PESTICIDAS: INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS INSECTICIDAS, HERBICIDAS Y RODENTICIDAS. 2012 ¤ PLAGUICIDAS (FAO): sustancia o mezcla de sustancias destinadas.

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1 PESTICIDAS: INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS INSECTICIDAS, HERBICIDAS Y RODENTICIDAS. 2012
¤ PLAGUICIDAS (FAO): sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de enfermedad humana o animal, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daños DRA. ML IGLESIAS

2 RATONES

3 INSECTICIDAS: ORGANOFOSFORADOS (OF) Y CARBATOS
COLOMBIA INSECTICIDAS: ORGANOFOSFORADOS (OF) Y CARBATOS ¤ Generalidades - Son las intoxicaciones más graves en toxicología - España: relativamente frecuentes zonas agrícolas de Almería, Levante, Islas Canarias y Baleares - Centros turísticos con alta nivel de vida: cuidados de jardines de casas particulares (fácil accesibilidad). Ej.: Pollença - Sustancias muy liposolubles  se absorben a través tracto GI, piel, mucosas y vía respiratoria  se acumulan tejido adiposo, hígado, riñones, músculo y glándulas salivares - Tentativa autolítica o accidental, Ej.: perejil fumigado o ingesta de producto en envase inadecuado 3

4 NO NO SI SI

5 ¤ Productos (España): formulación: polvo, granulado, aerosol o líquido
- OF (compuestos derivados del ácido fosfórico): metamidofos, clorpirifos, carbofenotion, clorfenvinfos, disulfotón, fonofos, fosfamidón, mecarbam, metilparatión, paratión, etión, metidatión, triclorfón, malatión, ometoato, temefos, etc. - Carbamatos: aldicarb, baygon, bendiocarb, carbarilo, carbofurano, metiocarb, metomilo (Lannate®), oxamilo, promecarb y prosopur ¤ Clasificación según su inhibición sobre la AChE - Inhibidores directos: no necesitan activación para inhibir AChE - Inhibidores indirectos: necesitan activación metabólica para ejercer su acción. Ej.: paration se desulfura oxidativamente a paraoxon, que es el compuesto activo que se une AChE

6 ¤ Fisiopatología 1.- Fosforilación de esterasas SN: inhibición acetilcolinesterasa (AChE)  acumulación acetilcolina en la sinapsis  cuando  50% actividad habitual AChE  aparecen los síntomas ▪ Carbamatos: rápida reversión de unión tóxico-enzima en < 6 h ▪ Organofosforados: unión tóxico-enzima es irreversible Clasificación IOF según Repetto (1995) ▪ IOF Tipo I: inhibición AChE de forma reversible. La intoxicación se supera con facilidad ▪ IOF Tipo II: inhibición AChE más persistente. Los síntomas revierten con tratamiento pero actividad enzimática se restaura semanas/meses ▪ IOF Tipo III: exposición crónica  inhibición ligeramente superior a la capacidad diaria de regeneración de la enzima  lenta  actividad AChE antes de manifestarse la intoxicación 2.- Acción tóxica directa sobre distintos parénquimas: crisis colinérgicas

7 ¤ Clínica 1.- Carbamatos: solo provocan síntomas muscarínicos y nicotínicos periféricos pero no afectan SNC y no producen neurotoxicidad retardada 2.- OF: 8-12 h  triple cuadro clínico colinérgico y neurotoxicidad retardada ▪ Sintomatología leve: solo clínica muscarínica ▪ Sintomatología moderada/grave: clínica nicotínica y central predomina sobre clínica muscarínica A.- Síndrome muscarínico (músculo liso y glándulas): miosis, visión borrosa, “SLUDGE” (salivación, lagrimeo, “urination”, diarrea, GI motilidad y emésis), “BBB” (bradicardia, broncorrea y broncoespasmo) Hipotermia, hipotensión y shock B.- Síndrome nicotínico x estimulación neuromuscular: fasciculaciones musculares, calambres, debilidad sobre todo de extremidades inferiores, temblores, mialgias, taquicardia e HTA

8 C.- Síndrome neurológico
▪ Fase inicial estimulación: ansiedad, insomnio, pesadillas, confusión, neurosis e inestabilidad emocional ▪ Fase 2ª de depresión del SNC: convulsiones y coma  D.- Síndrome intermedio: entre 1-4 días  deterioro pre y postsináptico de la transmisión neuromuscular  debilidad y parálisis músculos proximales miembros y flexores del cuello, nervios craneales y músculos respiratorios E.- Complicaciones IOF ● Respiratorias: insuficiencia respiratoria x debilidad muscular  neumonía. Muerte: fallo respiratorio x obstrucción respiratoria x  secreciones bronquiales y broncoconstricción, parálisis musculatura respiratoria y depresión centro respiratorio ● Cardiológicas: inhibición bomba Na-K-ATPasa  bradiarritmia sinusal, bloqueo AV completo y extrasístoles ventriculares ● Neurológicas: ataxia, parálisis flácida EEII y cuerdas vocales, AVC, etc.

9 ● Alteraciones neuropsicológicas y neuroconductuales crónicas
● Hepatonecrosis, pancreatitis necrótica-hemorrágica aguda y diabetes insípida central F.- Debilidad muscular IOF ▪ Fase colinérgica: acetilcolina acumulada  estimula receptores nicotínicos  fasciculaciones musculares. La activación repetida  desensibilización y bloqueo receptores neuromusculares  debilidad muscular y parálisis. Recuperación según dosis y toxicocinética del producto en 48 h

10 ▪ Segunda fase: entrada excesiva iones Ca en la célula muscular  activación enzimas calcio-dependientes  necrosis celular  reversión en > 4 semanas ▪ Hacia 2ª-3ª semana (8-21 días): puede aparecer neuropatía retardada desmielinizante (síndrome OPIDP)  axonopatía distal sensitivo-motora  calambres agudos, adormecimiento y debilidad EEII Dos teorías: Jonson (1982), por inhibición de una enzima axonal conocida como NTE (neurotóxicoesterasa). Abou-Donia y Lapadula (1990), producen fosforilación del citoesqueleto neuronal ¤ Diagnóstico a.- Fuerte olor a plaguicidas en la ropa de trabajo b.- Determinaciones seriadas de colinesterasa plasmática (N: U/l) o de colinesterasa en hematíes (N: U/g de Hb) c.- Estudio neurofisiológico extremidades inferiores (axonopatía distal) después del accidente y a las 2 semanas de la intoxicación

11 ¤ Caso 1: agricultor 48 años, con cuadro pérdida fuerza progresiva
d.- Intoxicación crónica, biopsia del nervio: neuropatía axonal con reducción filamentos y acumulación vesículas y estructuras tubulares en fases tempranas. Posteriormente puede aparecer acumulación de neurofilamentos con una fase reparativa muy lenta (figuras de rebrotes axonales) ¤ Caso 1: agricultor 48 años, con cuadro pérdida fuerza progresiva Unas semanas antes había presentado cefaleas, vómitos, mal estado general, dolor muscular y abdominal que cedió en unos días Antecedentes utilización OF hacía varias semanas ▪ Exploración neurológica: neuropatía periférica ▪ Intoxicación por OF: degeneración axonal aguda ¤ Caso 2: mujer 38 años que en su empresa se había realizado una desinsectación en ambiente cerrado Presenta cuadro malestar general, vómitos, cefaleas y dolores musculares que remitió en pocos días. Unas semanas más tarde pérdida progresiva de fuerza ▪ Biopsia nervio sural al año: neuropatía axonal con regeneración y presencia de rebrote axonal

12 ¤ Tratamiento: personal sanitario protegido
a.- Absorción cutánea-inhalatoria: retirar ropa y lavado con alcohol etílico seguido de cantidades copiosas de agua y jabón graso alcalino b.- Toxicidad ocular: lavar con abundante agua limpia o SF durante 15 min e instilación local atropina/escopolamina  oftalmólogo c.- Si ingesta VO: descontaminación digestiva con aspirado y lavado gástrico si < 60 min y administración carbón activo (25 g) si < 120 min d.- Contraindicada emesis por riesgo de convulsiones e.- Diuresis forzada alcalina: favorece hidrólisis de plaguicidas y  eliminación de atropina f.- Medidas específicas ▪ Protección receptores de acetilcolina: ATROPINA: antídoto específico para IOF y carbamatos  inhibidor competitivo acetilcolina receptores muscarínicos  neutraliza sintomatología muscarínica 1.- Dosis de prueba: 1 mg EV atropina (ancianos, 0,5 mg)

13 2.- Si a los 10 min aparecen signos atropinización (midriasis, FC > 120 lpm, piel seca y/o rojiza, fiebre e íleo)  intoxicación leve y STOP 3.- Si no aparecen signos atropinización  dosis repetidas hasta la desaparición hipersecreción pulmonar: 0,02-0,04 mg/kg EV c/5-10 min 4.- Perfusión continua 0,08 mg/kg/h si fuera preciso durante h para mantener una FC: lpm ▪ Reactivación AChE inhibida: después de la atropinización en intoxicación moderada o grave  OXIMAS: antídoto exclusivo IOF. El tiempo es crítico: la fosforilación AChE sólo es reversible en < 12 h y solo neutraliza síntomas nicotínicos (fasciculaciones y debilidad muscular)  PRALIDOXIMA: 2 g en 30 min e infusión continúa 1 g en 1 h c/h durante 48 h o mg/Kg (1-2 g) hasta 3 dosis seguidas en min cada una y seguir con 0.5 g/h sin exceder 4 g/día - Infusión continua frente a bolus periódicos:  IOT, duración soporte ventilatorio, neumonías, atropina en las 1ª 24 h y mortalidad Kristi L Koenig et al. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus infection to treat organophosphorus pesticide poisoning: A randomized controlled trial. Lancet 2006;368:  OBIDOXIMA: 250 mg EV lento y repetir 3-4 h. Dosis máx: 5 mg/kg - Efectos 2º oximas: dosis moderadas (sedación, alteraciones visuales,   FC, náuseas e hiperventilación) y elevadas [bloqueo neuromuscular transitorio,  TA y hepatotoxicidad (obidoxima)

14 Pralidoxima presenta efectos 2ª más acentuados que obidoxima
▪ Protección del SNC: DIAZEPAM, dosis 5-10 mg EV g.- Evitar el empleo fisostigmina, succinilcolina (para IOT) y opiáceos porque deprimen SNC h.- Broncoespasmo o broncorrea continúa: nebulización con atropina y bromuro de ipratropio

15 INSECTICIDAS PIRETROIDES
¤ Generalidades - Piretrinas: insecticidas origen natural obtenidos flor del crisantemo, inestable a luz y calor - Piretroides: insecticidas sintéticos, estructura química similar piretrinas, modificadas para mejorar su estabilidad en el ambiente - Los productos comerciales utilizan derivados petróleo como disolventes y algunos contienen compuestos organofosforados o cabarmatos NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL Fenvalerato Belmark, Pydrin, Tribute Permetrina Ambush, Piretox, Pounce, Talcord Deltrametrina Decis, K-Ortine, K-Obicol

16 - Se usan terreno agrícola y doméstico (carcoma muebles, disoluciones antimosquitos enchufe o pulverizadores) - Se absorben bien tracto GI, respiratorio y a través piel intacta es relativamente baja su absorción - Su concentración es baja  difícil alcanzar dosis tóxica humana Dosis letal estimada en humanos: 1g/kg ¤ Clasificación - Tipo I (carecen grupo alfa-ciano): aletrina, permetrina, tetrametrina, cismetrina y d-fenotrina - Tipo II (contienen grupo alfa-ciano): cipermetrina, deltametrina, fenvalerato y fenpropatrin ¤ Fisiopatología: enlentecimiento del cierre canal del sodio en la membrana celular  fallo repolarización células nerviosas ¤ Clínica - Irritantes locales: hormigueo en párpados y labios. Prurito conjuntival y estornudos - Mareos, cefaleas, anorexia y fatiga - Irritantes pulmonares: broncoespasmo - Dosis altas: convulsiones y coma, SDRA

17 ¤ Tratamiento: ningún antídoto. Experimentación: N-acetilcisteína
INSECTICIDA ACARICIDA USO DE ROTENONA Y PARAQUAT PODRÍA  RIESGO PADECER PARKINSON, SEGÚN EL INSTITUTO NACIONAL CIENCIAS DE SALUD Y MEDIO AMBIENTE EEUU (NIEH) PIRETRINA + ROTENONA INSECTICIDA ROTENONA ¤ Generalidades - Obtenido raíces de diversas especies plantas familia de las leguminosas (C23H2206) - Su actividad biológica llega a durar una semana - Se puede obtener como insecticida doméstico de venta libre ¤ Fisiopatología: toxicidad mitocondrial x inhibición de la NADPH deshidrogenasa mitocondrial ¤ Curso clínico: shock con acidosis metabólica severa  muerte por fracaso multiorgánico ¤ Tratamiento: ningún antídoto. Experimentación: N-acetilcisteína 17

18 HERBICIDAS BIPIRIDÍLICOS: PARAQUAT Y DIQUAT
GRAMOXONE 20-40% HERBICIDAS BIPIRIDÍLICOS: PARAQUAT Y DIQUAT DIQUAT ¤ Productos: Gramoxone y Dextrone X® (paraquat 20%), Gramoxone plus y Weedol® (paraquat 2.5% y diquat), Reglone (diquat) ¤ Generalidades: herbicidas no selectivos que se utilizan para todo tipo de vegetación - Derivados bipiridílicos dicatiónicos en forma de sales (cloruro/bromuro) - Tentativa autolítica o accidental - En España, los preparados comerciales llevan un emético ¤ Toxicocinética ▪ Vías absorción: tópica tras contacto prolongado con piel y VO alcanza niveles plasmáticos máx. 2 h y se distribuye rápidamente en tejidos

19 ▪ Distribución y eliminación
 Paraquat: se distribuye en pulmón donde se absorbe x neumocitos I y II, riñón, hígado y músculo. Semivida eliminación: 12 h (IRA: 120 h) y 90% dosis se elimina sin intercambiar - Dosis tóxica humanos: mg/kg y mortal mg/kg - DL50 humanos: 3-5 mg/kg, lo que se traduce mL 20%  Diquat: se distribuye en riñón y menor concentración en vesícula, hígado y músculo pero no se absorbe x neumocitos I y II del pulmón. Se elimina por vía renal y GI  ”Cualquier exposición VO debe ser considerada peligrosa. La ausencia inicial de síntomas no excluye el diagnóstico” ¤ Fisiopatología: paraquat/diquat es reducido en el ciclo oxidación-reducción a un radical monocatiónico libre por un electrón que cede el NADPH en presencia citocromo P450 reductasa. El radical libre es reoxidado por acción del O2 molecular originando un anión superóxido libre   anión superóxido en los tejidos  agotamiento del NADPH  muerte celular DIQUAT PARAQUAT

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21 ESOFAGITIS ¤ Clínica: son cáusticos y producen lesiones similares a compuestos corrosivos alcalinos en contacto con la piel, ojos y membranas mucosas (grado: depende de la concentración y del tiempo de exposición) 1.- Local - Ocular: irritación mucosa conjuntival con visión borrosa, dolor, escozor, ojo rojo y blefaritis, erosiones corneales, fotofobia y pérdida de agudeza visual - Fase GI: causticación mucosa digestiva  ulceración dolorosa lengua, paladar y labios, náuseas, vómitos hemáticos, dolor retroesternal, diarreas y melenas. Perforación gástrica o esofágica

22 ▪ Fase hepatorrenal (2º y 5º día)
PARAQUAT Y DIQUAT ESTÓMAGO: NECROSIS ESOFAGO: NECROSIS 2.- Sistémicos ▪ Fase hepatorrenal (2º y 5º día) - Necrosis centrolobulillar hepática, con destrucción células epiteliales de los conductos biliares (ictericia y  transaminasas) - Necrosis tubular proximal y degeneración asa de Henle (IRA) - Miocarditis, hemorragia cerebral (crisis parciales/totales) y suprarrenal - En esta fase se puede producirse la muerte

23 ▪ Fase de fibrosis pulmonar (paraquat)
- Se concentra pulmón de forma activa por la semejanza entre la disposición molecular de sus átomos de nitrógeno cuaternario y grupos aminas endógenas implicados división y diferenciación de los neumocitos - Una vez captado por las células, no se metaboliza sino que participa en ciclos de oxidación-reducción formándo constantemente radicales superóxido - SDRA: lesión alveolar difusa aparece días  alteraciones intercambio gaseoso  insuficiencia respiratoria aguda que no responde a O2  fibrosis pulmonar generalizada, progresiva e irreversible - Muerte por fracaso multiorgánico

24 ¤ Diagnóstico - No esperar la confirmación para iniciar el tratamiento - Confirmación cualitativa en orina o aspirado gástrico - Estimación cuantitativa en plasma NO

25 ¤ Tratamiento local a.- Piel: quitar toda la ropa, lavar piel y cabello con agua abundante y jabón durante 10 min, dejando que el agua arrastre el producto y frotando suavemente b.- Ocular: lavar con abundante agua limpia/SF durante 15 min y añadir un colirio con corticoides y antibiótico  oftalmólogo ¤ Si ingesta VO a.- Rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min). Pensar en la posibilidad de perforación gástrica por efecto cáustico b.- Descontaminación con carbón activo (< 120 min de la ingesta) c.- Soporte diurético d.- Acúmulo selectivo paraquat en tejido pulmonar es un proceso dependiente de energía  daños semejos a los producidos x toxicidad del O2 a elevadas concentraciones al producir radicales superóxidos  O2 solo el preciso. Realizar precozmente VMNI-BIPAP o VMET con PEEP e.- Si fallo renal agudo: hemodiálisis temprana o hemoperfusión con cartuchos carbón activo < 6 h ingestión paraquat  buenos resultados

26 RODENTICIDAS ¤ Generalidades ¤ Clasificación
- Conjunto de sustancias utilizadas para combatir y exterminar a roedores por lo que por extensión se añaden a los raticidas - Poco frecuentes: accidentales en niños y tentativas autolíticas adultos ¤ Clasificación ● Rodenticidas inorgánicos - Sales de talio (actualmente prohibidas en España) - Fósforo (Nogat®, Ibys), fosfuro de zinc y fosfuro de aluminio (Phostoxin®, Bhostoxin®, Celphos®, Quickphos®, Phosphume®, Phostek®) - Fluoroacetatos - Fluoruro de sodio ● Rodenticidas orgánicos - Cumarina (Racumin®, Bayer), dicumarol (Ratisin®, Camons) - Derivados de la urea: PNU (N-Piridinmetil-N´-p-nitofenilurea) y ANTU (-Naftiltiourea) - Estricnina ● Otros rodenticidas: % en las formulaciones comerciales - Warfarina (Raticida Ibys®) - Superwarfarinas [4- hidroxicumarinas: brodifacoum (Klerat®, Zeneca) con t1/2 de semanas a meses, difenacoum (Ratak®, ICI-Zeltia), bromadiolona y cumatetralito] y [indandionas: difacinona, clorofacinona (t1/2 de 6-23 días) y pindona] - Alfacloralosa (acción sedativa), carbonato de bario y scilirosida 26

27 TERRORISMO: "CORTINAS DE HUMO"
FOSFORO BLANCO ¤ Generalidades: es corrosivo  efecto cáustico ¤ Fisiopatología: inhibe oxidación celular interfiriendo en la fase anaerobia respiración celular  degeneración grasa  citolisis en hígado, miocardio, riñón y músculo esquelético. Vasos sanguíneos  degeneración de túnica muscular o media   disminuye resistencia  roturas vasculares: diátesis hemorrágica y hemorragias ¤ Clínica tópica o VO - GI: quemaduras, vómitos (fosforescentes y olor a ajo), diarreas y dolor abdominal. HDA y HDB - Arritmias o adinamia, insuficiencia hepato-renal aparece a la semana exposición (causa de muerte) y endocrino: hipo/hiperfosfatemia e hipocalcemia ¤ Diagnóstico: analítica completa (Ca y Mg), Rx tórax y ECG (monitorización) ¤ Tratamiento: aspirado y lavado gástrico con permanganato potásico 1:5.000/ o peróxido de hidrógeno (agua oxigenada 2%), seguido de lavado con bicarbonato sódico  oxida fósforo dando lugar varios óxidos menos tóxicos Aunque tiene poca afinidad: carbón activo si < 120 min de ingesta y la emesis está contraindicada x efecto cáustico del fósforo 27

28 FOSFURO DE ALUMINIO (FA)
¤ Generalidades - Pesticida sólido usado contra roedores e insectos para preservación del grano en espacios cerrados. Altamente tóxico y bajo coste - Más frecuente población rural. En Irán se utiliza con fines suicidas y en Inglaterra entre , 93 casos la mayoría accidentales - Tabletas y comprimidos 0,6, 1, 2 y 3 g (sobres 3 tabletas, tubo de 8 y 30 tabletas y frascos de 500 tabletas) o en forma de pasta 1 pastilla: 56% fosfuro aluminio. De color verde, gris o amarillo - DL50: 70 Kg = 20 mg/Kg. Mortalidad: % ▪ Productos: Gastoxin®, Phostek®, Gastion®, Tekphos®, Phosfino®, Fumigas®, Acostoxin®, Phostoxin®, Celfos®, Destia Gas® y Delicia® 28

29 ¤ Fisiopatología - Principal vía de entrada: VO. Principal vía de absorción: vía respiratoria - Fosfuro zinc solo libera gas fosfina (PH3) si contacta: ácido o humedad - Ingestión VO: formación fosfina gaseosa  INH respiratoria + absorción hepática. En contacto con piel intacta no se absorbe - Mecanismo: fosfina hidrolizada se une endotelios estimulando formación radicales libres  degradación lípidos membrana celular  alteración permeabilidad membrana con introducción Ca al interior célula y a nivel mitocondrial estimula formación citocromo-oxidasa inhibiendo respiración celular

30 ▪ ECG: alteraciones ST y T, ritmo
- Eliminación: respiratoria (90%) 3r -5º día y renal-digestiva (10%) ¤ Clínica - GI: vómitos (halitosis olor pescado/ajo), náuseas, dolor abdominal, epigastralgia y diarreas. HDA y HDB - Endocrino: hipo/hiperglicemia - Cardiovascular: hipotensión, pericarditis y miocarditis tóxica  shock cardiogénico  éxitus 1-48 h ▪ ECG: alteraciones ST y T, ritmo (bradi/taqui, FV y EV), conducción y IAM - Respiratorias (24 h): tos, disnea, cianosis  SDRA (muerte al 4º día) - SNC (infrecuentes): cefalea, vértigo, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, ataxia, parestesias y coma - Insuficiencia hepática ¤ Diagnóstico - Analítica: hemograma, función hepática, renal y GSA Niveles aire espirado o líquidos biológicos x cromatografía - Rx tórax

31 ¤ Tratamiento - Protección personal: aislamiento cutáneo y aéreo
- Descontaminación cutánea reglada - Descontaminación digestiva ● Contraindicada emesis x efecto cáustico fósforo x posibilidad de producir fosfina ● Aspirado y lavado gástrico con disolución permanganato potásico 1:5.000 o peróxido hidrógeno (agua oxigenada 2%) + lavado bicarbonato sódico  oxida fósforo dando lugar varios óxidos menos tóxicos ● Carbón activo si < 120 min desde ingesta (poca afinidad) - Hipotensión: resucitación precoz del shock - Acidosis láctica x bloqueo fosforilación oxidativa - Broncoespasmo: agonistas  2, corticoides y oxígeno - Convulsiones: BDZ - Pericarditis y miocarditis: hidrocortisona 500 mg c/4-6 h - Propiedades antioxidantes: n-acetilcisteína

32 RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
¤ Generalidades: España están registrados 416 formulados. Más usados son anticoagulantes ▪ Clasificación según su composición química - Derivados cumarínicos (87,4%): brodifacoum, bromadiolona, cumatetralilo, difenacoum, difetialona, flocoumafen y warfarina - Derivados indandiónicos (12,6%): difacinona y clorofacinona ▪ Clasificación según semivida eliminación - 1ª generación o corta duración. Ej.: warfarina - 2ª generación o larga duración. Ej.: bromadiolona ¤ Fisiopatología: inhibe vitamina-K-reductasa e impide activación de los factores coagulación x inhibición síntesis hepática de factores complejo protrombínico (II, VII, IX y X) cuya correcta síntesis se realiza en presencia de Vk

33 - BOLSITA 25 g BROMADIOLONA 0.005% EN TRIGO ENTERO 99,995%
- BOLSITA 25 g DIFETIALONA % EN TRIGO PARTIDO - BOLSITA 25 g BRODIFACOUM 0.01% EN GRANO (COLOR VERDE) ● Cumarínicos (1ª generación): dicumarol  absorción digestiva lenta e incompleta. Vida media depende de la dosis: h ● Superwarfarinas (2ª generación): absorción digestiva rápida y larga semivida eliminación > 37 h hasta semanas/meses. Se unen proteínas: 99%. Volumen de distribución: 11-12% peso corporal. Se acumula a nivel hepático por su alta solubilidad en lípidos. Presentan circulación enterohepática. Se eliminan: heces y orina Antagonistas VK1  inhiben enzimas VK epóxido reductasa y VK1 reductasa   producción factores coagulación Vk dependientes (II, VII, IX y X) Superwarfarinas: mayor afinidad por epóxido reductasa y capacidad perturbar el ciclo del epóxido en más de un punto SITIOS DE ACCIÓN DE LOS COMPUESTOS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES EN EL CICLO DE LA VITAMINA K1 (LÓPEZ CL ET AL)

34 ◊ TÉCNICAS CROMATOGRÁFICAS han permitido identificar, cuantificar y describir modelos cinéticos superwarfarinas  individualizar pauta de actuación en base a la variabilidad genética intrapoblacional ▪ Modelo cinético eliminación bromadiolona en sangre: bicompartimental, con fase inicial eliminación rápida (3,5 días-plasma/6 días-sangre), seguida de fase terminal más lenta (10-13 días-plasma/24 días-sangre) ▪ Modelo cinético eliminación brodifacoum en sangre: multicompartimental ( días). Si ingesta grande  modelo cinético de 1er orden (exponencial)  modelo de orden cero (velocidad constante) ▪ Metabolización individual de cada producto marca pauta de actuación ▪ Valores 10 ng/mL en plasma de bromadiolona y 4-10 ng/mL en suero del brodifacoum no precisa terapia con VK1

35 ¤ Clínica: coagulopatía h postingesta si la TP es < 20%: epistaxis, gingivorragias, hematuria, equimosis y petequias, hemoptisis, hemorragia vaginal, pulmonar, GI (brodifacoum no causa síntomas GI), epidural, adrenal, retroperitoneal y pericárdica. Gran parte de estas hemorragias debutan como dolor abdominal o lumbar ¤ Pauta de actuación a) Calcular dosis ingerida e interpretar si es tóxica para humanos - Brodifacoum: 0,1-0,27 mg/Kg - Bromadiolona: 0,17 mg/Kg - Difetialona: desconocida EEUU: test de screening de compuestos warfarínicos mediante técnicas cromatográficas (ratio VK1-2,3 epóxido/K1) b) Averiguar tiempo transcurrido desde última ingesta para prever las probables/posibles manifestaciones que aparecen h si la TP < 20% c) Se necesita ingesta importante para producir síntomas en humanos “solo se debe iniciar una actuación si la dosis es tóxica” d) Descontaminación digestiva: aspirado y lavado ( < 60 min) y carbón activo (< 120 min desde ingesta)

36 e) TP  No presenta alteraciones significativas a las 48 h postingesta: no es necesario administrar VK1 profiláctica  50-80%: administrar 10 mg (1 ampolla) EV de VK1 y control c/24 h. Inicio acción: 1-3 h (EV) y semivida eliminación: 8-20 h. Tarda de 3-5 h y retorna el 15-25% TP  ≤ 50% y el paciente sangra: administrar 3,5 mg/kg/día c/6 h de VK1 durante al menos 48 h EV f) Si riesgo vital: añadir complejo protrombínico y/o plasma fresco congelado g) Si el producto fuera brodifacoum: administrar fenobarbital ( mg/24 h) para  metabolismo del producto (¿?) h) Una vez estabilizado cuadro: administrar 10 mg VK1 c/24 h VO durante semanas/meses (control TP semanal)

37 ESTRICNINA ¤ Generalidades
ALEJANDRO MAGNO ¤ Generalidades - Alcaloide derivado semillas de la strychnos nux-vomica (nuez vómica) de la familia de las loganiáceas (Asia y Australia) - Polvo blanco, cristalino, inodoro y amargo que se absorbe rápidamente a través mucosas y tracto GI, INH, mezclado en solución o EV directo - Muy tóxico. Se han descrito muertes con dosis 16 mg en adulto, aunque cualquier dosis estricnina debe considerarse potencialmente mortal (15-30 mg) Utilizado para cebos para matar animales (Ej.: ratas) ¤ Fisiopatología: antagoniza competitivamente glicina, principal neurotransmisor inhibitorio de la médula espinal   excitabilidad refleja médula espinal  contracciones grupos musculares hasta el agotamiento

38 ¤ Clínica ¤ Tratamiento
- Aparece min postingesta y desaparecen h - Agitación, taquipnea (contractura musculatura respiratoria  éxitus por insuficiencia respiratoria), bradicardia, HTA, mialgias, hiperreflexia, mioclonias y contracturas tetaniformes dolorosas (convulsiones tónicas y extensoras en paciente despierto, opistótonos y risa sardónica) que pueden durar 1 semana  hipertermia, rabdomiolisis e insuficiencia renal ¤ Tratamiento ● Por contacto: retirar ropa contaminada con tijeras para evitar pasarla por cara; lavar piel con agua y jabón durante 15 min. Residuo tóxico ● Por VO: previo tto con BZD  descontaminación digestiva (aspirado y lavado gástrico y carbón activo). Contraindicada la emesis por riesgo convulsiones. Minimizar al máximo estímulos externos - Convulsiones: BZD y agentes bloqueantes neuromusculares si procede (succinilcolina) - Alcalinizar la orina: riesgo asociado de rabdomiolisis

39 BIBLIOGRAFÍA Symposium Internacional de Toxicología Clínica. Mojacar, 30 de Noviembre y 1 de Diciembre del 2000. 2.- Guía práctica: el tratamiento de la intoxicación por Paraquat. 1995, Zeneca Agro. 3.- Triguero de la Torre J et al. Intoxicación por herbicidas. En: Consejos de urgencia. Hospital Universitario "Virgen Macarena" de Sevilla. Roche Farma, 1999. 4.- Canto E. Intoxicación por paraquat. En: Sempere G et al. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. Hospital Dr. Peset de Valencia. Barcelona, Sanofi-Winthrop, S.A. 5.- Barrios AM et al. Intoxicaciones. En: Acedo MS et al: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. 4ª edición. MSD, 1998. 6.- Munné et al. Antídotos ¿cuando y como utilizarlos?. Edicomplet, 1996. 7.- Shannon BE et al. Intoxicaciones e ingestiones. En Jenkins JL y Loscalzo J. Manual de medicina de urgencia. Diagnóstico y tratamiento. Salvat, 1989. 8.- Dueñas A. Carbamatos (insecticidas). Paraquat y diquat. En: Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. Ed. Masson, S.A. 9.- López AM, Rivero C, Galban C, Mariño A, Piñeiro A, Ferrer E. Envenenamiento por paraquat y hemoperfusión con carbón activado. An Med Interna (Madrid) 2002;19: 10.- Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed. Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. CD-ROM. Sevilla, 2004. 11.- Sogorb-Sánchez MA, Vilanova-Gisbert E, Carrera-González V. Nuevas perspectivas en los tratamientos de intoxicaciones por insecticidas organofosforados y agentes nerviosos de guerra. Rev Neurol 2004;39: 12.- Rodenticidas 13.- Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. CD-ROM. Sevilla, 2004. 14.- Moreno J, López J, Jiménez R. El control de los roedores: revisión de los rodenticidas registrados en el ámbito de la sanidad ambiental en España. Rev Esp Salud Pública 2004;78:5-16. 15.- Nelson AT, Hartzell JD, More K y Durming SJ. Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report and Review of the literature. MedGenMed 2006:8;41. 16.- Shu-Lei Z, Peng L, Ming J, Ye Z, Shu-Tian Z. Upper gastrointestinal hemorrhage caused by superwarfarin poisoning. Word J Gastroenterology 2010;16: 17.- Rodrigo P, Rodríguez V, García JM, Aguilera I. Intento autolítico con superwarfarinas. 18- López CM y Olmos V. Intoxicación con rodenticidas superwarfarínicos desde el laboratorio toxicológico. RETEL, Revista de Toxicología en Línea: 2006:09; 19.- Watt BE, Proudfoot AT, Bradberry SM, Vale JA. Anticoagulant rodenticides. Toxicol Rev 2005;24: 20.- North Dakota Poison Center. Anticoagulantes Rodenticides. 21.- Dolin EK, Baker DL, Buck SC. A 44-year-old woman with hematemesis and cutaneous hemorrhages as a result f superwarfarin poisoning. J Am Osteopath Assoc 2006;106:280-4. 22.- Lo VM, Ching CK, Chan AY, Mak TW. Bromadiolone toxicokinetics: diagnosis and treatment implications. Clin Toxicol (Phila) 2008;46: 23.- Tsutaoka BT, Miller M, Fung SM, Patel MM, Olson KR. Superwarfarin and glass ingestion with prolonged coagulopathy requiring high-dose vitamin K1 therapy. Pharmacotherapy 2003;23: 24.- Chua JD, Friedenberg WR. Superwarfarin Poisoning. Arch Intern Med 1998;158: 25.- Bruno GR, Howland MA, McMeeking A, Hoffman R. Long-Acting Anticoagulant Overdose: Brodifacoum Kinetics and Optimal Vitamin K. Ann Emerg Med 2000;36:262:67. 26.- Laposata M, Van Cott E, Lev MH. Case : A 40 years-Old Woman with Epixtasis, Hematemesis and Altered Mental Status. N Engl Med 2007;356: 27.- Spahr JE, Maul JS, Rodgers GM. Superwarfarin poisoning: a report of two cases and review of the literature. Am J Hematol 2007;82: 28.- Conte G, Torres C, Alfaro J, Marianela V. Intoxicación por rodenticida-superwarfarina: Descripción de un caso clínico. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2004;15: 29.- Olmos V, López CM. Brodifacoum poisoning with toxicokinetics data. Clin Toxicol (Phila) 2007;45:487-9. 30.- Grobosch T, Angelow B, Schönberg L, Lampe D. Acute bromadiolone intoxication. J Anal Toxicol 2006;30:281-6. 31.- Jin MC, Ren YP, Xu XM, Chen XH. Determination of bromadiolone in whole blood by high-performance liquid chromatography coupled with electrospray ionization tandem mass spectrometry. Forensic Sci Int 2007;17:52-6. 32.- Vindenes V, Karinen R, Hasvoid I, Bernard HP, Morland JG, Christophersen AS. Bromadiolone poisoning: LC-MS method and pharmacokinetic data. Forensic Sci 2008;53:993-6. 33.- Pavlu J, Harrington DJ, Voong K, Savidge GF, Jan-Mohamed S, Kaczmarski R. Superfarfaring poisoning. Lancet 2005;365:628. 34.- Eddleston M et al. Early management alter self-poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticida: a protocol for junior doctors. Critical Care 2004:8:391-7. 35.- Wood DM et al. Fatality after deliberate ingestion of the pesticide rotenone: a case report. Crit Care 2005;9:R280-R284: 36.- Suárez ML, González-Delgado ML, Rubio F, Hardisson A. Estudio de seis suicidios consumados por ingestión de carbamatos en el partido judicial de La Laguna (Tenerife) durante el período de Rev Toxicol 2004;21: 37.- Pawar KS, Bhoite RR, Pillay CP, Chavan SC, Malshikare DS, Garab SG. Continuous pralidoxime infusión versus repeated bolus injection to treta organophosphorus pseticide poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368: 39.- Datos sobre la estricnina. CDC. Emergencias causadas por agentes químicos. Emergenvy.cdc.gov/agent/strychnine/espanol/pdf 40.- Estricnina: 41.- Piretrinas y piretroides: wwww.agroinfomacion.com/leer-contenidos.aspx? 42.- Abizanda I. Jornadas sobre neurotoxicología laboral: neuroradiologiadeltrabajo.sen.es/jorneurotox99_ponencia3_nt.htm 1999. 43.- Bloomquist JR. Insecticidas: Químicas y características: ipmworl.umn.edu/…/Spchapters/Bloomquistsp.htm 2003 44.- Ferrer A. Intoxicación por plaguicidas 45.- Barco JC, Oma C, Puiguriguer J, Coll I, Barceló B, Castanyer T. Revisión de las intoxicaciones graves por insecticidas organofosforados atendidos en un período de 11 años ( ). Emergencias 2008;20: 46.- Roberts DM and Aaron CK. Management of acute organophosphate pesticide poisoning. Br Med J 2007;334: 47.- Iraola Ferrer M et al. Suicidio con fosfuro de aluminio: presentación de un caso. Emergencias 2009;21: 48.- Weselak M et al. Pesticide exposures and developmental outcomes: the epidemiological evidence. Journal of Toxicology and Environmental Health 2007;Part B:41-80. 49.- Toxicología-Sustancias: fosfuro de aluminio. 14/08/2009. 50.- Fosfuro de aluminio. 14/08/09. 51.- Riesgo químico-Accidentes gravas. Fosfuro de aluminio. Región de Murcia. Consejaría de Sanidad. Dirección General de Salud Pública. Octubre 2008. 52.- Hernández-Hernández N et al. Intoxicación por paraquat. Salud en Tabasco 2000;6: 53.- Hernández J et al. Intoxicación por paraquat: descripción de un caso clínico lieth1. Acta toxicológica argentina 2008;6:1. Versión On-line