Ps. Roberto Sepúlveda Yévenes.

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1 Ps. Roberto Sepúlveda Yévenes.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Aspectos Clínicos y Abordajes Psicodinámicos Ps. Roberto Sepúlveda Yévenes.

2 Referencias Bibliográficas
Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introducción a su Obra. Editorial Mediterráneo. Cahill, C.; Murias Fernández, E. (2006). Situación actual de los tratamientos en el trastorno límite de personalidad. Unidad de Trastornos de la Personalidad. Fundación para la investigación en psicoterapia y personalidad. SANTANDER – MADRID Gabbard,G. (2006). Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica. Editorial Médica Panamericana. 3º Edición. Oldham, J; Skodol, A. & Bender, D. (2007). Tratado Trastornos de la Personalidad. Editorial Elsevier Doyma-Masson.

3 Esquema de Trabajo I.- Conceptos Básicos
Personalidad desde el Psicoanálisis Modelos Categoriales y Dimensionales de los trastornos de la Personalidad. II.- Aspectos de la Evaluación Psicodinámica Fundamentos Evaluaciones Psicodinámicas Esquema de Evaluación III.- Aspectos de la Etiología Desarrollo Cluster Eje II DSM-IV-TR

4 Componentes básicos de la personalidad
Constelación de representaciones Self-objeto internalizadas ligadas a estados afectivos y externalizadas en relaciones interpersonales. Set característico de mecanismos de defensa Estilo Cognitivo Temperamento biológicamente basado

5 Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad
La conceptualización de los trastornos de personalidad (DSM-IV-TR) “representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad constituyen síndromes clínicos cualitativamente distintos”….

6 Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad
Se reconoce que “una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrican imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos”

7 Limitaciones del Modelo Categorial
Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad Limitaciones del Modelo Categorial Excesiva coocurrencias de diagnósticos. Heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de un mismo trastorno. Falta de existencia de un límite de carácter no arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el funcionamiento normal. Los trastornos descritos no cubren de forma exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa.

8 Limitaciones del Modelo Categorial
Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad Limitaciones del Modelo Categorial Excesiva coocurrencias de diagnósticos. Los resultados de varias revisiones indican que muchos pacientes cumplen criterios diagnósticos para un número excesivo de trastornos de personalidad (Bornstein,1998: Livesley,2003) La personalidad desadaptativa del paciente no queda adecuadamente descrita mediante la asignación de una única categoría diagnóstica.

9 Limitaciones del Modelo Categorial
Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad Limitaciones del Modelo Categorial Heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de un mismo trastorno. Existen amplias diferencias entre los pacientes que comparten un mismo trastorno de personalidad. Ej: Trastorno antisocial_ Graduación e intensidad. Ej: TLP en disregulación afectiva, impulsividad y alteraciones conductuales.

10 Limitaciones del Modelo Categorial
Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad Limitaciones del Modelo Categorial Falta de existencia de un límite de carácter no arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el funcionamiento normal. Se implementaron las listas de criterios diagnósticos específicos y la inclusión de un umbral específico de cada trastorno.

11 Limitaciones del Modelo Categorial
Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad Limitaciones del Modelo Categorial Los trastornos descritos no cubren de forma exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa.

12 Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad
Conclusiones El DSM, es ateórico y los clínicos necesitan un modelo comprensivo de los desórdenes de personalidad que nos ayude a guiar los procedimientos de intervención clínica (Kernberg,2008)

13 Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad
Conclusiones Un modelo dimensional para la clasificación tendría un efecto positivo inmediato en la práctica clínica ya que podría resolver el problema de coocurrencia diagnóstica, de la heterogeneidad de los pacientes que han recibido un mismo diagnóstico, de los límites diagnósticos inconsistentes y mal definidos, de la cobertura diagnóstica inadecuada y distinciones diagnósticas ilusorias.

14 II.- Evaluación Psicodinámica
Los Objetivos Generales de una evaluación psicodinámica son: Conocer al paciente como ser humano. ¿Cuáles son las características psicológicas del paciente para elegir una alternativa de tratamiento psicodinámico determinado? Discriminar ¿Cuál será la indicación más apropiada para ese paciente y sus problemas clínicos? Observar el lenguaje no verbal.

15 II.- Aspectos Evaluación Psicodinámica
Diagnóstico Descriptivo Evaluación Psicodinámica Diagnóstico Psicodinámico

16 2.1.- Evaluación Psicodinámica. 2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.
Parte del diagnóstico dinámico incluye la comprensión de cómo los 5 ejes del DSM-IV interactúan entre sí e influye uno en otro. Dado que la enfermedad surge a partir de una personalidad previa, se debe otorgar consideración a cómo el diagnóstico de personalidad en el Eje II contribuye al síndrome en el Eje I.-

17 2.1. Evaluación Psicodinámica. 2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.
Características del Yo Fortalezas y debilidades. Ej: Historias Laborales-Educacionales. Juicio de Realidad Mecanismos de defensa y conflictos Relación con la estructura SuperYoica Calidad de las Relaciones de Objeto Relaciones familiares Patrones transferenciales-contratransferenciales ( de la relación real entre paciente y terapeuta) Inferencias acerca de relaciones de objeto internalizadas Nivel de desarrollo de las relaciones internalizadas

18 2.1.Evaluación Psicodinámica. 2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.
Características del Self. Autoestima y cohesión del self Autoconsistencia y Continuidad del self Límites del self Relación mente-cuerpo (¿Cómo se relaciona con su cuerpo?).

19 La evaluación psicodinámica debiera terminar
con una formulación psicodinámica comprensiva integrando (relacionando) los antecedentes recopilados. Una buena formulación es siempre de Naturaleza biopsicosocial.

20 Secuencia Proceso Diagnóstico
Datos generales: Nombre, edad, estado civil, ocupación, hijos. Informar acerca del propósito de la entrevista y Nº de estas. Motivo de consulta Situación desencadenante Objetivos del paciente al consultar. 1 Preguntar por pensamientos a posteriori de la 1º entrevista. Seguir el curso del relato del paciente e ir intercalando preguntas pertinentes para aclarar y completar historia 2 Sexualidad, relación con su cuerpo. Antecedentes que faltan. Evaluar vínculo con el entrevistador 3 4 Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas

21 Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas
Diagnósticos Pertinentes Pronóstico de la Psicoterapia Nivel de Organización de la Personalidad Tareas del Ciclo Vital Indicaciones: Tipo de tratamiento, si requiere de fármacos Contrato : Horario, Honorarios, Tiempo Duración, suspenciones, vacaciones.

22 Caso Clínico Análisis Funcionamiento Yoico.

23 Caso Clínico Análisis Relaciones de Objeto

24 Diagnóstico Descriptivo
Diagnóstico descriptivo DSM-IV en sus cinco ejes: Describir síntomas y signos para configurar un cuadro de estado que explique la consulta del paciente. Interacción entre Eje I y IV (situación desencadenante): Describir estresor y su relación con el eje uno o cuadro de estado

25 Diagnóstico Descriptivo
Enfermedad presente. Estresor o eje IV. Historia pasada ¿Cómo se repite el pasado en el presente? Historia del desarrollo. Historia familiar Antecedentes culturales/religiosos. Examen Mental Orientación y percepción Cognición. Afectos Acción_Comportamiento no verbal Test proyectivos (si es necesario) Examen físico y Neurológico

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27 Diagrama Clasificación Dimensional
Estructura Normal Estructura Neurótica Estructura Perversa Estructuras Estructura Limítrofe Estructura Psicótica

28 Diagnóstico Estructural
Aspectos Centrales de la Evaluación Clínica Identidad del Yo Mecanismos de Defensa Relaciones Objetales Internalizadas Aspectos del Self

29 Trastornos de Personalidad Aspectos Clasificación Dimensional
Propuesta de Clasificación Dimensional. Estructura Normal Estructura de Personalidad de tipo Neurótico. Estructura de Personalidad de tipo Limítrofe. Estructura de Personalidad de tipo Perversa. Estructura de Personalidad de tipo Psicótica.

30 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Normal
Tiene límites flexibles, estables y bien definidos. Persona sabe quien es y discrimina en él y los otros. El YO tiene sus áreas integradas jerarquizadas y diferenciadas. El conflicto es mínimo, la imagen de sí mismo es inadecuada con repertorio conductual amplio. Bien difícil describirlo, pues no tiene cardinalidades, sin embargo actualiza sus potencialidades. Todos los afectos son derivados de los impulsos lo que se inhibe es la satisfacción, postergación de los impulsos (tolera la inhibición). Los afectos tienen aspectos interno y externos. Lo interno son las vivencias y un componente fisiológico y lo externo es la expresión de estos, manifestaciones de estos Ej: Lágrimas Todos los mecanismos de defensa son normales mientras no empobrezcan al YO.

31 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Normal
II.- Mecanismos Defensa Humor Supresión Ascetismo Altruismo Anticipación Sublimación

32 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Neurótica.
I.- Identidad del Yo Límites claros definidos, sensación de ser la misma persona a través de la vida integrado los cambios. Los problemas están en los componentes y la falla en dos aspectos.

33 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Neurótica.
II.- Mecanismos de defensa Represión de impulsos sexuales y agresivos. Temor al S.YO. Estos se reprimen y se empobrece el YO. Se produce una falla en la neutralización, desexualización y desagresión.

34 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Neurótica.
II.- Mecanismos de defensa Neuróticos Introyección Identificación Desplazamiento Intelectualización Aislamiento del afecto Racionalización Sexualización Formación reactiva Represión Deshacer

35 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Neurótica.
III.- Examen de Realidad La percepción es subjetiva. Pensamiento sentido de la realidad. Lenguaje metacomunicación_comunica el sesgo

36 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Neurótica.
IV.- Aspectos Psicodinámico S.YO someter al YO. Por culpa_remordimiento y dificultad en la conducta reparatoria. Proyecta la culpa o la dirige hacia sí mismo. En general los depresivos y los evitativos se culpan hacia sí mismo. Los paranoides culpan a los otros.

37 Diagnóstico Estructural de la Personalidad.

38 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
Personalidades Tipo Neurótico Personalidad Histérica Personalidad Obsesivo-Compulsivo Personalidad Depresiva -Masoquista Personalidades Limítrofes Sadomasoquista/ Masoquista primitiva Infantil ,Histeroide o histriónica Prepsicóticas o esquizoides, paranoídeas o hipomaníacas Antisociales “como sí”

39 Niveles de Organización de la Personalidad
Nivel Neurótico_Resumen SuperYo bien integrado, pero punitivo. Defensas altas (represión, formación reactiva, intelectualización, desplazamiento. Identidad estable y ROI ambivalentes, objetos totales y conflictos triangulares. Yo fuerte, buen control de impulsos, juicio intacto y cap. De trabajo sostenido. Patología basada en el conflicto. Función reflexiva intacta

40 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Limítrofe.
I.- Identidad del YO Limites frágiles, fallas en la contención, es decir conducta acting_out y es muy sugestionable. Respecto de los Componentes de la Identidad. Confusión Relaciones interpersonales caóticas_tormentosas con fachada buena hasta que surge la frustración. Separación es vivida como pérdida de la constancia objetal.

41 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Limítrofe.
II.- Mecanismos de Defensa Son primitivos, con un marco de omnipotencia. Escisión Identificación proyectiva Proyección Negación Disociación Idealización Acting out Somatización Regresión

42 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Limítrofe.
III.- Examen de la Realidad Percepción Fantasías Seducción_ Retaleación_ Venganza por donde pecas pagas. Escena Primaria_ Rechazo miedo implica violencia Cloaca_ Niños nacen por el ano Del Beso_ del poder del afecto/curativo Falo _ Primordial en Freud es perder algo que para uno es importante. Los limites funcionan con fantasías primarias, no logran pasar a fantasías a fantasías secundarias, no se concreta o menos relevantes. Pensamiento mágico_infantil Lenguaje es contradictorio, confuso, falta de jerarquías

43 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Limítrofe.
IV.- Psicodinámico S. YO, sin culpa, la culpa es de otros por eso no hace intentos reparatorios (proyecta la culpa). Es por figura maternal insuficiente.

44 Niveles de Organización de la Personalidad
Nivel Limítrofe_Resumen Superyo con integración mínima, cap. De preocupación y culpa fluctuante. Defensas primitivas Ej: Escisión ,Identificación Proyectiva, Idealización y devaluación. Difusión de identidad y RO parciales. Yo débil inespecífico, impulsividad, disminución del juicio, dificultad de sostener un trabajo. Déficits significativos al mismo tiempo que conflictos. Función reflexiva disminuida.

45 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Perversa.
I.- Identidad del Yo Logran nivel de Self, integridad y cohesión. Diferencia un sujeto-objeto adecuado. En la estructura perversa una parte de la identidad es normal, sólo una parte es perversa, es muy específica, además es de una fachada muy adecuada (parecen buenas personas) son gente atractiva y seductora. El problema de la identidad es la falta de integración de lo amoroso con lo agresivo es decir, tiene en su identidad pulsiones dañinas especialmente importantes.

46 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Perversa.
Las elecciones de objeto puede ser narcisísticas, en el sentido que son para satisfacer los propios fines, sean sexuales o no, con desvalorización, con uso y abuso. Su elección de objeto es confuso o invertido, o con confusiones zonales.

47 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Perversa.
Perversidad El uso o explotación a otros sin un contenido sexual LO perverso_ es sacar beneficio del otro, seduce, manipula. Se autoengaño y engaña a otros. Perversión Sexual Tiene fachada, aspectos sádicos y de fachada. Perverso sexual _parafilias

48 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Perversa.
II.- Mecanismo de Defensa Lo propio es la denegación (denial) es tipo de denegación donde se niega burdamente la realidad (algo que existe). La renegación perversa, pues hiere su omnipotencia. La identificación adhesiva (concepto de Meltzer). Estos sujetos hacen identificaciones, niegan algo en sí mismo y lo proyecta; y el otro (visto en la mente del Ss) le devuelve queda pegado a ese sujeto.

49 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Psicótica.
I.- Identidad del Yo Fragmentación permanente, no es difuso del sí mismo (pedazos) otra posibilidad es fragmentación por largos períodos. Otra posibilidad es un debilitamiento o precareidad del sí mismo, muy importante es un self muy precario. Puede darse además darse una distorsión del sí mismo (identidad imitativa delirante Ej: Napoleón) y también fragmentación o difusión de los límites de la identidad.

50 Aspectos Clasificación Dimensional Estructura Psicótica.
II.- Mecanismo de Defensa Escisión múltiple

51 Anexos….

52 Anexos Add Your Text Evaluaciones Componentes Construcción Identidad
Teoría Relaciones Objetales

53 Teoría Relaciones Objetales
Definición Se refiere a la internalización y estructuración de las relaciones interpersonales y la transformación de éstas en sistemas de motivación de la conducta.

54 Teoría Relaciones Objetales
¿Internalización? Estas son diádicas o bipersonales. Acá no son con objetos singulares sino con la relación. Esto quiere decir que cuando el bebé se identifica con la madre, no internaliza sólo la imagen de la madre sino que la imagen de sí mismo en relación con la madre.

55 Teoría Relaciones Objetales
ATENCION Imagen de Sí Mismo en interacción con la representación del otro, esto dentro de un marco de estado afectivo o afecto dominante.

56 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
I.- Identidad del YO Representa la organización global de las identificaciones e introyecciones bajo la guía de la función sintética del YO

57 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
Identidad del YO La consolidación de estructuras del YO conectadas con la sensación de continuidad del Self. Concepción global y consistente del mundo de los objetos. Reconocimiento de esta consistencia en las interacciones tanto a nivel intrapsíquico como interpersonal.

58 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
¿En qué consiste la identidad del YO? En la presencia de un concepto integrado del sí mismo, del YO , de la persona, a través del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas importantes , significativas en su vida.

59 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
¿Cómo se evalúa esto clínicamente? ATENCION Se debe evitar evaluación de pacientes orgánicos y psicóticos activos.

60 Componentes de la Identidad
Desarrollo Neuropsicológico Temperamento PERSONALIDAD IDENTIDAD Género Mecanismos de Defensa Afecto

61 Componentes de la Identidad
Temperamento Disposición de base biológica que influye en la interacción del niño y su mundo, lo que afecta tanto a la naturaleza como al estilo de aproximación del niño hacia los demás y su reactividad hacia ellos. Identidad Una estructura mental interna que involucra el sentido en desarrollo de la identidad del sí mismo a lo largo del tiempo y de las situaciones.

62 Componentes de la Identidad
Afecto Las reacciones emocionales y el pegamento interno mental, que liga las representaciones de sí mismo y del otro. Mecanismos de Defensa La forma característica en que el niño/adolescente afronta y se adapta al estrés interno y externo, y que resulta, como tal, un elemento importante en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de personalidad.

63 Componentes de la Identidad
Género Una dimensión fundamental, un componente en sí mismo de la identidad en desarrollo que define al individuo a través de las culturas y lo envuelve en ciertas expectativas conductuales; una dimensión en la cual varía el tipo y frecuencia de la psicopatología. Trastornos Neuropsicológicos del desarrollo Déficit en el funcionamiento cognitivo y yoico que incluye procesos neuropsicológico y afecta la manera en la que el niño puede procesar, organizar y recordar la información.

64 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
¿Cómo se evalúa esto clínicamente? Pregunta : Ahora que me ha contado por qué vino y cuáles son sus problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo en unas pocas palabras, en unos pocos minutos.¿Cuáles son las cosas más importantes que lo diferencian a usted de las demás personas ? ¿Por qué no me describe la personalidad de su hermana, de su marido o de su madre, o sea de las personas más cercanas a usted, cómo son?, dígamelo en unas pocas palabras de modo que yo pueda adquirir una noción más viva de ellos?

65 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
Ejemplo: 1.- Mi mamá es muy considerada , me da todo el dinero que le pido, en realidad se preocupa de nosotros, es atenta, escucha y tiene interés por lo que me pasa y también es de una actitud deshonesta, controladora y atropelladora. Así es mi mamá” Sí Difusión...¿dónde se aprecia ? No Difusión ¿dónde se aprecia?

66 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing) ¿En qué consiste? Diferenciar el sí mismo, el YO, de lo que es NO-YO, lo que no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsíquico, del externo frente a los estímulos. Mantener empatía con criterios sociales comunes de la realidad.

67 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing) ¿Cómo se evalúa esto clínicamente? Primer Paso: Evaluar alucinaciones y/o ideas delirantes Segundo Paso: Evaluar existencia de criterios sociales habituales de la realidad.

68 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing) ¿Cómo se evalúa esto clínicamente? Pregunta : Quisiera hablar con usted de algo que he observado en nuestra interacción ¿Me permite que le señale algo que me llamo la atención y que me tiene algo sorprendido, que no entiendo? Bueno, yo ví que usted estaba haciendo tal cosa o sentí que su reacción era tal y cual o que usted decía tal y cual cosa que a mí me pareció rara ¿Usted entiende que a mí me haya parecido rara o es un problema mío?

69 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
III.- Mecanismos Defensivos ¿En qué consiste? Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de defensa primitivos en la interacción e interpretarlos. Atención: El paciente limítrofe mejora transitoriamente con la interpretación, en cambio el paciente psicótico empeora.

70 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
III.- Mecanismos Defensivos ¿En qué consiste? Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de defensa primitivos en la interacción e interpretarlos. Atención: El paciente limítrofe mejora transitoriamente con la interpretación, en cambio el paciente psicótico empeora.

71 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
III.- Mecanismos Defensivos Mecanismos Avanzados Represión, Proyección, Intelectualización, Racionalización, Negación y Formación Reactiva. Mecanismos Primitivos Splitting, Escisión o disociación primitiva, Identificación Proyectiva, idealización primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluación y negación primitiva (Denial)

72 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
III.- Mecanismos de Defensa Las defensas primitivas aparecen inmediatamente en el campo interpersonal, lo que facilita su diagnóstico, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales en las primeras entrevistas que facilitan el diagnóstico.

73 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
IV.- Dificultades Graves y Crónicas en las Relaciones de Objeto. Problemas crónicos en las relaciones íntimas con las otras personas.

74 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
V.-Manifestaciones no específicas de debilidad del YO. Falta de control de impulsos o impulsividad generalizada. Falta de capacidad de tolerar la angustia. Falta de capacidad de canalización sublimatoria. Tendencia a problemática del SuperYO.

75 Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluación Clínica.
Pronóstico Personalidad Limítrofe Grado y severidad de tendencias antisociales. Grado en que siguen mantenidas las relaciones interpersonales.

76 Abordajes Dinámicos de los Trastornos del Eje II

77 Abordajes Dinámicos de los Trastornos del Eje II
Trastornos de la Personalidad Grupo A Paranoide Esquizoide Esquizotípico Trastornos de la Personalidad Grupo B Borderline ( límite) Narcisista Histérico e Histriónico Antisocial Trastornos de la Personalidad Grupo C Obsesivo-Compulsivo Por Evitación Por Dependencia