PRIMERA JORNADA TERRITORIAL DE GASTROENTEROLOGIA Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landin Tema: Trasplante Hepático. Indicaciones y contraindicaciones.

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1 PRIMERA JORNADA TERRITORIAL DE GASTROENTEROLOGIA Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landin Tema: Trasplante Hepático. Indicaciones y contraindicaciones. Elección del momento. Dr. Jorge Aguilera Hernández. Gastroenterólogo. Grupo de Trasplante de Holguín. Gastroenterólogo. Grupo de Trasplante de Holguín.

2 ¿Qué es el transplante Hepático? Desde el punto de vista teórico, el Trasplante Hepático es el tratamiento de elección de cualquier enfermedad hepática avanzada, aguda o crónica, benigna o maligna, no curable con otro tratamiento, y que pone en peligro la vida o induce un deterioro importante de la calidad de vida del paciente. Desde el punto de vista teórico, el Trasplante Hepático es el tratamiento de elección de cualquier enfermedad hepática avanzada, aguda o crónica, benigna o maligna, no curable con otro tratamiento, y que pone en peligro la vida o induce un deterioro importante de la calidad de vida del paciente. Conceptualmente consiste en la extirpación de un hígado enfermo y su sustitución por un hígado sano, procedente de un donante de cadáver o vivo. Conceptualmente consiste en la extirpación de un hígado enfermo y su sustitución por un hígado sano, procedente de un donante de cadáver o vivo.

3 ¿Cómo se clasifican los trasplantes? 1. Atendiendo a las relaciones genéticas donante receptor. Autotrasplante: Cuando el donante y el receptor son el mismo individuo. Ej. trasplante de piel. Autotrasplante: Cuando el donante y el receptor son el mismo individuo. Ej. trasplante de piel. Isotrasplante: Cuando el donante y el receptor son de la misma especie y genéticamente idénticos (gemelos monocigoticos). Ej. transplante de medula ósea. Isotrasplante: Cuando el donante y el receptor son de la misma especie y genéticamente idénticos (gemelos monocigoticos). Ej. transplante de medula ósea. Alotrasplante u Homotrasplante: Si el donante y el receptor no son genéticamente iguales pero son de la misma especie. Ej. trasplante de hígado. Alotrasplante u Homotrasplante: Si el donante y el receptor no son genéticamente iguales pero son de la misma especie. Ej. trasplante de hígado. Xemotrasplante o Heterotrasplante: Si el donante y el receptor son de distintas especies. Xemotrasplante o Heterotrasplante: Si el donante y el receptor son de distintas especies.

4 2. Atendiendo al lugar de implantación. Ortotópico: Si el injerto se sitúa en la misma localización anatómica dentro del cuerpo. Para ello hace falta retirar el órgano enfermo del receptor. Ej. Trasplante de Corazón y de Hígado. Ortotópico: Si el injerto se sitúa en la misma localización anatómica dentro del cuerpo. Para ello hace falta retirar el órgano enfermo del receptor. Ej. Trasplante de Corazón y de Hígado. Heterotópico: Si el injerto se sitúa en un lugar diferente y por lo tanto puede que no sea necesario retirar el órgano enfermo. Ej. Trasplante Renal y de Páncreas. Heterotópico: Si el injerto se sitúa en un lugar diferente y por lo tanto puede que no sea necesario retirar el órgano enfermo. Ej. Trasplante Renal y de Páncreas.

5 3. Atendiendo a la técnica de implantación. 3. Atendiendo a la técnica de implantación. Injerto con anastomosis vasculares. Injerto con anastomosis vasculares. Injerto libres, sin anastomosis vascular. Injerto libres, sin anastomosis vascular. Trasplante celulares, infusion de células en sangre, cavidades o tejidos. Trasplante celulares, infusion de células en sangre, cavidades o tejidos.

6 3. Atendiendo a la cantidad de tejidos trasplantado: Injerto Parcial: Cuando se trasplanta una parte del órgano. Ej. Hígado y Pulmón. Injerto Parcial: Cuando se trasplanta una parte del órgano. Ej. Hígado y Pulmón. Injerto Total: Se trasplanta la totalidad del órgano donante en el receptor. Injerto Total: Se trasplanta la totalidad del órgano donante en el receptor.

7 El trasplante hepático ortotópico consiste en la extirpación de un hígado enfermo y su sustitución, en la misma localización anatómica, por un hígado sano, procedente de un donante de cadáver o vivo. El trasplante hepático ortotópico consiste en la extirpación de un hígado enfermo y su sustitución, en la misma localización anatómica, por un hígado sano, procedente de un donante de cadáver o vivo.

8 Indicaciones de Trasplante Hepático 1. Cirrosis Hepática. Alcohólica. Alcohólica. Biliar Primaria (CBP) Biliar Primaria (CBP) Biliar Secundaria. Biliar Secundaria. Colangitis esclerosante primaria (CEP) Colangitis esclerosante primaria (CEP) Atresia Biliar. Atresia Biliar. Fibrosis Quistica. Fibrosis Quistica. Post - hepatitis. Post - hepatitis. Criptogenética. Criptogenética.

9 2.Hepatitis crónica avanzada con Cirrosis establecida. Hepatitis C Hepatitis C Hepatitis B (DNH VHB Negativo). Hepatitis B (DNH VHB Negativo). Hepatitis Tóxica. Hepatitis Tóxica. Hepatitis Autoinmune. Hepatitis Autoinmune. 3. Insuficiencia Hepática aguda. Hepatitis viral (AB, No A, No B). Hepatitis viral (AB, No A, No B). Síndrome de Reyé. Síndrome de Reyé. Criptogenética. Criptogenética. Drogas (Paracetamol, Halotano, otras). Drogas (Paracetamol, Halotano, otras). Inducida por toxinas. Inducida por toxinas. Enfermedad de Wilson fulminante. Enfermedad de Wilson fulminante. Vasculares. Vasculares.

10 4. Enfermedades metabólicas y hereditarias. Enfermedad de Wilson. Enfermedad de Wilson. Déficit de alfa – 1 antitripsina. Déficit de alfa – 1 antitripsina. Hemocromatosis. Hemocromatosis. Fibrosis hepática congénita. Fibrosis hepática congénita. Coléstasis familiar. Coléstasis familiar. Atresia biliar y otras enfermedades de edad pediátrica. Atresia biliar y otras enfermedades de edad pediátrica. 5. Neoplasias Hepáticas no resecables a) Nódulos único (menor o igual a 5 cm.). b) Nódulos múltiples (hasta 3 nódulos y el mayor menor o igual a 3cm). Tumores hepáticos benignos: adenoma. Tumores hepáticos benignos: adenoma. Metástasis: Tumor carcinoide. Metástasis: Tumor carcinoide.

11 6. Trastornos vasculares. Síndrome de Brudd - Chiari. Síndrome de Brudd - Chiari. Enfermedad venooclusiva. Enfermedad venooclusiva. Hipertensión portal idiopática. Hipertensión portal idiopática. 7. Retrasplante Hepático. Desfunción primaria del injerto. Desfunción primaria del injerto. Dificultades técnicas. Dificultades técnicas. Rechazo refractario a inmunosupresión. Rechazo refractario a inmunosupresión. Recidiva de la enfermedad primaria. Recidiva de la enfermedad primaria.

12 Contraindicaciones de Trasplante hepático: absolutas y relativas: Absolutas Cirrosis hepática por virus B con DNA positivo no respondedor a la Lamivudina u otro tratamiento antiviral. Cirrosis hepática por virus B con DNA positivo no respondedor a la Lamivudina u otro tratamiento antiviral. Enfermedad maligna extrahepática no controlada (no menos de 2 años desde el momento teórico de la curación, con excepción del tumor de mama, colon y el melanoma donde se debe esperar mayor tiempo). Enfermedad maligna extrahepática no controlada (no menos de 2 años desde el momento teórico de la curación, con excepción del tumor de mama, colon y el melanoma donde se debe esperar mayor tiempo). Metástasis de tumor extrahepático (excepto tumor carcinoide sin otra metástasis) Metástasis de tumor extrahepático (excepto tumor carcinoide sin otra metástasis) Carcinoma hepatocelular metastásico o con infiltración vascular, incluyendo trombosis de la vena porta por invasión tumoral. Carcinoma hepatocelular metastásico o con infiltración vascular, incluyendo trombosis de la vena porta por invasión tumoral. Enfermedad sistémica severa: renal, pulmonar, cardiaca, no corregible con el trasplante. Enfermedad sistémica severa: renal, pulmonar, cardiaca, no corregible con el trasplante. Daño cerebral no reversible. Daño cerebral no reversible. Adicción activa a drogas. Adicción activa a drogas. Colangiocarcinoma. Colangiocarcinoma. Anomalías congénitas múltiples. Graves, no corregibles. Anomalías congénitas múltiples. Graves, no corregibles. Incapacidad para entender, aceptar y colaborar con el trasplante. Incapacidad para entender, aceptar y colaborar con el trasplante.

13 Relativas Carcinoma hepatocelular mayor de 5 cm. sin metástasis extrahepática ni invasión macrovascular. Carcinoma hepatocelular mayor de 5 cm. sin metástasis extrahepática ni invasión macrovascular. Ulcera péptica activa, sangrado digestivo, diverticulitis. Ulcera péptica activa, sangrado digestivo, diverticulitis. Pacientes mayores de 60 años. Pacientes mayores de 60 años. Trombosis del sistema venoso mesentérico con trombosis de la porta. Trombosis del sistema venoso mesentérico con trombosis de la porta. Abstinencia alcohólica menor de 6 meses. Abstinencia alcohólica menor de 6 meses. Falta de apoyo familiar y social. Falta de apoyo familiar y social. Obesidad mórbida (Índice de masa corporal ≥ 40kg/m 2 ) Obesidad mórbida (Índice de masa corporal ≥ 40kg/m 2 ) Anastomosis porto cava previa. Anastomosis porto cava previa. Infección VIH SIDA. Infección VIH SIDA. DMID DMID Colangiocarcinoma. Colangiocarcinoma.

14 Momento de indicar el trasplante Se considera que ha llegado el momento del trasplante si se cumplieron los siguientes premisa. Se considera que ha llegado el momento del trasplante si se cumplieron los siguientes premisa. 1. Las función hepática actual pronostica una peor supervivencia sin el trasplante que con él. 2. Si independientemente de la función hepática existe en deterioro importante de la calidad de vida.

15 Ambas circunstancias varían dependiendo de la etiología y del estado evolutivo de la enfermedad. La evolución de los hepatopatías crónicas de predominio parenquimatoso es impredecible, por lo que no se indica el trasplante si el paciente no ha tenido las llamadas complicaciones mayores tales como: Hemorragias digestivas por varices esofágicas. Hemorragias digestivas por varices esofágicas. Ascitis. Ascitis. Peritonitis bacterianas espontánea. Peritonitis bacterianas espontánea. Encefalopatía. Encefalopatía.

16 Motivado esto porque la supervivencia al año es mayor sin el trasplante que con él. Como regla general cuando mejor sea el estado clínico del paciente, mayor es la supervivencia durante el postoperatorio inmediato. Para ello se usa la clasificación de Child – Pugh Turcotte, que nos permite agruparlos en tres estadíos clínicos. En el estadío A (5-6 puntos) considera que el 90% de los pacientes sobrevivirá a los 5 años, en el estadío B (7-9 puntos), el 90% tendrán posibilidades de sobrevivir a los 5 años y el estadío C ( mayor de 10 puntos) deben fallecer en el transcurso de 1 año. Para ello se usa la clasificación de Child – Pugh Turcotte, que nos permite agruparlos en tres estadíos clínicos. En el estadío A (5-6 puntos) considera que el 90% de los pacientes sobrevivirá a los 5 años, en el estadío B (7-9 puntos), el 90% tendrán posibilidades de sobrevivir a los 5 años y el estadío C ( mayor de 10 puntos) deben fallecer en el transcurso de 1 año.

17 Como regla se eligen para trasplantar los pacientes del grupo B cuyo pronostico transoperatorio y postoperatorio es el mejor. Todo lo contrario ocurre en el estadío C. Como regla se eligen para trasplantar los pacientes del grupo B cuyo pronostico transoperatorio y postoperatorio es el mejor. Todo lo contrario ocurre en el estadío C. En el estadío A por el pronostico de supervivencia y calidad de vida sin el trasplante los pacientes no son elegibles para el mismo salvo en las siguientes condiciones: En el estadío A por el pronostico de supervivencia y calidad de vida sin el trasplante los pacientes no son elegibles para el mismo salvo en las siguientes condiciones: Sangramiento digestivo por varices recurrentes. Sangramiento digestivo por varices recurrentes. Hepatocarcinoma. Hepatocarcinoma. Prúrito Intratable. Colangitis a repetición. Prúrito Intratable. Colangitis a repetición. Ostiopenia grave. Ostiopenia grave. Asteria Invalidante Asteria Invalidante

18 CLASIFICACION DEL CHILD – PUGH- TURCOTTE Estudios 1 punto 2 punto 3 punto Bilirrubina 53 Mmol/h Colestásico 119 Mmol/h TP (Seg > control) 1-3 seg 4-6 seg > 6 seg Ascitis No Ligera Moderada Encefalopatía No 1-2 3-4 Albúmina > 35g/h 28 – 35 g/h 35g/h 28 – 35 g/h < 28g/h

19 Estadios – A – 5 – 6 ptos Estadios – A – 5 – 6 ptos Estadios – B – 7 – 9 ptos Estadios – B – 7 – 9 ptos Estadios – C – 10 – 15 ptos Estadios – C – 10 – 15 ptos

20 Flujograma de pacientes hepatópatas candidatos a trasplante Consulta de Medicina Interna Consulta de MGI Consulta de Cirugía Consulta de Gastroenterología ubicada en el área de salud, Hospital Municipal u Hospital Provincial Centro de trasplante Hepático Hospital Provincial Clínico – Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Consulta de Hepatología gastroenterólogo (Grupo de Trasplante) Valoración y Evaluación Presentación e Interconsulta con el grupo de Transplante Hepático Nivel de atención primaria