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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Dra. Faride Navari Septiembre 2009.

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Presentación del tema: "NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Dra. Faride Navari Septiembre 2009."— Transcripción de la presentación:

1 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Dra. Faride Navari Septiembre 2009

2 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL I.- INTRODUCCIÓN I.- INTRODUCCIÓN Displasia término utilizado desde 1949 por Papanicolaou Displasia término utilizado desde 1949 por Papanicolaou NIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en el espesor del epitelio cervical NIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en el espesor del epitelio cervical

3 NIC II.- EPIDEMIOLOGÍA II.- EPIDEMIOLOGÍA Estrecha relación entre IVPH y displasia Estrecha relación entre IVPH y displasia Prevalencia de IVPH Prevalencia de IVPH 20 a 30% en mujeres de 20 a 24 años 20 a 30% en mujeres de 20 a 24 años 3 a 10 % en mujeres de 30 años 3 a 10 % en mujeres de 30 años 80% presentan IVPH resuelve infección en 12 a 18 meses 80% presentan IVPH resuelve infección en 12 a 18 meses

4 HISTORIA NATURAL DEL VPH/NIC Transmisión sexual Transmisión fomites Infección parabasal epitelio cérvix Condiloma plano Neoplasia intraepitelial cervical Regresión (respuesta inmune) Progresión (acción infección repetida) Transformación (Influencia de cofactores) Infección persistente Resolución de la infección

5 HISTORIA NATURAL DEL VPH 1.- INOCULACIÓN: Microtrauma Microtrauma Capa basal Capa basal Genoma al núcleo Genoma al núcleo 2.- INCUBACIÓN: Proteínas virales producen replicación Proteínas virales producen replicación Propaga a células vecinas Propaga a células vecinas 6 a 8 semanas epitelio infectado 6 a 8 semanas epitelio infectado Crecimiento y maduración o latente Crecimiento y maduración o latente

6 HISTORIA NATURAL DEL VPH 3.- EXPRESIÓN ACTIVA: Actividad viral según condiciones y cofactores Actividad viral según condiciones y cofactores 3 a 6 meses proliferación importante 3 a 6 meses proliferación importante Proliferación menor lesión subclínica Proliferación menor lesión subclínica 4.- FASE REGRESIÓN DE HUÉSPED 3 meses; Regresión espontánea 60% 3 meses; Regresión espontánea 60% 20% mantiene latente 20% mantiene latente No en inmunosupresión celular No en inmunosupresión celular

7 HISTORIA NATURAL DEL VPH 5.- INFECCIÓN LATENTE Presencia de genoma en células normales Presencia de genoma en células normales Enfermedad crónica Enfermedad crónica Expresión clínica mínima Expresión clínica mínima 6.- INFECCIÓN SUBCLÍNICA 33% regresión; 33% NIC I a III; 33% latente 33% regresión; 33% NIC I a III; 33% latente Remisión clínica Remisión clínica Recidivas y avanza a fase activa neoplasia Recidivas y avanza a fase activa neoplasia

8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL VPH LATENTESUBCLÍNICACLÍNICA

9 III.- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA NIC NIC I: alteraciones se encuentran en tercio inferior del epitelio NIC I: alteraciones se encuentran en tercio inferior del epitelio NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores del estrato epitelial NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores del estrato epitelial NIC III: Ocupan más de dos tercios inferiores o la totalidad del espesor del epitelio NIC III: Ocupan más de dos tercios inferiores o la totalidad del espesor del epitelio

10 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC I) Histología Histología Epitelio con arquitectura similar a la normal Epitelio con arquitectura similar a la normal Hipercromasia (alteraciones de la maduración del núcleo) Hipercromasia (alteraciones de la maduración del núcleo) Discariosis (moderadas modificaciones en la membrana celular) Discariosis (moderadas modificaciones en la membrana celular) Distribución anormal de la cromatina (grumos) Distribución anormal de la cromatina (grumos)

11 Infección por VPH: Grandes halos perinucleares Binucleación. Citoplasmas presentan dos colores. La cromatina es intensa IVPH

12 NIC I El índice núcleo-citoplasma es un poco elevado. La cromatina es más granular y los bordes nucleares ligeramente irregulares.

13 IV.- FACTORES DE RIESGO PARA NIC Múltiples parejas sexuales Múltiples parejas sexuales ETS (HV 2 y VPH) ETS (HV 2 y VPH) Uso prolongado de anticonceptivos orales Uso prolongado de anticonceptivos orales Inicio temprano de vida sexual Inicio temprano de vida sexual Multiparidad Multiparidad Inmunosupresión Inmunosupresión Tabaquismo (Eso no es cierto) Tabaquismo (Eso no es cierto)

14 V.- RELACIÓN VPH - CACU Cofactores para carcinogénesis Cofactores para carcinogénesis VPH potencialmente oncogénicos (16,18) VPH potencialmente oncogénicos (16,18) Factores del huésped controlan y previenen el crecimiento maligno inducido por VPH Factores del huésped controlan y previenen el crecimiento maligno inducido por VPH Células de Langerhans Células de Langerhans Carcinógenos químicos o físicos actúan sinérgicamente con VPH determinando la inducción neoplásica Carcinógenos químicos o físicos actúan sinérgicamente con VPH determinando la inducción neoplásica

15 VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I Historia clínica Historia clínica Cuadro Clínico Cuadro Clínico Exploración física Exploración física Citología Citología Colposcopía Colposcopía Histología Histología Biopsia Biopsia LEC LEC Biología molecular Biología molecular

16 VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I Historia clínica Historia clínica Antecedentes de riesgo Antecedentes de riesgo Antecedentes de alteración citológica o colposcópica Antecedentes de alteración citológica o colposcópica Signos y síntomas de sospecha Signos y síntomas de sospecha Cuadro clínico Cuadro clínico Asintomático Asintomático

17 VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I Citología Citología Toma habitual con espátula/citobrush Toma habitual con espátula/citobrush Toma con cepillo y Thin Prep Toma con cepillo y Thin Prep

18 Dx Colposcópico Dx Colposcópico Localización Localización Exocérvix: lesión completa en exocérvix Exocérvix: lesión completa en exocérvix Endo-exocérvix: unión EC no se visualiza y se profundiza en el canal endocervical Endo-exocérvix: unión EC no se visualiza y se profundiza en el canal endocervical Endocérvix: La unión EC es alta en el canal endocervical y el área patológica se encuentra completamente en el endocérvix Endocérvix: La unión EC es alta en el canal endocervical y el área patológica se encuentra completamente en el endocérvix VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I

19 Colposcopia Colposcopia Extensión Extensión Exocérvix Exocérvix 2 a 4 mm promedio 2 a 4 mm promedio Alcanza hasta 7 mm extensión Alcanza hasta 7 mm extensión Mono o multicéntrico Mono o multicéntrico Endocérvix Endocérvix VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I

20 Delgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superior. La histología fue NIC 1.

21 Lesión acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC. Obsérvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesión. La histología fue NIC 1.

22 Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC en la posición de las 12 y las 6 del reloj, de bordes irregulares. La histología fue NIC 1.

23 Lesión acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes irregulares y con mosaicos finos.

24 Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios (NIC 1).

25 Lesión acetoblanca de densidad variable, que circunda el orificio, con mosaicos finos (flecha). La histología fue NIC 1. Bordes internos dentro de la lesión (a).

26 Lesión NIC 1 con zona yodonegativa, de bordes irregulares

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32 Biopsia cervical Biopsia cervical Lesión sospechosa Lesión sospechosa 2.5 mm de extensión 2.5 mm de extensión Puede ser excisional Puede ser excisional Análisis histológico Análisis histológico VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I

33 Legrado endocervical Legrado endocervical Descartar con certeza la presencia de lesiones de localización endocervical Descartar con certeza la presencia de lesiones de localización endocervical VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I

34 Biología molecular Biología molecular VPH VPH Alto riesgo Alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, , 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Bajo riesgo Bajo riesgo 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59 VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I

35 VII.- TRATAMIENTO DE NIC I Crioterapia Crioterapia Laser Laser Electrocirugía Electrocirugía

36 CRIOCIRUGÍA Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2 Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2 Temperatura -89°C (N02) y - 60°C (CO2) en región central y - 20°C en la periferia Temperatura -89°C (N02) y - 60°C (CO2) en región central y - 20°C en la periferia Criosondas, aplicador, manómetro y cronómetro.

37 CRIOCIRUGÍA Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido Progresivo descenso de temperatura con cristalización de agua intracelular Progresivo descenso de temperatura con cristalización de agua intracelular Ruptura de membrana celular Ruptura de membrana celular Desnaturalización de proteínas Desnaturalización de proteínas Concentración tóxica de electrólitos Concentración tóxica de electrólitos Estasis vascular con necrosis aséptica Estasis vascular con necrosis aséptica

38 CRIOCIRUGÍA Profundidad de acción 5 mm Profundidad de acción 5 mm Área de cristalización periférica radial 4 a 5 mm Área de cristalización periférica radial 4 a 5 mm No adecuada para lesiones que afectan endocérvix No adecuada para lesiones que afectan endocérvix Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15 min Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15 min Reepitelización 6 semanas Reepitelización 6 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanas Puede aumentar transmisibilidad de IVPH Puede aumentar transmisibilidad de IVPH Fracaso del tratamiento en 5 a 10% Fracaso del tratamiento en 5 a 10%

39 LASER Ligth amplification by stimulated emision of radiation Ligth amplification by stimulated emision of radiation Anhídrido carbónico (CO2) Anhídrido carbónico (CO2) Neodimio Yag (Nd-YAG) Neodimio Yag (Nd-YAG) Holmio Yag (Ho-YAG) Holmio Yag (Ho-YAG) Argón Argón

40 LASER Vaporización Vaporización Corte Corte Coagulación Coagulación

41 LASER VaporizaciónCono-Biopsia Lesiones Benignas Cervivitis VPH Quistes Pólipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo Lesiones Premalignas Nic I Nic II

42 LASER Fotovaporización con láser:

43 LASER De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición. Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.

44 LASER De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición. Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición. Fotovaporización con láser: Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser

45 ELECTROCIRUGÍA Desecación, corte o fulguración Desecación, corte o fulguración LEEP: excisión con asa electroquirúrgica LEEP: excisión con asa electroquirúrgica Extirpa el tejido y permite análisis histológico Extirpa el tejido y permite análisis histológico Emplear asa más ancha que la lesión Emplear asa más ancha que la lesión Exudado marrón o negro 15 días después Exudado marrón o negro 15 días después No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes No realizar en caso de EPI o infección cérvico-vaginal No realizar en caso de EPI o infección cérvico-vaginal En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento hormonal local En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento hormonal local

46 CONO CON ASA DIATÉRMICA

47 Escisión de una lesión exocervical con un solo pase

48 Escisión de una lesión exocervical con varios pases

49 Escisión de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales

50 Aspecto del cuello uterino tres meses después de la LEEP

51 Aspecto del cuello uterino un año después de la LEEP

52 IX.- PREVENCIÓN Vigilancia Vigilancia Citología/Colposcopia cada 6m a 1 año Citología/Colposcopia cada 6m a 1 año Prevenir nuevas infecciones por VPH Prevenir nuevas infecciones por VPH Vacuna ( ? ) Vacuna ( ? )


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