Jorge Antonio Huatuco Hernández.

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1 Jorge Antonio Huatuco Hernández.
SEPSIS EN EL EMBARAZO Jorge Antonio Huatuco Hernández. Ginecoobstetra. Hospital Regional Docente de Trujillo

2 EL HN aparece cuando el feto tiene 42 mm

3 Complicaciones maternas y durante la sepsis severa y shock séptico
Ingreso a la UCI. Edema pulmonar Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Insuficiencia renal aguda Hígado de choque Émbolos sépticos a otros órganos Isquemia miocárdica,Cerebral Coagulación intravascular diseminada Muerte Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis . Los signos y síntomas de sepsis en mujeres embarazadas pueden ser menos distintiva que en la no embarazada población y no están presentes necesariamente en todos los casos ; 4 , por lo tanto , un alto índice de sospecha es necesarioSepsis del tracto genital puede presentarse con dolor abdominal intenso y constante dolor no se alivia con analgesia habitual , y esto debe incitar examen1 médica urgente infección grave puede estar asociada con parto prematuro la mano de obra . Síndrome de shock tóxico causado por exotoxinas estafilocócicas o estreptocócicas puede producir síntomas confusos , como náuseas , vómitos y diarrea ; fuerte dolor exquisito de proporción a los signos clínicos debido a una fascitis necrotizante ; una secreción vaginal acuosa ; erupción generalizada ; y sufusión conjuntival.

4 Complicaciones perinatales durante la sepsis severa y shock séptico
Parto prematuro Sepsis neonatal Hipoxia perinatal o acidosis Muerte fetal o neonatal Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis . Los signos y síntomas de sepsis en mujeres embarazadas pueden ser menos distintiva que en la no embarazada población y no están presentes necesariamente en todos los casos ; 4 , por lo tanto , un alto índice de sospecha es necesarioSepsis del tracto genital puede presentarse con dolor abdominal intenso y constante dolor no se alivia con analgesia habitual , y esto debe incitar examen1 médica urgente infección grave puede estar asociada con parto prematuro la mano de obra . Síndrome de shock tóxico causado por exotoxinas estafilocócicas o estreptocócicas puede producir síntomas confusos , como náuseas , vómitos y diarrea ; fuerte dolor exquisito de proporción a los signos clínicos debido a una fascitis necrotizante ; una secreción vaginal acuosa ; erupción generalizada ; y sufusión conjuntival.

5 Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D
EL HN aparece cuando el feto tiene 42 mm Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D

6 SOSPECHA DE LA SEPSIS Fundamentalmente clínica.
Observaciones regulares de todos los signos vitales debe ser registrada y correlacionada con una lista de cotejo. Todo el personal debe recibir capacitación anual en el uso de la lista de cotejo. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis . Los signos y síntomas de sepsis en mujeres embarazadas pueden ser menos distintiva que en la no embarazada población y no están presentes necesariamente en todos los casos ; 4 , por lo tanto , un alto índice de sospecha es necesarioSepsis del tracto genital puede presentarse con dolor abdominal intenso y constante dolor no se alivia con analgesia habitual , y esto debe incitar examen1 médica urgente infección grave puede estar asociada con parto prematuro la mano de obra . Síndrome de shock tóxico causado por exotoxinas estafilocócicas o estreptocócicas puede producir síntomas confusos , como náuseas , vómitos y diarrea ; fuerte dolor exquisito de proporción a los signos clínicos debido a una fascitis necrotizante ; una secreción vaginal acuosa ; erupción generalizada ; y sufusión conjuntival.

7 SOSPECHA DE LA SEPSIS: signos clínicos
Fiebre o escalofríos Diarrea o vómitos - puede indicar la producción de exotoxina (shock tóxico temprano) Erupción cutánea (infección estreptocócica) Dolor abdominal / dolor pélvico. Flujo vaginal mal oliente (anaerobios); serosanguinolento (estreptocócica) Tos productiva Síntomas urinarios Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis . Los signos y síntomas de sepsis en mujeres embarazadas pueden ser menos distintiva que en la no embarazada población y no están presentes necesariamente en todos los casos ; 4 , por lo tanto , un alto índice de sospecha es necesario

8 ETIOPATOGENIA: OBSTETRICO. NO OBSTETRICO

9 ETIOPATOGENIA: Origen Obstétrico
Corioamnionitis Endometritis posparto (más frecuente después de la cesárea) Aborto séptico Tromboflebitis pélvica séptica Infección de herida de cesárea Infecciones de episiotomía

10 ETIOPATOGENIA: Origen No Obstétrico
Apendicitis Aguda Colecistitis Aguda Infarto intestinal Pancreatitis necrotizante Pielonefritis (absceso , cálculos renales) Neumonía : viral, bacteriana VIH Malaria

11 ETIOPATOGENIA: Otros Procedimientos invasivos Fascitis necrotizante Cerclaje infectados Pos toma de muestra de biopsia de vellosidades corionicas / amniocentesis (aborto séptico) Misceláneo Síndrome de shock tóxico

12 DEFINICIONES. Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Presencia de dos o más de los siguientes: - Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36º C. - Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min. - Taquipnea: FR mayor de 20 x min. - Fórmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4,000 ó desviación izquierda ( abastonados mayor de 10%).

13 DEFINICIONES. Sepsis (DEFINICION 1): Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado Sepsis (DEFINICION 2): presencia (probable o documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.

14 INFECCION DIAGNOSTICADA O SOSPECHADA.
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SEPSIS EN EL EMBARAZO. MODIFICADO DE LEVY ET AL(2003) Variables: Generales. Inflamatorias. Hemodinámicas. Perfusión tisular Disfunción orgánica INFECCION DIAGNOSTICADA O SOSPECHADA. +

15 Hipotermia (temperatura central <36 º C)
Variables Generales: Fiebre ( >38ºC) Hipotermia (temperatura central <36 º C) Taquicardia (> 100 latidos por minuto) Alteración del estado mental Taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20ml/kg más de 24 horas) Hiperglucemia en la ausencia de diabetes (glucosa en plasma> 140 mg/dl) Jorge Huatuco

16 Variables inflamatorias:
Glóbulos blancos > 12,000 x mm3 ( leucocitosis transitoria es común en labor) Leucopenia (recuento de leucocitos <4,000 x mm3) Normal recuento de leucocitos con> 10% de formas inmaduras Proteína C reactiva en plasma> 7 mg / l o Procalcitonina plasmática mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal En condiciones normales es sintetizada en pequeñas cantidades en las células C de la glándula tiroides y en células neuroendocrinas del pulmón. Sin embargo, en situaciones de sepsis se sintetiza en tejidos y órganos tan dispares como el bazo, hígado, testículos, grasa o cerebro, por lo que sus niveles en sangre se disparan. Curiosamente el gran incremento en la producción de procalcitonina no se acompaña de un aumento paralelo de los niveles de calcitonina, que apenas se modifican. Utilidad Se han realizado numerosos estudios en los que la procalcitonina se ha mostrado como un prometedor marcador de infección. Ayuda a distinguir la sepsis de otras causas de SRIS, detectar infección bacteriana invasiva en los niños con fiebre sin foco, diferenciar entre infección y rechazo agudo en pacientes trasplantados, diagnosticar precozmente sepsis en recién nacidos, valorar la presencia de infección en pacientes intervenidos con cirugía mayor, etc. Un meta-análisis ha demostrado una sensibilidad del 76% y una especificidad del 70%.1 Por debajo de 0.5 ng/mL se consideran niveles normales de procalcitonina en sangre. Por encima de este nivel podemos decir que están elevados. Determinaciones mayores de 10 ng/mL son casi exclusivos de sepsis grave, shock séptico y fallo multiorgánico.2 Jorge Huatuco

17 Variables hemodinámicas:
Hipotensión arterial (PAS <90 mmHg; PAM <70 mmHg o disminución de la PAS > 40 mmHg) Variables de la perfusión tisular (para sepsis) Lactato sérico ≥ 1 mmol / l Disminución del llenado capilar PAM= PD+ 1/3(S-D) Se aplica presión sobre el lecho ungueal hasta que éste se torna blanco, lo que indica que la sangre ha sido forzada a salir del tejido, lo cual se denomina palidez. Una vez que el tejido ha palidecido, se quita la presión. Mientras el paciente sostiene la mano por encima del corazón, el médico mide el tiempo que le lleva a la sangre regresar al tejido, indicado por el retorno del color rosado a la uña.  Si hay buen flujo de sangre al lecho ungueal, el color rosado debe volver a la uña en menos de dos segundos después de quitar la presión. Shock: El valor de lactato plasmático, tanto su valor inicial como las medidas seriadas, resultan de utilidad para predecir el éxito de las medidas terapéuticas implementadas. Los valores seriados permiten calcular el “ L A CTIME “ y el “AUC”. El lactime (tiempo durante el cual el lactato es mayor de 2.0 mmol/l ) fue significativamente mas bajo en el grupo de pacientes sobrevivientes (S) en shock séptico, comparado con el grupo de no_sobrevivientes (NS) ( Lactime en Jorge Huatuco

18 Variables de disfunción orgánica
Aumento de creatinina de >0,5mg / dl. Oliguria (diuresis <0.5ml/kg/hr durante al menos dos horas, a pesar de la reanimación con líquidos adecuado) Íleo (ausencia de ruidos intestinales) Jorge Huatuco

19 DEFINICIONES. Sepsis severa: sepsis más disfunción de órgano o tejido o hipoperfusión inducida por sepsis . Sepsis más cualquiera de los siguientes criterios:

20 Criterios diagnósticos de sepsis severa:
Hipotensión inducida por Sepsis Lactato por encima de los límites superiores normales de laboratorio Diuresis <0,5 ml/kg/h durante más de 2 horas a pesar una adecuada resucitación con fluidos Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <250en ausencia de neumonía como fuente de infección. Jorge Huatuco

21 Criterios diagnósticos de sepsis severa (continuación):
Creatinina >2,0 mg/dl (176,8 mmol/L) Bilirrubina >2 mg/dl (34,2 mmol/L) Recuento de plaquetas < mm3 Coagulopatía (cociente internacional normalizado) INR >1,5 Jorge Huatuco

22 DEFINICIONES. Shock séptico: hipotensión asociado a una sepsis a pesar de una adecuada reposición de fluidos. Con fines prácticos presión arterial sistólica menor de 90 mmHg a pesar de la administración a goteo rápido de 2,000 ml de solución salina o de 1,000 ml de coloide.

23 EXAMENES DIAGNOSTICOS EN SOSPECHA DE LA SEPSIS
Los hemocultivos antes de la administración de antibióticos. Evaluar estado general: glicemia. Evaluar inflamación: Hm, PCR, Procalcitonina. Hipoperfusión: lactato sérico ≥ 4 mmol / l es indicativo de hipoperfusión tisular. Disfunción orgánica: creatinina, bilirrubinas, TP, TPT, PaO2/Fi02. Estudios de imagen.

24 MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la sepsis
Los exámenes referidos. En caso de hipotensión y / o un lactato sérico> 4 mmol / l administrar 20ml/kg de cristaloides :reanimación inicial. Aplicar vasopresores para la hipotensión que no responde a la reanimación inicial con cristaloides para mantener la presión arterial media (PAM)> 65mmHg En caso de hipotensión o lactato> 4 mmol / l persistentes a pesar de la reanimación con líquidos :(shock séptico) Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

25 MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la sepsis
Shock séptico: objetivos: -Presión venosa central (PVC) de ≥ 8 mmHg -Saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) ≥ 70% o la saturación de oxígeno venoso mixto (ScvO2) ≥ 65%. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

26 EQUIPO DE MANEJO DE SEPSIS
Monitoreo continuo con frecuencia según la severidad. Se recomienda el uso de una lista de cotejo. Referencia a UCI en sepsis severa o rápido deterioro. Obstetra experimentado: consultor. Microbiólogo experimentado o infectólogo en sepsis severa. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

27 INDICACIONES PARA TRANSFERIR PACIENTE A UCI
Jorge Huatuco

28 Protección de las vías respiratorias Renal Diálisis renal Neurológico
Sistema Indicación Cardiovascular Hipotensión o de lactato sérico elevado persistente a pesar reanimación con líquidos, lo que sugiere la necesidad de apoyo inotrópico Respiratorio Edema pulmonar Ventilación mecánica Protección de las vías respiratorias Renal Diálisis renal Neurológico Disminución del significativa del nivel consciente Miscelánea Falla multiorgánica Acidosis no corregida Hipotermia Jorge Huatuco

29 MICROORGANISMOS AISLADOS
Los más comunes son Streptococcus beta-hemolìtico del grupo A y E.Coli. Infecciones mixtas con Gram-positivos y Gram-negativos son comunes especialmente en corioamnionitis. Coliformes están asociados con sepsis urinaria, rotura prematura de membranas y cerclaje. Anaerobios más comunes son Peptostreptococcus and Bacteroides . El Clostridium perfringens (gangrena gaseosa) es muy raro. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

30 ANTIMICROBIANOS Administracion de antibioticos intravenosos de amplio espectro es recommendada en el lapso de una hora de sospecha de la sepsis severa con o sin sospecha de shock septico. Si sepsis del tracto genital es sospechada se debe iniciar una combinación de ATB con alta dosis y de amplio espectro. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

31 ELECCION DE ANTIBIOTICOS
Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

32 Cubren todo excepto estafilococos aureus meticilino resistente.
ANTIBIOTICO AMOXICILINA AC. CLAVULANICO No cubre pseudomona. Incrementa el riesgo de enterocolitis necrotizante en el recién nacido. METRONIDAZOL Sólo cubre anaerobios CLINDAMICINA Cubre estreptococo o estafilococos (incluso meticilino resistentes), incluso cepas productoras de exotoxina con reducción de la mortalidad. No nefrotóxica. CARBAPENENS Cubren todo excepto estafilococos aureus meticilino resistente. GENTAMICINA (3-5 mg/Kg en dosis única No altera la función renal. Monitorear la función renal si será administrada por periodo prolongado. Jorge Huatuco

33 Jorge Huatuco Condición Microorganismo Antimicrobiano Alergia Mastitis
MSSA Estreptococo Oxacilina Clindamicina Vancomicina MRSA IHO/ infección del cateter Endometritis Gram negativos, anaerobios, estreptococos Gentamicina una dosis más cefotaxima más metronidazol Gentamicina, clindamicina, ciprofloxacino Jorge Huatuco

34 Jorge Huatuco Condición Microorganismo Antimicrobiano Alergia
Pielonefritis aguda Bacterias gram negativas. Ocasionalmente estafilococos y Estreptococos Cefotaxima más gentamicina (esta administrada una vez) Gentamicina más ciprofloxacino ESBLs: gentamicina más meropenen. Sindrome de shock tóxico Estafilococo Estreptococo Flucoxacilina más Clindamicina más Gentamicina (administrada una vez) Vancomicina más clindamicina más gentamicina (administrada una vez) Sepsis severa no foco MRSA Gram negativos (incluyendo pseudomona) Meropenen màs Clindamicina más gentamicina (administrada una vez) Clindamicina más gentamicina más ciprofloxacino más metronidazol Jorge Huatuco

35 Jorge Huatuco

36 MONITOREO FETAL En caso crítico el nacimiento debe ser considerado si esto beneficia a la madre o al feto. El momento y la vía del parto debe ser realizada por un obstetra experimentado y discutido con la madre. Si parto pretérmino es previsto se debe administrar corticoides para maduración pulmonar. Intraparto se debe realizar MEFI continuo. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

37 MONITOREO FETAL (continuación)
Cambios en la cardiotocografía en la línea de base, variabilidad o desaceleraciones podría asociarse a hipotensión, hipoxia y acidemia. Anestesia epidural/espinal debería ser evitada en paciente con sepsis se debe utilizar anestesia general. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

38 Potenciales indicaciones maternas para el nacimiento
Infección intrauterina Coagulación Intravascular Diseminada Falla hepática o renal Función cardiopulmonar comprometida por el tamaño uterino o líquido peritoneal, o ambos Síndrome compartimental Polihidramnios Embarazo Múltiple Distress Respiratorio Severo del Adulto Barotrauma Arresto Cardiopulmonar Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

39 Potenciales indicaciones fetales para el nacimiento
Muerte Fetal Intrauterina Edad Gestacional asociada con una morbi-mortalidad neonatal baja Flujo ausente o reverso de la arteria umbilical y del ducto venoso Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

40 Conducta obstétrica Verificar indicación de terminación del embarazo.
En parto vaginal: asistir el periodo expulsivo. Si cesárea: se debe proceder con anestesia general. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

41 PROFILAXIS Cuando una madre tiene Estreptococo del grupo A en el periparto, el neonatólogo debe ser informado para la profilaxis al bebe. Contactos domiciliarios de la paciente con este patógenos deben recibir vigilancia médica. Trabajadores de salud que han sido expuestos a secreciones respiratorias deben recibir antibióticoprofilaxis. Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

42 Indicadores de pronóstico de mala evolución en el shock séptico
Retraso en el diagnóstico inicial Proceso pre-existente de enfermedad debilitante Mala respuesta a la resucitación masiva de líquidos intravenosos Gasto cardíaco bajo Reducción de la extracción de oxígeno Lactato sérico alto (superior a 4 mmol/L) Síndrome de disfunción orgánica múltiple Todos los profesionales de la salud deben estar capacitados en el reconocimiento de los síntomas y signos de sepsis materna y ser conscientes de que es una enfermedad crítica, de curso rápido y potencialmente letal. La sospecha de sepsis debe activar una derivación urgente. Estos signos , incluyendo fiebre , no siempre pueden estar presentes y no son necesariamente relacionada a la gravedad de la sepsis .

43 Gracias por su atención
Jorge Huatuco