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1 Dr.Cristóbal Fábrega Belver Jefe de Sección de Ginecología Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santa María del Rosell Cartagena.

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1 1 Dr.Cristóbal Fábrega Belver Jefe de Sección de Ginecología Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santa María del Rosell Cartagena

2 2 EL CA DE CERVIX es la forma de neoplasia relacionada con una infección más frecuente del mundo. En la mujer es el más frecuente después del cáncer de mama Mata alrededor de mujeres en el mundo y alrededor de 750 en España. Últimamente se ha observado un aumento de la incidencia en mujeres menores de cincuenta años

3 3 NIE-I(15 a 30 años) Regresión del 70 % NIE-II(30 a 34 años) Progresión a CIS en un 25 % NIE-III(35 a 49 años) Progresión a Ca invasor de 70 % Prevalencia global del 10 al 15 %

4 4 Papilomavirus y Cáncer de cuello EL HPV CONSTITUYE LA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL MAS FRECUENTE DEL MUN DO

5 5 El cuarenta o sesenta por ciento de mujeres tienen HPV pero solamente una décima parte de este porcentaje va a necesitar atención clínica Sin embargo hemos de tener en cuenta que en el 99,7 % de cáncer de cuello encontramos el HPV

6 6 SE HAN IDENTIFICADO MAS DE 120 PAPILOMAVIRUS, DE LOS CUALES UNOS CUARENTA PUEDEN INFECTAR LA MUCOSA GENITAL

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8 8 A- Bajo riesgo : 6,11,41,42,43,44 B-Riesgo medio : 31,33,35,39,51,52 C-Alto riesgo : 16,18,45,46

9 9 1-Microtraumas durante el coito con una persona infectada 2-Más raramente : Uso de toallas, uso de servicio sanitario, vía perinatal 3-En el embarazo y período perinatal es posible el paso ascendente y vertical 3-Tengamos en cuenta que los virus del papiloma humano no son suficientes en si mismos para la inducción del tumor,sino que el cáncer cervical es claramente una enfermedad multi- factorial (tabaquismo,microorganismos,deficiencias nutritivas, antioxidantes,deficiencia del sistema inmunológico)

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12 12 PAPANICOLAOU--- I II III IV V (Exclusivamente citológica) RUBIN (N. York –1912)– Cáncer incipiente SCHOTTLANDER Y KERMAUNER (Berlín-1912)Carcinoma temprano BRODER (N.York-1932)---Carcinoma in situ LECÈNE (Paris-1932)-Enfermedad de Bowen cervical GALVIN Y LINDE (N.York-1933)Carcinoma intraepitelial no invasor

13 13 CLASIFICACIÓN DE BETHESDA

14 14 -PAPANICOLAOU Displasia en histopatología Discariosis en citología -REAGAN (Cleveland-1953) -I CONGRESO INTERNACIONAL DE CITOLOGÍA (Viena-1961) Carcinoma invasor Carcinoma in situ Displasia : Leve Moderada Severa o grave

15 15 RICHART (Nueva York-1967) CIN (Displasia leve) CIN (Displasia moderada) CIN (Displasia grave y Carcinoma in situ) (Esta clasificación ha sido utilizada internacionalmente durante más de veinte años) I II III

16 16 SISTEMA PAP RICHART BETHESDA Clase I Normal Clase II Normal Displasia Leve CIN I HPV Clase III Displasia Moderada CIN II Bajo grado Displasia severa CIN III Alto grado y/o Clase IV Cáncer in situ Ca in situ Clase V Cáncer invasor Sistema Bethesda Bajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV Alto grado CIN II,CIN III, Ca in situ

17 17 (Reunión en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos En Bethesda (Maryland)) CLASIFICACIÓN DE BETHESDA (Difundida en 1988, modificada en 1991 y actualizada en 2001) Lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (LIP-SIL): -SIL-LIP DE BAJO GRADO-(L-SIL) (Incluye el CIN 1 y las alteraciones producidas por el VPH) -SIL-LIP DE ALTO GRADO(H-SIL) (Incluye el CIN 2 y CIN 3)

18 18 A-ESCAMOSAS 1-ASC-US ASC-H 2-L-SIL 3-H-SIL 4-CARCINOMA B-GLANDULA- RES ATÍPICAS AGC

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23 23 BETHESDA, Negativo para lesión intraepitelial CLASIFICACIÓN DE BETHESDA Tipo de Muestra Calidad Categoría Revisión automati- zada Interpreta -ción

24 24 BETHESDA Anomalías en células epitelia- les -ESCAMOSAS -GLANDULARES -OTRAS

25 25 IIIIII L-SIL H-SIL

26 26 CIN I L-SIL CIN II y III H-SIL

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28 28 CIN I L-SIL CIN II y III----H-SIL

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30 30 (En la actualidad y siguiendo a Bethesda la CIN II la incluiríamos con la CIN III, es decir en la H-SIL) CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (I)

31 31 (O SEGÚN FACTORES DE RIESGO) CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (II)

32 32 (EN LA ACTUALIDAD NO PROCEDEMOS EXACTAMENTE ASÍ DADA LA CLASIFICACIÓN DE BETHESDA) CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (III)

33 33 CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (IV)

34 34 CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (V)

35 35 C R I B A D O

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37 37 MANEJO DE LAS MUJERES CON LESIONES CITOLÓGICAS Atrofia

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39 39 Tratamiento

40 40 ( Valorar conización en el caso de que se mantenga la L-SIL más de dos años ) Colposcopia insatisfactoria

41 41 Tratamiento

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44 44 -Del grado de lesión que vamos a tratar -Del tamaño y localización -De los equipos disponibles

45 45 FÁCIL EJECUCIÓN NULA MORTALIDAD MUY BAJA MORBILIDAD PRESERVACIÓN DE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA NO MUTILANTE BAJO COSTO BUENOS RESULTADOS

46 46 1-Mejor conocimiento de la colposcopia, que ha permitido un mayor uso del tratamiento destructivo local 2-Aumento de la CIN en nulíparas jóvenes 3-La histerectomía y el cono suelen ser tratamientos excesivos en la mayoría de los casos 4-Mejor conocimiento de la historia natural

47 47 1-Colposcopista experto 2-Colposcopia satisfactoria 3-Correlación entre colposcopia,citología y biopsia diri- gida 4-Legrado endocervical (LEC) negativo 5-Seguimientos con citología periódicamente

48 48 PROCEDIMIENTOS -EXPECTANTE -CRIOCIRUGÍA (CRIOTERAPIA) -ELECTROCAUTERIO -ESCISION ELECTROQUIRÚRGICA CON ELECTRODOS CERRADOS (LEEP) (ASA DIATÉRMICA) - EVAPORACIÓN POR LÁSER -CONIZACIÓN (FRÍO O LEEP) -AMPUTACIÓN BAJA DEL CUELLO -HISTERCTOMÍA TOTAL SIN OVARIECTOMÍA

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56 56 EL TRATAMIENTO DEBE LIMITARSE A: -Displasia moderada y grave (CIN II y CIN III) -Carcinoma in situ La mayoría de las displasias leves no avanzan o se La mayoría de las displasias leves no avanzan o senormalizan Sin embargo el tratamiento de las CIN-I –L-SIL se orientará según diversos criterios

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58 58 -TRATAMIENTO EXPECTANTE -EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS (CRIOTERAPIA, ELECTROCOAGULACIÓN, LÁSER) -NO OLVIDAR QUE EN CASOS PUNTUALES SE PUEDEN EMPLEAR TAMBIÉN TRATAMIENTOS ESCISIVOS (CONIZACIÓN FRÍA O CON LLEEZ), E INCLUSO HISTERECTOMÍAS

59 59 EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS ESCISIVOS (CONIZACIÓN FRÍA, LLETZ ), E INCLUSO PUNTUALMENTE HISTERECTOMÍA) Conización

60 60 -COEXISTENCIA CON PATOLOGÍA BENIGNA -ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL EN LOS MÁRGENES DE LA CONIZACIÓN -PERSISTENCIA DE LA CIN DESPUÉS DE UTILIZAR MÉTODOS CONSERVADORES -LESIONES QUE SE EXTIENDEN A LA CÚPULA VAGINAL -NO POSIBILIDAD DE UN CORRECTO SEGUIMIENTO

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63 63 -MUJERES CON CIN Y VIH POSITIVO -MUJERES EMBARAZADAS Y CIN -MUJERES HISTERECTOMIZADAS

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65 65 -Momento ideal para iniciar un screening -Estudio diagnóstico con el mismo protocolo que en la mujer no embarazada -Atención a las biopsias -El tratamiento de las CIN se postpone a después del parto -Conización no aconsejable durante el embarazo -¿Durante el primer trimestre? -Parto por vía vaginal

66 66 -PATOLOGÍA BENIGNA : NO ES NECESARIO -CIN O CARCINOMA : CONTINUAR CRIBADO


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