INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Presentación del tema: "INSUFICIENCIA RENAL AGUDA"— Transcripción de la presentación:

1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Equipo 1 Acuña Grajeda Omar Azuela Rascón Jesús Alberto Castillo Núñez Missael Medrano López José Luis Varela Guizar José Antonio

2 CONTENIDO INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Prerrenal Intersticial PRONÓSTICO TRATAMIENTO

3 FRACASO, INSUFICIENCIA O FALLO
INTRODUCCIÓN FRACASO, INSUFICIENCIA O FALLO TFG AZOADOS Y CREATININA SÚBITA O AGUDA Azuela Rascón Jesús Alberto

4 Hipovolemia, estenosis, sepsis, Sx hepatorrenal
FISIOPATOLOGÍA Hipovolemia, estenosis, sepsis, Sx hepatorrenal FRACASO / DAÑO / INSUFICIENCIA AGUDA PRERENAL INTRÍNSECA POSRENAL NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUÉMICA NEFROTÓXICA LESIÓN TUBULAR, TRASTORNOS DEL RIEGO SANGUÍNEO Fármacos, infecciones, sustancias, rabdomiólisis Cálculos, congénitas

5 Rapidez y magnitud de instauración
4 ISQUÉMICA 2 3 SUSTANCIA Mioglobina Proteínas de mieloma Inmunoglobulinas Hemoglobina Medios de contraste Calcio (reperfusión) Antibióticos: (aminoglucósidos, rifampicina, étc). Metales pesados TÓXICA 1 Edo. previo Rapidez y magnitud de instauración

6 TFG ISQUEMIA AGENTE TÓXICO LESIÓN DE LA CÉLULA TUBULAR REVERSIBLE
IRREVERSIBLE VASOCONSTRICCIÓN Desprendimiento Muerte celular Renina – angiotensina Endotelina Óxido nítrico Prostaglandinas OBSTRUCCIÓN POR CILINDROS FILTRACIÓN RETRÓGRADA TUBULAR Retroalimentación tubuloglomerular TFG

7 FISIOPATOLOGÍA

8 PRE INT

9 FISIOPATOLOGÍA Fase de inicio y extensión
Disminución de la TFG detectable en estudios. Presencia de cilindros y flujo retrógrado. Fase de mantenimiento… Uremia, oliguria. Diuresis en su punto más bajo (5 a 10 ml/min). 75% de las muertes. Fase de recuperación… Normalización de la excreción urinaria y posible fase diurética. Susceptibilidad a la infección. 25% de las muertes.

10 Jose Luis Medrano López
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Jose Luis Medrano López

11 Diagnostico diferencial
La elevación de productos nitrogenados y/o reducción de diuresis obliga a indagar el tipo de IRA y su etiología.

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13 Consideraciones El Conocimiento de la etiologia orienta para el tratamiento adecuado. Considerar causas renales, perenales y posrenales. Considerar la evolución, FRA-NTA-NC.

14 Estudios Analítica inicial Índices urinarios
Imagen; arteriografía, TC ,gammagrafía con galio. Biopsia renal

15 Laboratorio inicial

16 Fases de IRA Instauración Resolución
Inicia con elevación de P.nitrogenados. Hasta que se estabilizan, inicia oliguria/anuria. Mantenimiento Daño renal por mecanismos propios de este. PN elevados constantes Persiste oliguria. Resolución Reanudación de diuresis, en FRA oliguricos. Descenso de PN en no oliguricos.

17 Volumen urinario Oliguria: <400ml/día Anuria: <50 ml/día.
Anuria total; es rara y se debe a obstrucción completa del sistema excretor o arterias. (IRA pre y posrenal)

18 IRA vs IRC Datos previos de función renal.
Antecedentes de enfermedad renal-IRC. IRA:PN-incrementos diarios no inferiores a 5mg/dl de creatinina sérica. IRC: valores constantes elevados.

19 Semiología IRC: Astenia, Anorexia, somnoloencia, Calambres, nauseas, vómitos, poliuria, polidipsia. De larga evolución. Tinte urocromo (patogmonico). Hiperpotasemia tolerada.

20 IRA Obstructiva Historia clínica; Cólicos nefríticos, Traumatismos, expulsión de coágulos, cálculos, o arenillas, gota, prostatismo, neoplasia urinaria, intestinal o ginecológica. Anuria de instauración rápida Giordano (+) US como primer estudio de imagen; Tamaño, morfología, litiasis.

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22 Missael Castillo Nuñez
FRA PRERRENAL Missael Castillo Nuñez

23 Causa mas frecuente de FRA en Hospitalizados
FRA Prerrenal o funcional Alteración súbita de la perfusión sanguínea renal. 70% Adquiridos en la comunidad. 40% Desencadenados en el hospital. Causa mas frecuente de FRA en Hospitalizados Hipotensión Hipovolemia Hipoperfusión Es reversible cuando se restaura la presion de perfusion. Por definicion no hay daño en el parenquima. La deficiencia mas profunda o duradera de la perfusion puede originar, daño isquemico, calificando a menudo como necrosis tubular aguda. Como consecuencia va haber un desenso de de la presion de filtracion glomerular, tambien denominado azotemia prerrenal y constituye la forma mas frecuente de insufisiencia renal rapidamente reversible si la causa se resuelve. Reversible Azotemia Prerrenal Necrosis tubular aguda

24 Causas de fracaso renal agudo prerrenal
Disminución del volumen extracelular efectivo Perdidas renales (hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos) Por redistribución (hepatopatías, Sx nefrótico, obstrucción intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutrición) Disminución del gasto cardiaco (shock cardigénico, valvulopatías, miocarditis, IAM, arritmias, ICC, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardiaco) Vasodilatación periférica (hipotensores, sepsis, hipoxemia, shock anafiláctico, tratamientos con IL-2 o INF, Sx de hiperestimulación ovárica) Vasoconstricción renal (inhibición de síntesis de prostaglandinas, sustancias α-adrenérgicas, sepsis, Sx hepatorrenal, hipercalcemia) Vasodilatación de la arteriola eferente (IECAs, ARA II) Como se indica en el cuadro la FRA prerrenal puede complicar cualquier transtorno que indusca a hipovolemia, disminucion del gasto cardiaco, vasodilatacion generalizada o vasoconstricción intrarrenal selectiva.

25 Fisiopatología hipovolemia ↓Presión media Respuestas neuro-hormonales Activación SNS y Sistema Renina-Angiotensina-A… Vasoconstricción (circulación musculocutánea visceral) Retención de sodio y agua Orina de escaso volumen y cantidad de Na, muy concentrada.

26 Fisiopatología El filtrado glomerular y el flujo plasmático renal pertenecen constantes gracias al mecanismo de autorregulación que opera en situaciones de presión de perfusión renal muy variables. 80mmHg La autorregulación durante la hipoperfusión renal requiere la disminución de la resistencia de la arteriola aferente… La presión de perfusión glomerular se mantiene pesar de la reducción del flujo plasmático renal… Gracias al aumento simultaneo de la resistencia de la arteriola eferente La existencia de alteraciones previas en la microvasculatura renal, interfieren con el normal desarrollo de estos mecanismos compensadores: Explican que grados moderados de hipotensión puedan provovar IRA en pacientes ancianos , diabeticos o arterioescreroticos. En la deficiencia mas grave de la perfusión las respuestas compensatorias mencionadas quedan rebasadas y disminuye la fracción glomerular, lo cual culmina con una insuficiencia renal aguda. Ademas si la presionm arterial media desiende por debajo a valores de 80mmHg los mecanismos compensadores se vuelven insufisientes. Angiotensina II: Prostaglandinas

27 Formas clínicas Debe sospecharse: ↑Productos Nitrogenados
Hipovolemia real Restauración de la perfusión renal Perdida de líquidos por: - Diuréticos - Ancianos (deshidratación) - Exceso de sudoración - Hemorragias - Vómitos - Diarreas Redistribución interna Destrucción tisular Disfunciones miocárdicas El diagnostico definitivo se realiza ante la rápida recuperación del filtrado glomerular tras la adecuada restauración de la perfusión renal.

28 FRA en enfermedades hepáticas
Sx hepatorrenal (SHR) Cirrosis alcohólica avanzada Hepatitis fulminante Hepatocarcinoma Suele aparecer en: Pacientes Hospitalizados Función renal disminuida Creatinina plasmática Encefalopatía hepática CC Ascitis Ictericia (variable) Hipotensión Oliguria marcada Concentración Na Pronostico pésimo 3 semanas→ Fallecen

29 Síndrome Hepatorrenal
Tratamiento del síndrome hepatorrenal Evitar posibles desencadenantes o agravantes: Diuréticos en exceso Descartar otras causas de FRA asociado a hepatopatía: Infecciones Enfermedades sistémicas Fármacos y tóxicos Perdida importante de volumen Necrosis tubular aguda, glomérulonefritis, vasculitis Tratamiento general: Restricción de aporte de agua Corrección de acidosis o alcalosis Tratamiento de encefalopatía Si el pronostico es pésimo e irreversible, no hacer nada mas Vasodilatadores renales: Dopamina con o sin noradrenalina Ornipresina Análogos de las prostaglandinas (misoprostol) Urodilatina Diálisis si existe duda diagnostica o se espera trasplante hepático Trasplante hepático Síndrome Hepatorrenal Isquemia renal ↑Concentraciones de renina plasmática ↓Prostaglandinas vasodilatadoras ↑Tromboxanos vasoconstrictores Activación simpática Endotoxemia Oxido nítrico

30 Missael Castillo Nuñez
PRONÓSTICO DEL FRA AGUDO Missael Castillo Nuñez

31 Pronóstico del FRA agudo
Constituye uno de los problemas mas grandes que enfrenta el nefrólogo. Elevada mortalidad… 45% Mortalidad Aproximadamente, el 30% de todos los episodios agudos ocurren en la UCI, generalmente en el curso de un fallo multiorgánico. 80% Mortalidad Pacientes que viven un episodio de FRA… 10 a 20% terminan por requerir diálisis de sostén Muchos de los pacientes que viven un episodio de FRA recuperan la función renal suficiente para no depender de diálisis, aunque…

32 Tasas de mortalidad en diversas situaciones del FRA agudo
Según el tipo de FRA Mortalidad (%) Prerrenal 20 – 52 Necrosis tubular aguda Series generales Series de UCI 45 – 50 54 – 80 Nefritis tubulointersticial 0 – 37 Glomerulonefritis aguda 19 – 27 Vasculitis 6 – 50 Oclusión arterial renal total 53 FRA obstructivo Con neoplasia maligna Sin neoplasia maligna 49

33 Según la enfermedad de base
Mortalidad (%) Mieloma 72 Neoplasias hematológicas 72 – 86 Postransplante de medula ósea 46 SIDA 60 Cirugía de aneurisma aórtico 48 Enfermedad ateroembólica (3 meses) 25 – 60 Sx hemolítico urémico (adultos) 25 – 30 Necrosis cortical (India) 87 Embarazo 2 – 28 Quemaduras (casos dializados) 82 Rabdomiólisis no traumática 21 Pancreatitis 70 – 81 Bacteriemia adquirida e la comunidad 53 Sx nefrótico idiopático (adultos/niños) 19/0 Intoxicación por etilenglicol 17

34 TRATAMIENTO Omar Acuña Grajeda

35 TRATAMIENTO La complejidad de la fisiopatología de la IRA limita sus opciones terapéuticas y obliga a esperar a que la función renal se recupere espontáneamente.

36 PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE FRA EN EL PACIENTE HOSPITALARIO
Edad avanzada Hipovolemia Hipotensión arterial Diabetes Insuficiencia hepática

37 PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE FRA EN EL PACIENTE HOSPITALARIO
Mantener una buena hidratación Valoración de la función renal Gasto cardiaco eficaz Manejo adecuado de radio contraste

38 PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE FRA EN EL PACIENTE HOSPITALARIO
Mantener un buen estado de hidratación. Administrar N-Acetilcisteína 600 mg. c/12 hrs. Contraste radiológico Constituye la medida preventiva más eficaz y es común a todas las formas de IRA. Volemia adecuada Fundamental a la hora de reducir la incidencia de la IRA. Fármacos nefro tóxicos

39 TRATAMIENTO DE LA FRA PRERRENAL
FRA es secundaria a un problema no renal, el tratamiento se inicia corrigiendo la causa o causas que lo originaron.

40 MEDIDAS TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS
Tipo de tratamiento Efecto observado A - Bloqueantes Prevención descenso de FSR B - Bloqueantes Disminución NUS y Cr Dopamina Efecto variable Bradicinina Aumento FSR y TFG Acetilcolina Aumento FSR Prostaciclina Aumento TFG Calcioantagonistas

41 MEDIDAS TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS
Tipo de tratamiento Efecto observado Teofilina Efecto variable PNA Aumento FSR y TFG Antagonistas PAF Manitol Furosemida Alopurinol Catalasa

42 EVALUACIÓN DE TRATAMIENTOS
Manitol Furosemide

43 EVALUACIÓN DE TRATAMIENTOS
Ambos aumentan el flujo intra tubular Se minimiza la obstrucción de los tubulos Cierto efecto anti oxidante Disminuye edema intra celular que precede a la necrosis Efecto vasodilatador y disminuye los requerimientos energéticos.

44 ESTUDIOS EN SERES HUMANOS
Existe un acuerdo unánime que en la FRA pre renal, antes de daño tisular, es fundamental mantener un estado de hidratación adecuado

45 ESTUDIOS EN SERES HUMANOS
No han demostrado prevenir la aparición de FRA ante determinadas agresiones tóxicas o isquémicas. Fármacos vaso activos Notoria mejoría del flujo del filtrado glomerular. Dopamina y diuréticos Prevención del FRA en el trasplante renal Antagonistas del calcio Sin embargo, los resultados acerca del papel de los diuréticos en la prevención del FRA son contradictorios.

46 NO OBSTANTE…

47 MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN LA FASE DE INSTAURACIÓN
Tipo de tratamiento Efecto observado A – bloqueantes Sin efecto Dopamina Efecto variable PGE 1 Aumento FSR, no efecto TFG Calcio antagonistas Antagonistas de la adenosina Manitol Efecto variable diuresis y TFG Furosemida

48 MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN LA FASE DE INSTAURACIÓN
Tipo de tratamiento Efecto observado Dimecaprol Mejora FRA con administración precoz Penicilamina Alopurinol Haptoglobina Etanol Leucovorín 4 metilpirazolona

49 ASPECTOS PRÁCTICOS Ante un paciente con disminución de diuresis, una vez efectuada una evaluación diagnóstica exhaustiva, se realizará una serie de actuaciones para evitar el daño tisular.

50 ASPECTOS PRÁCTICOS Evaluación diagnóstica
Suspensión de todos los fármacos nefrotóxicos Control frecuente Diurésis Función renal Equilibrio electrolítico Presión de llenado auricular Mantenimiento de perfusión pulmonar Expansión del volumen circulante Soluciones de NaCl isotónico Bicarbonato Rara vez se precisan soluciones coloides

51 ASPECTOS PRÁCTICOS Normalizar la función ventricular
Tratamiento de las arritmias Tratamiento de la HTA Análogos de las catecolaminas Intentar tratamiento diurético

52 ASPECTOS PRÁCTICOS Casos extremos de hipo potasemia. Nunca debe reponerse potasio en fases de evolución de la IRA. Potasio Siempre debe considerarse cuando el pH sanguíneo sea menor de 7.2. Acidosis no tan marcadas. Bicarbonato Análogos de las catecolaminas. Mantener perfusión renal evitando hipotensión. Arritmias y HTA Ya optimizada la perfusión renal reevaluamos. Corregir posibles factores etiológicos subyacentes. Más si no hay respuesta clínica favorable, usar diuréticos.

53 Manitol Furosemide ASPECTOS PRÁCTICOS
Útil en la prevención del FRA secundario al sx. Por aplastamiento por mioglobinuria. Efectivo en el trasplante renal. Furosemide Más usado. Dosis IV 100 mg, repetir 2 a 3 hrs. después. Si hay respuesta, ajustar dosis administrándola en dosis elevadas de 2 a 4 veces diarias con el fin de mantener diuresis. Asociar dopamina. Dosis bajas (0.5-3 mcg/kg/minb) tiene efecto predominante sobre los vasos y túbulos renales.

54 ASPECTOS PRÁCTICOS Utilización vía oral Nutrición enteral
Más adecuada que parenteral Nutrientes vehiculizados en agua Nutrición parenteral Suplementar pacientes con requerimientos estándar de vitaminas.

55 MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Aporte de fluido no superará en más de 500 ml. Evaluación cuidadosa diaria de pérdidas Controlar peso Buen reflejo de los cambios día a día Dietas orales sin sal y pobres en potasio Pacientes con FRA no recibirán suplementos de potasio. Lo más probable es que muestren una tendencia excesiva a la hiperpotasemia.

56 CONTROL DE DISFUNCIONES EN OTROS ÓRGANOS
El acumulo rápido de sustancias tóxicas, produce alteraciones funcionales generalizadas en todo el organismo. Hay que minimizar en acumulo de metabolitos tóxicos.

57 CONTROL DE DISFUNCIONES EN OTROS ÓRGANOS
No suele ser una complicación muy importante. Usar eritropoyetina humana recombinante. Anemia Tratamiento con análogos de la arginina-vasopresina y estrógenos. Disfunción plaquetaria Utilización de tratamientos tendentes a disminuir la secreción de ácido por parees gástricas. Complicaciones gastrointestinales

58 INDICACIONES DE DIÁLISIS
Sobrecarga ventricular izquierda Edema agudo pulmonar Hipercaliemia Acidosis Hiponatremia grave Indicación absoluta de diálisis en la aparición de síntomas de uremia grave con vómicos, alteraciones neurológicas, diátesis hemorrágica o pericarditis.

59 IRA OBSTRUCTIVA Obstrucción uretral o del cuello de vejiga: Colocación de sonda vesical transureteral Inicialmente caterización de la pelvis renal o ureteres Utilización de medidas de apoyo temporales

60 FASE DE RECUPERACIÓN Volumen circulante Medio interno

61 FASE DE RECUPERACIÓN Estrecho control de las pérdidas
Pérdidas urinarias Pérdidas de fluidos Pérdidas de electrolitos Control riguroso de parámetros hemodinámicos y analíticos

62 POR SU ATENCIÓN… GRACIAS!!!