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 Exocérvix: epitelio escamoso (estratificado).  Endocérvix: epitelio glandular (unicelular).  Unión escamo – columnar. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica.

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2  Exocérvix: epitelio escamoso (estratificado).  Endocérvix: epitelio glandular (unicelular).  Unión escamo – columnar. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

3  Multiplicación incontrolada y anárquica de las células cervicales.  Cáncer cervico-uterino: Tipos histológicos - Epidermoide(exocérvix):90% - Adenocarcinoma (endocérvix):8% - Otros: 2%

4  Segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial en mujeres.  Con un estimado de 500,000 nuevos casos diagnosticado por año. Sem. Surg Oncol 16(3)1999

5  75% de casos se dan en países subdesarrollados.  Papanicolaou: Método de tamizaje detección y tratamiento precoz.  México: mayor tasa de mortalidad (15.9 / 100,000).  Edad promedio: 45 años.  Mujeres de raza negra: incidencia doble.  Mas del 95% de las enfermas con carcinoma incipiente pueden ser curadas. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

6 Virus del Papiloma Humano (VPH).  Infección cervical por Virus del Papiloma Humano (VPH). antes de los 18 años  IVSA a temprana edad (antes de los 18 años).  Primer embarazo a edad muy temprana (antes de los 20 años).  Infección cervical por Virus del Herpes II.  Paridad elevada.  Promiscuidad / Pareja sexual de riesgo / ETS.  Nunca haberse practicado un papanicolau.  Estatus socioeconómico bajo.  Tabaquismo.  Déficit nutricional (folatos y vitamina A, C y E).  Factor masculino: condiloma de ano, pene, etc.

7  Realización periódica del papanicolau.  Métodos de higiene personal.  Uso habitual de preservativos.  Dieta balanceada, rica en betacarotenos, vitamina C, E y ácido fólico.  Conducta sexual moderada. *Normas de Prevención y Atención del Cáncer Cervicouterino. MINSA, 2000.

8  ADN.  Agente etiológico del CaCu.  Causa necesaria pero no suficiente.  Alrededor de 100 serotipos.  Virus de bajo riesgo: 6, 8, 11, 42, 43, 44  Virus de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58  En papanicolaou “normales”: 3.7% - 47.9 % hay VPH.

9  Leucoplasias orales benignas: VPH 6, 11, 16.  Cáncer laríngeo: VPH 6, 11, 16, 18, 30, 35.  Cáncer faríngeo y de amígdalas: VPH 16, 18, 33.  Cáncer nasal: VPH 16 (25% de casos).

10  NIC I:40 – 70 % de VPH.  NIC II:69 – 91 % de VPH.  NIC III:95% de VPH. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

11 Metaplasia: transformación, proceso de reparación celular, es un hallazgo no maligno. Displasia: desarrollo anormal del epitelio escamoso en su proceso de maduración. Atipia: anormalidad celular. ………… Atipia Glandular: Relativa al epitelio cilíndrico (endocérvix). Atipia Escamosa: Relativa al epitelio escamoso (exocérvix). AnormalAnormalAnormalAnormal

12 Lesión Intraepitelial Escamosa (LIE) de BAJO GRADO: Cambios celulares asociados con VPH y Displasia leve (Neoplasia Intraepitelial del Cérvix “NIC”I). *DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

13 LIE de ALTO GRADO NIC II o Displasia moderada y NIC III o Displasia severa (Ca in situ) *DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

14  Se considera la lesión precursora >>> Aparición de células atípicas en la capa basal del epitelio estratificado. Lesiones Intraepiteliales  Avance de la lesión >>> Afección de más estratos celulares >>> Sustitución total del epitelio por células atípicas.

15 * NIC I : 1/3 inferior del epitelio * NIC II : 2/3 inferior del epitelio * NIC III : ocupa altura superior a 2/3 o todo el espesor del epitelio

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17 Regresión Persistencia Progresión

18 Progresión Persistencia Regresión NIC I 16-30% 37 % 47-62% NIC II 22-32% 35% 43-54% NIC III 12-60% 56% 32% Seminars S. Oncol 1999,16,222-227 Clinical Gynecol Oncol,Disai,5ta,1999

19  Las células atípicas se encuentran en el 1/3 inferior del epitelio, contiguo a la membrana basal.  Evolución: 60 % regresan sin tratamiento 20 % persisten. 20 % progresan a una lesión mayor.  Sólo 1% evolucionan a un Ca invasor.

20 NIC II / Displasia moderada:  Las células atípicas ocupan los 2/3 inferiores del estrato epitelial.  Evolución: 50% : progresan a una lesión mayor.

21 NIC III / Displasia Severa / CaCu in situ:  Las células atípicas ocupan TODO el espesor del epitelio, respetando la basal.  Evolución: 80 – 100 % progresan a Cáncer invasor.

22 Dx Citológico (papanicolaou) Dx Histológico (Biopsia dirigida por colposcopía / IVAA * / Test de Schiller – Legrado endocervical) Tratamiento Definitivo *Inspección visual con ácido acético

23 * Sensibilidad: 80% * Especificidad: 99%. * Falsos negativos: 6 – 55% * Métodos automatizados (FDA 1995): Papnet Testing System*. *Ovadia et al. 1999

24  Mujer con vida sexual activa.  Mujeres que han tenido vida sexual.  Luego de 3 resultados normales: reducir la frecuencia a cada 3 años (1-1-1-3).  Población de riesgo.  Embarazo: no contraindica per se el examen.

25  La paciente esté menstruando.  Infección vaginal importante.  Aplicación de tratamientos tópicos / duchas vaginales 24 horas antes.  Relaciones sexuales antes de 24 horas del examen.

26  Se toma muestra del exocérvix, zona de transformación y endocérvix.  Espátula de Ayre o “Citobrush”, se hacen girar 360° y se aplican en el portaobjetos con movimientos suaves en zig-zag.  Fijar la muestra inmediatamente con alcohol de 95°, a una distancia de 20-30 cm de la lámina.

27 Espátula de Ayre Citobrush Espátula curva

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29 * Permiten visualizar mejor el área infectada por VPH para poder dirigir de manera más fidedigna la toma de biopsia rutinaria dirigida por colposcopía. * Se utiliza ácido acético y lugol.

30 * Se aplica ácido acético sobre la superficie cervical, se espera 1 minuto. * Efecto del A.A. en el epitelio: limpia el cérvix, deshidrata el citoplasma para permitir ver los cambios nucleares producto de la infección por VPH (epitelio acetoblanco).

31 * No hay cambio en las células normales. * La zona afectada por VPH en que hay LIE toma una apariencia blanca, como “semen” o “esmegma de candela”.

32 Antes de la aplicación. Epitelio acetoblanco

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34 * Se aplica lugol sobre la superficie cervical. * Normalmente, el epitelio exocervical sano capta el lugol porque tiene glucógeno. * La ausencia de glucógeno en células displásicas hace que estas zonas no capten el colorante: Test de Lugol NEGATIVO; Schiller POSITIVO.

35 * El epitelio glandular no capta el lugol normalmente. * Se usa junto con la IVAA para dirigir la toma de biopsia o la realización de ASA / Cono x Asa.

36 Antes de la aplicación. Test Lugol (-), Schiller (+)

37 Antes de la aplicación. Epitelio acetoblanco Test Lugol (-), Schiller (+)

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39  Método de diagnóstico que mediante la utilización de lentes permite visualizar las características histológicas normales o anormales del cérvix, exocérvix, vagina y genitales externos.  Permite localizar con exactitud una lesión para dirigir la toma de biopsia. * Primero se hace una inspección visual simple, luego con ácido acético y luego con lugol.  Permite efectuar tratamientos locales, dar seguimiento a terapias ya establecidas.

40 Posición de la paciente

41  Valoración de pacientes con citología anormal.  Estudio diagnóstico en pacientes sintomáticas.  Diagnóstico de lesiones malignas y normalización cervical.  Apreciación de la respuesta a la estimulación con estrógenos.  Control / seguimiento del NIC en el embarazo.

42  Selección de pacientes con NIC para ser tratadas con terapéutica conservadora.  Diagnóstico de infecciones virales.  Diagnóstico de patología vulvar (vulvoscopía).  Diagnóstico de patología peniana (peneoscopía).  Diagnóstico de patología anal (anoscopía).

43  Colposcopía satisfactoria: se visualiza la ZT.  Zona de Transformación atípica: - Queratosis.- Epitelio acetoblanco. - Punteado.- Mozaicismo. - Vasos atípicos.  Presunto carcinoma invasor franco.  Hallazgos colposcópicos no satisfactorios.

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50  Observación.  Crioterapia  Asa diatérmica.  Conización en frío.  Conización con asa diatérmica.  Histerectomía.

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