintomático: anovulación, amenorrea, hirsutismo y ovarios grandes poliquísticos. Tx: resección en cuña bilateral, con normalización de los ciclos y la fertilidad. 70 Sam Yen: las altos niveles de LH. 1976 Rebar: inadecuada secreción de GnRH. 1980 Givens: insulinorresistencia

3 Historia 1981 Swanson: hallazgos U/S, validos hasta 1985.
1988: Reaven: Síndrome X 1992: Estudios observacionales riesgo de IAM en PCOS 1993: Hiperandrogenismo. 1995: Estudios fosforilación de serina en el receptor de insulina

4 Historia Abril 1990, Instituto Nacional de Salud:
Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia Oligo-ovulación (<6 reglas al año) Exclusión de otras enfermedades (Cushing, hiperprolactinemia, hyperplasia adrenal, tiroides) Mayo 2003, Rotterdam: Hiperandrogenismo (Clínico y/o bioquímico) Oligo o anovulación Ovarios con apariencia poliquistica en ultrasonido Exclusión de otras enfermedades (Cushing, hiperprolactinemia, hyperplasia adrenal, tiroides). (2 de 3 hacen el diagnóstico)

5 EPIDEMIOLOGIA Prevalencia del 5-10% El 50-65% son obesas.
El 35-45% intolerantes a la glucosa, con riesgo de desarrollar DM tipo 2. La sensibilidad a la insulina está reducida en un 35-40% .

6 EPIDEMIOLOGIA El exceso de andrógenos en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular: mujeres diabéticas, hipertensas, obesas y dislipidémicas. Riesgo de HTA es cuatro veces, así como un aumento de 7.4 veces en el riesgo relativo de sufrir IAM.

7 EPIDEMIOLOGIA El colesterol de baja densidad (C-LDL) de estos pacientes más aterogénico . La ruptura de estas placas es responsable de la mayoría de los eventos trombóticos en pacientes con enfermedad aterosclerosa.

8 EPIDEMIOLOGIA Quienes consiguen un embarazo presentan mayores riesgos de preclampsia (32% vs 3.7% ) y de Diabetes Gestacional (31% vs 3%) El riesgo de aborto se relaciona con la concentracion de PAI-1 que acompañan a la hiperinsulinemia lo que indica trombosis placentaria

9 Consenso de las Sociedades de Reproducción americana y europea realizado en Rotterdam en el año 2003
Cuadro heterogéneo caracterizado por alteraciones endocrinas y metabólicas donde predominan las manifestaciones de hiperandrogenismo y resistencia insulinica con desarrollo folicular incompleto, múltiples folículos antrales simultáneos entre 2 y 8 mm, frecuente anovulación y ovarios de mayor volumen y celularidad.

10 TIPOS DE SOP Tipo I ↑ LH. Mujeres delgadas Menstruaciones normales.
Pueden ser infértiles y con frecuencia de aborto elevada. La alteración primaria es una alteración del hipotálamo que ↑ la frecuencia y amplitud de los pulsos de liberación de LH y ↓ la secreción de FSH. La hipersecreción de LH estimula la hiperplasia el estroma ovárico. La insuficiencia de FSH produce un fallo en la maduración folicular y anovulación.

11 TIPOS DE SOP Tipo II Se caracteriza por hiperinsulinemia, obesidad e hiperandrogenismo. Con frecuencia hirsutismo, acné, seborrea, trastornos menstruales, oligomenorrea e infertilidad. Es más frecuente que el tipo I. Se producirse por múltiples causas locales, endocrinas, sistémicas , que afectan secundariamente el eje ovárico, la liberación de LH y la relación LH/FSH

12 PATOGENIA SOP RI/HIPERINSULINEMIA/OBESIDAD
Factores genéticos y hereditarios. Desregulación del generador de pulsos de GnRH SOP Disfunción adrenérgica Alteraciones funcionales del eje GH-IGF-I Desregulación de P450c17

13 RASGOS FISIOPATOLOGICOS Y CLINICOS DEL SOP

14 FISIOPATOLOGIA Secreción inapropiada de gonadotropinas:
Aceleración de la actividad pulsátil de GnRH/LH. Discrepancia entre la secreción de LH y FSH

15 Aceleración de la actividad pulsátil de GnRH/LH
↑ frecuencia GnRH. Peso normal: ↑ amplitud y frecuencia LH, ↑ 3 veces el nivel en 24 hrs. obesas: ↑ frecuencia LH, ↑ 2 veces el nivel en 24 hrs ↑ frecuencia LH es característico de SOP independiente de obesidad ↓ crónica de P=0 y ↑estrógenos adrenales

16 Discrepancia entre la secreción de LH y FSH
↑ selectivo de ARNm para LH β sin afectar el ARNm para FSHβ ↑ LH ↑ frecuencia GnRH. ↑folistatina ↓ activina

17 EJE GONADOTROPINAS-OVARIOS
EJE LH – CELULAS TECALES: La estimulación crónica de la LH → hipersecreción persistente de andrógenos en las células de la teca. ↑ P450c17 responsable de las actividades de la 17α hidroxilasa y la 17,20 liasa, ↑ esteroidogenesis en los ovarios y las glándulas suprarrenales, manifestándose con aumento de DHAS.

18 EJE GONADOTROPINAS-OVARIOS
EJE FSH-CELULAS DE LA GRANULOSA: En los folículos de maduración detenida las células de la granulosa son escasas y desprovistas de actividad P450arom, lo que implica la existencia de FSH y IGF-I inadecuada o de bloqueo de su efecto por la presencia a nivel folicular de IGFBP, que determina la interrupcion del desarrollo folicular.

19 Características de los ovarios
Superficie duplicada 2.8 veces Folículos en crecimiento y atresicos es 2 veces mayor El grosor de la túnica aumentada 50% Aumento del estroma por hiperplasia tecal.

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21 ANOMALIAS METABOLICAS
Función de la insulina en el ovario: Estimula la esteroidogenesis. Acción reguladora de los receptores de LH. Inhibición de la aromatasa a nivel ovárico y estimulación en el tejido adiposo. Acción sinérgica de la LH/HCG en la formación de quistes. Estimula la P450-17OH. Aumenta el ARNm de la Leptina.

22 ANOMALIAS METABOLICAS
RESISTENCIA A LA INSULINA EN EL SOP: ↓ de la respuesta de la glucosa a una cantidad determinada de insulina. Es un componente del síndrome metabólico: HTA: > 130/85 Triglicéridos: > 150 g/dl HDL: <50 mg/dl Obesidad abdominal: perímetro de cintura >89cm Glucosa en ayunas:>110 mg/dl Dx: 3 o mas

23 Mas sensibles a las catecolaminas
Obesidad androide: Mas sensibles a las catecolaminas Menos sensible a la insulina (Hiperinsulinemia) Produce mas andrógenos Un perímetro mayor de 90 cm predice una función endocrinológica y metabólica anormal con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular

24 ANOMALIAS METABOLICAS
Obesidad: Lipogénesis: Receptor hormonal nuclear PPARγ. Lipólisis: desregulación adrenérgica. Leptina, adiponectina, FNTα, IL-6: adipocitos como células endocrinas. Tejido adipodoso como compartimento endocrino. Alteraciones en el perfil de las lipoproteínas.

25 OBESIDAD 2. Lipólisis: desregulación adrenérgica
Las catecolaminas estimulan la Lipólisis atraves de adrenoreceptores β1 y β2. Inhiben la Lipólisis por los α2. Los β3 en deposito adiposo epiploico, con sensibilidad alterada. En las mujeres no obesas: ↓ de los β2. ↑ actividad simpática produciendo RI, hiperinsulinemia e hiperandrogenemia.

26 OBESIDAD 3. Leptina: los adipocitos como celular endocrinas
Péptido producido en los adipocitos. Secretada en pulsos de alta frecuencia con mayor amplitud en las obesas. Ritmo nocturno relacionadas con las comidas. Los glucocorticoides ↑ secreción La insulina ↑ producción. Las catecolaminas inhiben la secreción. ↓ ARNm para NPY en el núcleo arcuato, que aumenta la ingesta y disminuye la termogénesis. Ovario: inhibe la acción sinérgica y producción de IGF-I por la FSH, ↓ estrogenos. Obesidad hay resistencia a la leptina.

27 OBESIDAD 5. Alteraciones del perfil de las lipoproteínas: ↑ TG ↑ LDL
↓ HDL ↑ VLDL ↑ Apolipoproteínas ↑ Acidos grasos libres ↑ inhibidor del activador del plasminogeno.

28 FISIOPATOLOGIA REGULADORES OVARICOS
Reguladores extraováricos (cogonadotrofinas): GH y IGF-I en delgadas (Síndrome autentico) Insulina y IGF-I en obesas. Actúan junto LH para inducir hiperandrogenismo.

29 SOP IR DELGADEZ OBESIDAD INSULINA /IGF-I GH LH LH ↓SHBG Y IGFBP TECA GRANULOSA HIPERANDROGENISMO

30 REGULADORES INTRAOVARICOS
IGF en los folículos de SOP: ↑ IGFBP → antagonista de FSH Ausencia de IGFBPproteasa. Secuestro de IGF = ↓ IGF libre y activo Inhibición de acción sinérgica con FSH. Interrupcion del desarrollo folicular.

31 FISIOPATOLOGIA HIRSUTISMO: Cantidad excesiva del vello corporal.
Patrón de crecimiento masculino. Estimulación androgenica excesiva. 95% SOP e Hirsutismo idiopático.

32 HIRSUTISMO ↑ ACCION DE LOS ANDROGENOS SOBRE LOS FOLICULOS PILOSOS
5α-REDUCTASA PREHORMONAS ↑DHT DHT 3α- ANDROSTENODIOL 3α y 3β cetoreductasa ↑GLUCORONATO DE ANDROSTERONA ↑GLUCORONATO DE 3α- ANDROSTENODIOL

33 FISIOPATOLOGIA ACNE: 50% de hirsutas
Glándula sebácea estimulada por DHEA y el DHEA-S. Aumento nivel sérico de IGF Aumento de la 5α- reductasa.

34 FISIOPATOLOGIA ACANTOSIS NIGRICANS:
Es una condición mucocutanea que se presenta como áreas oscuras y aterciopeladas por un aumento de deposito de keratinocitos y pigmentos en áreas de roce(cuello, axila, debajo de mamas y áreas de flexión de la piel), mediados por receptores de factores de crecimiento, no solo de insulina y IGF. 5% de mujeres con SOP. Marcador de resistencia a la insulina No es un marcador absoluto

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36 FISIOPATOLOGIA ALOPECIA ANDROGENICA:
Caída difusa de cabello del área centroparietal del cuero cabelludo sin retroceso de la línea de implantación del cabello. Agente causal DHT y T: Sistema AMPc: DHT inhibe la adenilciclasa que provocando ↓ la energía necesaria a la célula  disminuiría el crecimiento. DHEA inhibiría la (G6PDH) enzima que participa en la vía de las pentosas, dando enlentecimiento al crecimiento del cabello. Andrógenos actúan sobre fibroblastos de la papila. La testosterona disminuye el volumen papilar transformando los pelos terminales en vellos.

37 Crecimiento y la caída se SINCRONIZAN

38 MANIFESTACIONES CLINICA
Irregularidad menstrual y anovulación: Las mujeres con SOP hay disfunción ovulatoria, como oligomenorrea, dismenorrea y amenorrea. Incluso, infertilidad (17.5% vs 1.3% en normales) . La relación entre el exceso de insulina y la anovulación se atribuye en primer lugar a la hiperandrogenemia y en segundo a la estimulación del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1). Este inhibe la eliminación de los depósitos de fibrina de los vasos sanguíneos y a nivel ovarico inhibe a las colagenasas responsables de la ruptura folicular .

39 HIPOTESIS GENETICA Genes: Génesis de esteroides: CYP11a, CYP17, CYP21.
Efectos de las hormonas esteroideas: Receptor de andrógenos, SHBG. Regulación de la liberación y acción de gonadotropinas: LH, Receptor de LH, Folistatina. Secreción y acción de la insulina: Receptor de la insulina, receptor de IRS-1,2 Metabolismo de tejido adiposo: Leptina, receptor de la Leptina.

40 SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZO
Hiperplasia endometrial: Engrosamiento anormal del endometrio por el estimulo estrogénico no compensada por la secreción de progesterona. Se ha considerado como una lesión premalignas.

41 SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZO
Cáncer de endometrio: Exposición crónica a estrógenos sin oposición de progesterona. Anovulación crónica ↑ tres veces riesgo. ↑ actividad de IGF-1 en el endometrio. Grasa favorece conversión andrógenos en estrógenos.

42 SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZO
Diabetes Mellitus: 20-40% obesas con SOP, ↓ de la tolerancia a la glucosa y DM 40 años. Riesgo 5 veces mayor. 13% en postmenopáusicas con SOP SOP y embarazo desarrollan Diabetes gestacional.

43 SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZO
Enfermedad cardiovascular: La RI y dislipidemia ↑ riesgo. ↑ niveles de inhibidor del plasminogeno, ↑ incidencia de trombosis intravascular. ↑ riesgo IAM y aterosclerosis coronaria.

44 SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZO
APNEA DEL SUEÑO: SOP ↑ 30 veces incidencia. ↑ interleucina 6, FNTα, leptina, insulina. Grasa visceral parámetro fundamental relacionado.

45 DIAGNOSTICO Combinación de rasgos clínicos, ecográficos y bioquímicos:
Oligomenorrea y amenorrea Ovarios poliquísticos por ecografía Hiperandrogenemia, hirsutismo o ambas ↑ relación LH:FSH mayor a 2. Instalación prepuberal de los síntomas.

46 Síndrome de la adolescente
Bajo peso al nacer. Hiperinsulinemia. Perfil anormal de lípidos y lipoproteínas. Peso corporal normal. Anovulación, hiperandrogenismo y poliquistosis ovárica después de la Adrenarquia prematura.

47 FORMAS DE PRESENTACION
Hirsutismo y acné Trastornos menstruales: Oligomenorrea Amenorrea SUA Trastornos metabólicos: obesidad central: ↑ LH, Androstenediona, estrona ↑ glicemia ↑ TG, VLDL, apoproteinas B, ↓ HDL ↑ PAD Acantosis nigricans.

48 POLIQUISTOSIS OVARICA
El PO característico surge cuando persiste una situación de anovulación durante un periodo suficiente . El PO es el resultado de un trastorno funcional y no de un defecto central o local especifico. Es un circulo vicioso que se puede iniciar en cualquiera de sus puntos de entrada.

49 DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
Tradicionalmente, ↑ del volumen del ovario debido a la presencia de un gran número de pequeños folículos y ↑ del estroma comparado con ovarios normales. La poliquistosis ovárica es un signo no una enfermedad La definición actual del OP considera 12 o más folículos de 2-9 mm de diámetro, ya que se ha demostrado que esta combinación es la que tiene mayor sensibilidad y especificidad y/o un volumen mayor a 10 cc. La relación directa entre volumen ovárico total y volumen estromal define la exclusión de este último parámetro

50 DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
Recomendaciones técnicas: Equipamiento adecuado y operador entrenado. De regla vía transvaginal Sugerir vía transrectal si hay méritos clínicos. En ciclos regulares: citar días 3-5 del ciclo espontáneo o inducido con progesterona si existe oligomenorrea.

51 DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
Cálculo de nº de folículos: Deben contarse en sentido longitudinal y AP Deben haber 12 o más folículos de 2-9 mm de diámetro cada uno, medido en 2 secciones. Cálculo del volumen ovárico: Fórmula: DM longitud X DM transverso X DM antero posterior X 0.5 > DE 10 cc. Evitar la apariencia subjetiva y un ovario con los criterios anteriores es válido.

52 DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
Exclusiones Descripción del estroma ovárico (densidad y cantidad). Distribución de los folículos. No se debe aplicar en pacientes usuarias de anticoncepción hormonal. Repetir en el ciclo siguiente si el ovario presenta patología funcional como: cuerpo lúteo, quiste folicular. Salvo que el contra lateral cumpla los requisitos.

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54 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Andrógenos: DHEA-S: F. Folicular temprana. VN(1-3.5μg/ml); SOP: 4.3μg/ml. Marcador exceso andrógeno adrenal. Androstenediona: F. folicular temprana, VN( ng/ml) SOP: 2.2ng/ml. Marcador de andrógeno ovárico. Índice de andrógenos libres: anormal > 4 (TT/SHBG x 100); S 75% - E 86%. Globulina de unión de las hormonas sexuales: M: 51nmol/L; SOP:< 37nmol/L. Marcador de RI

55 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
LH: Relación L/FSH >2. Pulsos mas amplios y frecuentes. Insulinemia: Técnica Clamp euglicemico hiperinsulinemico: administración simultanea de insulina y glucosa, < captación glucosa >resistencia insulina. VN 4.45 mg/kg/min. Prueba sensibilidad a insulina. Prueba de tolerancia a insulina: IMC <30 VN: IMC>30 VN:

56 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Insulinemia: Prueba oral de tolerancia a glucosa. Insulina basal: SOP >20μU/ml. Razón glucosa/insulina: SOP <4.5, S:95%, E:84% Modelo homeostático: Glucosa/insulina x 22.5, SOP:>107; S: 81%,E: 74% Otras: GH 17OHP Estrógenos

57 Test de tolerancia a la glucosa
100 grs: En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a hrs. post sobrecarga. Hace diagnóstico con 2 o más valores alterados. VN ( mg dl) 75 grs: Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restricción de hidratos de carbono previa. Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos. Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnóstico.

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59 TRATAMIENTO ↓ producción y niveles de andrógenos
Proteger el endometrio de niveles sostenidos de estrógenos Apoyar la reducción de peso Evitar el Hiperinsulinismo (enfermedad cardiovascular y diabetes) Inducción de ovulación

60 TRATAMIENTO: anomalías metabólicas
Perdida de peso: ↓ tejido adiposo visceral, ↓ sensibilidad insulina y ↓ PA. Restricción de energía: ↓ dislipidemia, ↓ actividad del inhibidor del plasminogeno, ↓ acidos grasos libres, ↓P450c17, ↓ Lipólisis basal. Composición de la dieta: Alta en proteínas: 15-30% CHO: 40% Grasas: 30%

61 ↓ 5 % de peso inicial se recupera la ovulación
El adelgazamiento y el ejercicio físico ↓ 58% DM en comparación con 31% con tratamiento con Metformina

62 Razones para usar sensibilizadores a la insulina en SOP
Mejoría en los niveles de Andrógenos Normalización de las reglas Incremento en la ovulación espontánea 40% Mejor respuesta a la inducción de la ovulación Mejoría en los parámetros metabólicos y lípidos

63 ¿Como actua la Metformina?
La metformina reduce el nivel de glucosa sin causar una reducción de los niveles de glucosa en sujetos normoglucémicos. Aumenta la sensibilidad a la insulina en tejidos diana, ↑ IP3 quinasa del receptor insulinico. Resulta: un transporte incrementado de glucosa en el interior de la célula, un aumento de la oxidación de glucosa y a un incremento en la incorporación a glucógeno.

64 ¿Como actua la Metformina?
En el hígado, la metformina inhibe la gluconeogénesis Reducción en la oxidación de los acidos grasos La actividad anoréxica de la metformina favorece la pérdida de peso y, por lo tanto, da soporte a las medidas de reducción y/o conservación de peso. ↓ PAI-1 y endotelina →↓ riesgo de enfermedades cardiovasculares.

65 Reducción de la testosterona sérica libre
Razones para utilizar los sensibilizadores a la Insulina en SOP: MEJORIA EN LOS ANDROGENOS Reducción de la testosterona sérica libre ….Numerosos estudios han demostrado que tanto las mujeres delgadas y obesas con SOP reducen sus niveles de testosterona libre cuando son tratadas con metformina, troglitazona o d-chiro-inositol. Esto puede estar acompañado de incrementos en SHBG.

66 METFORMINA Dosis: 1275- 2550 mg diarios
2 dosis de 250 mg y 1 de 500 mg 1 de 250 mg y dos de 500mg. 3 de 500 mg Seguimiento c/8 semanas por 6 meses Evaluar condición del ciclo menstrual ultrasonograficos y efectos secundarios

67 METFORMINA EFECTOS COLATERALES: Náuseas Vómitos Diarrea
Cefalea Anorexia Sabor metálico Criterios de exclusión: IRC Creatinina mayor de 1.5 mg/dl ICC Acidosis láctica Hepatopatías.

68 Se retiro del mercado por toxicidad hepática
TROGLITAZONA Reduce la producción hepática de glucosa Aumenta el consumo de glucosa dependiente de insulina en musculo esquelético. Actúa como ligando especifico de la PPARγ, esencial para el control del metabolismo de la glucosa y lípidos. Dosis: 400mg diarios por 12 semanas. Se retiro del mercado por toxicidad hepática

69 D-quiro Inositol Mediador de la acción de la insulina en el tejido diana , aumenta su sensibilidad y aumenta la tasa de ovulación , no esta comercializado.

70 CITRATO DE CLOMIFENO: INDUCCION DE LA OVULACION.
Derivado trifeniletilenico no esteroideo. Propiedades antiestrogénicas principalmente. Índice de éxito 75-80% Compite por los receptores estrogénicos nucleares, se une por tiempo prolongado y agota las concentraciones de los receptores. ↓ feed-back negativo a nivel hipotalámico, ↑GnRH, ↑FSH, ↑ simultaneo de LH, pero CC induce maduración folicular , ↑ E2, pico LH y Ovulación 7 días al termino del tx.

71 Citrato de clomifeno Mecanismo de acción
En mujeres con anovulación SOP Aumenta de amplitud de los pulsos de GnRH, pero no su frecuencia. En que ya están aumentados los plusos Estimulan mecanismos endocrinos normales. Surgen 1 o mas folículos hasta madurar, en paralelo las concentraciones de estrógenos aumentan inducen pico de LH y la ovulación

72 Citrato de clomifeno Indicaciones
Mujeres anovulatorias: Función tiroidea normal Concentraciones normales de prolactina y ausencia de galactorrea Signos de producción estrógeno endógeno E2 sérico (superior a 40pg/ml) Respuesta menstrual normal a la estimulación de progesterona (grupo II OMS disfunción hipotálamo hipofisiaria) Ineficaces en la grupo I necesitan estimulos directos sobre la hipofisis GnRH exogena pulsatil y el ovario (gonadotropinas exogenas)

73 Pautas de tratamiento con clomifeno
Admón. v.o. el día después del inicio de la menstruación. En mujeres amenorreicas el tratamiento puede iniciarse una vez descartado embarazo Dosis 50 a 150 mg/ día durante 5 días se aumenta a razón 50 mg en los ciclos posteriores hasta lograr la ovulación Efectividad: 50mg(52%) 100mg(22%)

74 LETROZOL Inhibidor de la aromatasa Estimula la foliculogenesis.
Inhibe producción periférica de estrógenos Sin efectos sobre endometrio. Frena Feed- back negativo ↑ FSH Aumenta sensibilidad folicular a FSH Dosis: 2.5 mg del 3-7 día. 7 día ↑LH, ↓E2 y ↑andrógenos.

75 GnRH GnRH: pulsátil continua mediante minibomba programable portátil(24 horas) IV o SC IV 2,5-5,0 frente a ug/pulsos, fisiológica y eficaz Se metaboliza con rapidez. VM min. Se debe dar tratamiento previo con agonistas de la GnRH de acción prolongada sc diaria durante 6 a 8 semanas antes de iniciar tratamiento pulsátil. El CC es fármaco de elección para inducción de ovulación en mujeres estériles anovulatorias, seguido GnRH pulsátil. Len compararacion de los picos concentraciones sericas que resultan de la admon. IV y remeten efectivamente la secrecion hipotalmica pulsatil de GnRH. El tratamiento subcutaneo origina una concentracion baja mas continua de estimulacion de GnRH sin picos evidentes.

76 INDUCCION QX DE LA OVULACION
Resección en cuña de los ovarios: Desde 1906, 80% normalización de la menstruación, 63% embarazos. ↓ Androstenediona, testosterona, E1 y E2. Favoreciendo la maduración folicular. Abandonada por éxito de terapia no qx. Multipunción ovárica laparoscopica: Mujeres resistentes a clomifeno. Disminuir concentraciones intraováricos de andrógenos y en post operatorio se encuentra disminuido testosterona y inhibina. Contribuyendo al incremento de FSH Riesgo: adherencias

77 SUPRESION OVARICA ACO: Dosis bajas
Supresión de la secreción de gonadotrofinas ↓ andrógenos ováricos ↑ síntesis de SHBG Inhibición de la fijación de DHT ↑ eficacia de antiandrógenos Protección del endometrio Anticoncepción segura ↓ acné e hirsutismo

78 TRATAMIENTO AL MENOS 6 MESES
HIRSUTISMO ES DE LENTA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CRECIMIENTO DEL PELO ESTA PREDERTEMINADO CERAS, AFEITADORAS O LASER

79 ANTIANDROGENICOS Acetato de ciproterona: DIANE, DIANETTE, DIANE 35(2m AC μg etinil estradiol) POTENTE PROGESTAGENO. Inhibidor competitivo de los receptores androgenicos. ↓ 5α- reductasa en la piel ↓ andrógenos ováricos Inhibe liberación de gonadotrofinas.

80 Hirsutismo mejora a los tres meses
Pauta secuencial inversa . Dosis: AC mg ID, Días 5-14 ciclo mas μg de etinilestradiol dias x 3-6 meses = admon de 2mg AC RAM: Fatiga Disminución de la libido Aumento de peso Mastalgia

81 ANTIANDROGENICOS Antagonista de la aldosterona. Inhibe la P450c17 .
Espirinolactona: Antagonista de la aldosterona. Inhibe la síntesis de andrógenos ováricos y suprarrenales Ocupa receptores DHT, en folículo piloso. Inhibe la 5α- reductasa. Inhibe la P450c17 . ↓ diámetro y densidad de los capilares. ↓ vello facial. Dosis inicial: 100mg ID x 6 meses.

82 ANTIANDROGENICOS Efectos secundarios: ESPIRINOLACTONA: Diuresis
Respuesta lenta Resultados 6 meses y disminuir dosis mg. Utilizar con ACO ACO solo ha sido decepcionante. Efectos secundarios: Diuresis Fatiga Hemorragia uterina disfuncional Precaución en ancianas y diabéticas

83 Eficaz e tratamiento de la alopecia
ANTIANDROGENICOS Flutamida: Bloquea receptores androgenicos. Sin efectos progestágenos, estrogénicos, glucocorticoides ni antigonadotroficos. Dosis: 250 mg BID x 12 meses. Inhibe directamente el crecimiento del pelo. Hepatotoxico Admon. Dosis bajas Seguimiento de enzimas hepáticas Eficaz e tratamiento de la alopecia

84 ANTIANDROGENICOS Finasteride:
Inhibidor competitivo especifico de la 5α-reductasa. No altera los pulsos de LH, ni niveles de T, Androstenediona, E2 o SHBG. Bloquea conversión de T en DHT. ↓DHT y G-3α androstenodiol. Menos potente que flutamida y espirinolactona por carecer de actividad contra 5α-R tipo I Dosis: 1- 5 mg ID útil en alopecia postmenopáusica sin efectos adversos

85 Utilizar en vello facial después de la menopausia
ANTIANDROGENICOS Clorhidrato de eflornitina (Vaniqa) Crema 13.9% Inhibe la ornitina descarboxilasa. En la papila dérmica enzima responsable del crecimiento del pelo. Retrasa crecimiento y ablanda el pelo. Reaparece pelo 8 semanas al termino de tratamiento Utilizar en vello facial después de la menopausia

86 ANTIANDROGENICOS Cimetidina: Ketoconazol: 300 mg QID 400mg al día
Menos potente Respuesta clínica decepcionante Tratamiento continuo indefinido. Ketoconazol: 400mg al día Bloque síntesis andrógenos Inhibe citocromo P450 RAM a nivel hepático. Tiempo prolongado suprime producción adrenal de corticosteroides

87 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertecosis: células tecales luteinizadas en el estroma, hiperandrogenismo mayor. Dx: histologico Tumores del ovario: teratomas quísticos benignos, luteomas y gonadoblastomas Hiperplasia de las células del hilio o del estroma: menopausia. Disgenesia gonadal: ausencia del aparato folicular. Síndromes adrenales: HSC de aparición tardía. Sd. de Cushing. Tumores adrenales. Hipertiroidismo/hipotiroidismo. Hirsutismo idiopático.

88 GRACIAS POR SU ATENCION
Hay que estudiar mucho para saber un poco.