Aldama Solís Patricia Blanco Flores Gabriela Chávez Iñiguez Arlette

Presentación del tema: "Aldama Solís Patricia Blanco Flores Gabriela Chávez Iñiguez Arlette"— Transcripción de la presentación:

1 Aldama Solís Patricia Blanco Flores Gabriela Chávez Iñiguez Arlette
UAEM FACULTAD DE MEDICINA 8ºC MONITOREO FETAL Aldama Solís Patricia Blanco Flores Gabriela Chávez Iñiguez Arlette

2 CARDIOTOCOGRAFÍA Metas de la monitorización fetal:
Identificar hipoxemia y acidosis fetal Realizar maniobras para prevenir la muerte neonatal Así el objetivo de la monitorización intraparto es detectar la hipoxia durante el parto, y permitir que el cínico aplique medidas no intervencionistas como los cambios de posición y la administración de O2 para corregir o aliviar la deficiencia de este. Determinar la severidad y duración de la hipoxia y si existe acidosis metabolica. El primer método para monitorizar el bienestar fetal durante el trabajo de parto fue la utilización intermitente del estetoscopio fetal (Pinard) para calcular la FCF Para monitorizar la FC se pueden obtener señales de un transductor de usg sujetado al abdomen de la madre o de un electrodo sujetado al cuero cabelludo del feto. Los registros de FCF pueden ser continuos o intermitentes.

3 FISIOLOGÍA El cerebro fetal responde a estímulos tanto periféricos como centrales, emitiendo señales al corazón fetal que alteran la FC a cada instante. MONITORIZACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL FCF NORMAL: Feto bien oxigenado FCF ANORMAL: Hipoxia u otras variables. Temperatura ambiental más baja Mayor tensión de O2 según el niño comienza a respirar Estiramiento del cordón durante el descenso ESPASMO DE LOS VASOS UMBILICALES El oxígeno es transferido a través de la placenta proporcionalmente a: La diferencia en las presiones parciales de oxígeno entre la madre y el feto. Flujo sanguíneo de la placenta Coeficiente de difusión del gas Superficie de la placenta Tales estímulos a los que responde el cerebro provienen de quimiorreceptores, barorreceptores y por los efectos directos de los cambios metabólicos en el interior del propio cerebro. El beneficio del cerebro al modular la FCF es mantener su perfusión óptima sin comprometer el flujo sanguíneo de otros órganos más de lo necesario. Por lo tanto, es obvio que el uso de la FCF para la monitorización de la oxigenación fetal es no específico, pues muchos otros estímulos distintos del oxígeno pueden causar que el cerebro altere la FCF o tener un efecto directo sobre el corazón fetal. Esto explica la premisa básica más importante de la monitorización: cuando la FCF es normal en apariencia, se puede asegurar con bastante fiabilidad que el feto está bien oxigenado, pero cuando la FCF es anormal puede ser el resultado de una hipoxia (distrés fetal antes ahora estado fetal no tranquilizador) o de otras variables que pueden afectar la frecuencia cardíaca. La oxigenación fetal está determinada por muchos factores. La placenta funciona como pulmón fetal La transferencia es inversamente proporcional al espesor de la placenta. Así, bajo circunstancias normales, durante el trabajo de parto la única variable que altera la oxigenación fetal es la interrupción temporal del flujo sanguíneo en la placenta, que se produce como resultado de la compresión de las arterias espirales por la pared del útero en el pico de la contracción. El tiempo que las arterias espirales permanecen comprimidas dependerá de la duración y potencia de la contracción. En circunstancias normales el feto tolera estos períodos de estasis sin un cambio significativo en el aporte de oxígeno. Las contracciones que son inusualmente largas o fuertes pueden, no obstante, provocar períodos transitorios de hipoxemia fetal. Otras variables que tienen el potencial de alterar la oxigenación fetal con frecuencia incluyen aquellas que afectan la perfusión uterina. Una mujer en trabajo de parto en posición supina puede desarrollar hipotensión como resultado de la compresión de la VC por el útero. Mientras la placenta funciona como pulmón, el cordón umbilical funciona como la tráquea, conduciendo el oxígeno al niño y retirando el CO2. La alteración en el flujo del cordón umbilical es un hecho frecuente durante el parto ya sea por compresión directa del cordón (el cordón es atrapado entre cualquier parte del feto y la pared del útero, ya sea por las contracciones o por el movimiento del feto /oligohidramnios) o por estiramiento (por el descenso del feto). Existen tres potentes estímulos que producen espasmo de los vasos umbilicales. Así no debe sorprender que se produzcan ceses transitorios del flujo en el cordón al estirarse durante el descenso, si está enrollado el corón en el cuello del feto.

4 FRECUENCIA CARDÍACA INTRÍNSECA
CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL Es la consecuencia de la acción de los sistemas simpático y parasimpático sobre la frecuencia cardíaca intrínseca. Frecuencia espontánea del nodo sinusal. Tres períodos: PRIMERO Hasta la semana 15. Actividad sinusal intrínseca Ritmo decreciente SEGUNDO Hasta el término. Influencias nerviosas con predominio vagal sobre un tono simpático más débil. FCF con pocas variaciones Miocardio fetal libera mediadores simpáticos y parasimpáticos. TERCERO Inicia con el nacimiento FCI disminuye Modificaciones no neurógenas Aceleración transitoria (90 – 160 lpm) Movimiento, llanto, fases del sueño. 1° Hora Tranquilos y despiertos (110 – 120 lpm) Llanto (↑- 200 lpm). Sueño (↓- 90 lpm). Lactantes FRECUENCIA CARDÍACA INTRÍNSECA Es importante conocer los mecanismo fisiológicos que controlan la FCF, no solo porque la FCF puede ser utilizada para determinar la severidad de la hipoxia, y por si se está desarrollando una acidosis metabólica, sino porque el patrón de la FCF puede aclarar el mecanismo de la reducción de la oxigenación fetal, de esa manera, conociendo la causa de la hipoxia el tratamiento. Cuando sea posible podrá ir dirigido más especificamente a la causa. FRECUENCIA CARDÍACA INTRÍNSECA La FC basal depende de la FC intrínseca, que es la frecuencia espontánea del nodo sinusal. Disminuye a medida que el embarazo progresa y en ella pueden distinguirse 3 períodos: Primero: llega hasta la semana 15, en este período practicamente la unica act. Existente es la sinusal intrínseca que no puede ser modificada con fármacos; el corazón no parece responder a los estímulos ni a las inhibiciones; el ritmo es decreciente. Segundo: hasta el término. En este período aparecen las influencias nerviosas con predominio de ñas vagales sobre un tono simpático más débil, estas influencias aumentan con la edad gestacional. La frecuencia intrinseca varía poco durante esta fase, de forma que el ritmo cardíaco fetal medido tras la administraciónn de atropina y propranolol se mantiene constante. Estas influencias pueden bloquearse mediante la administración de tetrodoxina, de lo que se deduce que en el miocardio fetal se liberan mediadores simpáticos y parasimpáticos, TERCERO: se inicia con el nacimiento, el ritmo cardiaco intrinseco se disminuye y a las modificaciones neurogenas se suman otras no neurogenas más complejas.

5 INFLUENCIA DEL PARASIMPÁTICO
Elemento postsináptico y receptores. El tono vagal aparece de manera progresiva a partir de la semana 15. 2 mg 2 a 4 min ↑ FC materna de 30 a 50 lpm ATROPINA Modificaciones en el RCF se manifiestan 15 a 20 min más tarde ATRAVIESA PLACENTA Primero aparecen el elemento postdináptico y los receptores. En la especie humana es posible estimular la aurícula aislada y esta estimulación libera acetilcolina. La inyección de 2 mg de atropina a la madre produce al cabo de 2 – 4 minutos un incremento del ritmo cardíaco de 30 a 50 lpm. La atropina atraviesa la placenta y las modificaciones del RCF se manifiestan de 15 a 20 minutos más tarde. Este intervalo es independiente de la edad gestacional. La inyección de atropina acelera el ritmo medio, y esta aceleración es tanto más importante cuanto más avanzada está la gestación.

6 INFLUENCIA SIMPÁTICA DESARROLLO DE LAS VÍAS AFERENTES DEL SNC
No se completa hasta el nacimiento Receptores colinérgicos y beta adrenérgicos se desarrollan al mismo tiempo. Catecolaminas circulantes Células miocárdicas que poseen receptores adrenérgicos. DESARROLLO DE LAS VÍAS AFERENTES DEL SNC Evolución es similar a la de la influencia parasimpática, aunque un poco más tardía. *Catecolaminas circulantes: su [] aumenta en el último trimestre del embarazo, con un incremento más claro de la adrenalina (ascenso del cociente adrenalina/noradrenalina en la suprarrenal fetal). Su intervención es dificil de cuantificar porque las catecolaminas circulantes ejercen sus efectos en numerosos lugares y es posible que algunas modificaciones se deban a la acción indirecta de estas hormonas) Por ejemplo, la adrenalina posee actividad vasoconstrictora y eleva la PA fetal, lo que produce bradicardia por estimulación delos barorreceptores. BARORRECEPTORES: Intervienen en la regulación de la presión arterial Desaceleración Aceleración TA TA

7 BARORRECEPTORES Desarrollo proporcional a la maduración global.
Su actividad es aún incompleta al momento del nacimiento y la maduración prosigue en el RN, con aumento de su número. La respuesta a la presión arterial mejora con la edad gestacional. Los mecanorreceptores de las auriculas, ventriculos, arteria pulmonar y cayado de la aorta pueden ser los posibles puntos de partida de los impulsos que llegan al SNC.

8 QUIMIORRECEPTORES HIPOXIA Quimiorreceptores aorta y glomus
Centros Bulbares Vasoconstricción Hipertensión arterial Barorreceptores Parasimpático RFC ↑ Simpático RFC ↓ Quimiorreceptores aorta y glomus

9 QUIMIORRECEPTORES SIMPÁTICO Tallo cerebral HIPOXIA
Aumento del flujo a órganos principales QR (carótidas) CONSTRICCIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS HAS BR DISMINUCIÓN FCF BRADICARDIA DESACELERACIONES ACTIVACIÓN N. VAGO CONTRACCIÓN CATECOLAMINAS AUMENTO: FCF

10 Monitorización electrónica fetal
Aldama Solís Elda patricia

11 La cardiotocografia evalúa la frecuencia cardiaca fetal y su variación en su relación dinámica uterina 2 tipos Monitorización fatal anteparto Prueba sin stress NST o PSS Prueba con stress PTO Monitorización fetal intraparto

12 Indicaciones monitorización fetal
MONITORIZACIÓN FETAL ANTEPATO MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO Se debe utilizar cuando se pone en duda el bienestar secundario a las complicaciones del embarazo ; Síndrome antifosfolipidico Hipotiroidismo Hemoglobinopatías Cardiopatía cianótica Lupus eritematoso sistémico Enfermedad renal Diabetes tipo I Enfermedades hipertensivas Hipertensión inducida por embarazo Disminución de movimientos fetales Oligohidramnios Embarazo postermino Isoinmunizacion materna Embarazo múltiple Embarazos de alto riesgo con fetos en riesgo de hipoxemia intraparto Restricción de crecientito intrauterino (RCIU) Parto pretermino ISO inmunización Preeclámsia Hipertensión crónica severa Diabetes gestacional Corioamnionitis Distocias del trabajo de parto Prueba de trabajo de parto Dilatación y descenso retardados Trabajo de parto prolongado

13 MONITOREO EXTERNO La frecuencia cardiaca fetal se detecta a través de la pared abdominal materna utilizando el principio de ultrasonografia Doppler.

14 Guías para la nomenclatura e interpretación
de la monitorización fetal electrónica Aldama Solís Elda patricia

15 ACTIVIDAD UTERINA ; Numero de contracciones presentes en una ventana de 10 minutos en un promedio de un periodo de 10 minutos Normal < 5 contracciones en 10 minutos . Taquisistolia ; > 5 contracciones en 10 minutos

16 Interpretación monitorización fetal electrónica
1.-linea basal o frecuencia cardiaca fetal basal 2.-variabilidad 3.-aceleraciones 4.- bradicardia 5.- taquicardia 6.-desaceleraciones

17 1.- línea basal o frecuencia cardiaca fetal basal
Frecuencia basal promedio que presenta aumentos hasta 5 latidos por minuto Esta presente al menos 2 minutos de cada segmento de 10 minutos Excluyendo ; Cambios periódicos o episódicos Periodo de variabilidad marcada Segmentos de la línea basal que diferencia en mas 25 latidos por minuto Normal ; Bradicardia ; <110 por 10 minutos Taquicardia >160 por 10 minutos

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19 2.-variabilidad Son las fluctuaciones de la frecuencia cardiaca de 2 ciclos por minuto o mas. se cuantifica visualmente como la amplitud del pico al fondo, en latidos por minuto Ausente ; rango de amplitud indetectable Mínima ; rango de amplitud detectable , pero 5 latidos por minuto o menos Moderada o normal: rango de amplitud entre 6 y 25 latido por minuto Marcada ; rango de amplitud mayor de 25 latidos por minuto

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21 Factores que pueden disminuir la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
Depresión por hipoxia o acidosis Anomalías fetales del SNC Sepsis neonatal Tumoraciones del SNC Taquicardia Prematurez externa Agresiones neurológicas previas Ciclo de sueño Medicamentos o drogas narcóticos Fenotiazinas, terbutalina , sulfato de magnesia , anestesia general ,barbitúricos, cocaína, corticoesteroides .

22 3.-aceleraciones Se considera aceleración cuando se presenta un aumento de FCF mayor o igual 15 latidos / minuto , mayor o igual de 15 segundos. Antes de las 32 semanas ; Mayor o igual 10 latidos / min con una duración mayor o igual de 10 segundos

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24 4.- bradicardia Se define como la frecuencia cardiaca fetal basal menor de latidos por minuto, por un lapso al menos 10 minutos Bradicardia leve ; latidos por minuto Bradicardia moderada ; latidos por minuto Bradicardia severa; -80 latidos por minuto durante 3 minutos o mas

25 Hipotermia materna Hipotensión Hipoglucemia Sulfato de magnesio

26 5.-taquicardia Frecuencia cardiaca fetal basal , mayor de 160 latidos por minuto , por un lapso de al menos 10 minutos . Se clasifica en taquicardia cuando FCF se encuentra por arriba de los 160 latidos por minuto En gestaciones tempranas ( 15 a 20 semanas) la FCF es significativamente mas alta que los fetos de termino.

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28 Factores que son los principales responsables de taquicardia fetal
Fiebre materna Drogas administradas La frecuencia cardiaca aumenta en promedio 10 latidos por cada grado que aumenta la temperatura materna VAGOLÍTICOS ; Escopolamina Atropina Fenotiazinas BETAMIMETICOS : Terbutalina Ritodrina

29 6.-desaceleraciones Cuando se presenta una disminución de la FCF mayor o igual 15 latidos por minuto , por lo menos mayor o igual 15 segundos Recurrentes ; si ocurre con mayor o igual frecuencia del 50 % de las contracciones uterinas en una ventana de 20 minutos . Intermitentes; menor 50% de las contracciones uterinas en una ventana de 20 minutos Prolongada ; igual o >15 latidos por minuto ,>2 minutos,< 10 minutos

30 Clasificación de las desaceleraciones
TEMPRANAS TARDÍAS VARIABLES Descenso gradual de la FCF (del inicio a nadir en 30 segundos o mas ) Son simétricas Poco profundas Forma de U Asociadas a contracciones uterinas con un retorno a la línea basal Amplitud por lo menos 15 latidos / segundo Duración por lo menos 15 segundos Nadir coincide con el pico Aparece en el 5 al 10 % de los fetos en trabajo de parto Parecidas a las tempranas pero con un inicio y retorno gradual El inicio; descenso gradual (se presenta del inicio a nadir en 30 segundos o mas de la FCF) Siempre indica hipoxia fetal Insuficiencia uteroplacentaria ( la perfusión interrumpida durante la contracción uterina) Descenso brusco FCF(inicio a nadir en 30 segundos o menos) Amplitud 15 latidos/segundo con una duración de por lo menos 15 segundos No presenta una concordancia temporal con la contracción uterina .

31 Clasificación Caldeyro barcia; DIPS
DIPS I : decalaje de -12 a + 18 segundos Llamados DIPS cefálicos. Debido a la compresión de la cabeza y aumento del tono vagal DIPS II : decalaje de +18 a + 64 segundos Llamados DIPS tardíos Son debido a estasis del espacio intervelloso con la consiguiente hipoxia fetal DIPS III varibles ( umbilicales) : descenso transitorio de la FCF que aparece con una contracción uterina Se atribuye a la colusión transitoria de los vasos umbilicales ( estimulación vagal o hipoxia fetal ) DIPS ; se define como caídas transitorias de la FCF, causadas por contracciones . en cada DIPS se distingue ; Amplitud ; diferencia entre la FCF basal que precede al DIP y la mínima FCF registrada en el fondo del DIP Decalaje ; intervalo en segundos entre el pico de la contracción y el fondo del DIP

32 los DIPS son caídas de la FCF basal dependientes de la contracción
AMPLITUD DE DIP; al punto de máxima caída LAG-TIME o DECAJAJE; tiempo que separa el acmé de la contracción de la máxima caída

33 Clasificación de Wood:
Según la duración ; Enlentecimiento precoz ( equivale a DIP I ) La FCF cae durante + 8 segundos La punta de la caída no esta a mas de 18 segundos del pico de la contracción Enlentecimiento tardía (equivale a DIP II ) La FCF cae durante + 8 segundos Y el pico de la caída esta mas lejos de 18 segundos del pico de la contracción Según el grado : Grado I : caída de 30 a 60 latidos /minuto Grado II : caída superior a 30 latidos / minuto .

34 Patrón sinusoidal Se asocia frecuentemente con la hipoxia fetal , mas comúnmente en fetos con anemia severa Correlación con acidosis fetal significativa y /o anemia severa Criterios estrictos para definir este patrón Criterios de Modanlou

35 Criterios de Modanlou Frecuencia cardiaca fetal estable entre 110 y 160 latidos por minuto , con oscilaciones regulares que tiene morfología de onda Amplitud de las ondas de 5 a 15 latidos por minuto Variabilidad ausente Oscilaciones de las ondas por arriba y de bajo de la FCF basal Ausencia de aceleraciones

36 Interpretación de la monitorización fetal eléctrica intraparto:
Categoría I FCF basal FCF variabilidad de la línea basal moderada Ausencia de desaceleraciones tardías o variables. Presencia o ausencia de aceleraciones tempranas. Aceleraciones presentes o ausentes. Categoría II: FCF basal: bradicardia, con variabilidad normal, taquicardia. Aceleraciones: ausencia de aceleraciones después de estimulación. Categoría III: Variabilidad ausente Desaceleraciones tardías recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia Patrón sinusoidal

37 Recomendaciones para el manejo de las pacientes según su categoría:
Categoría I: Monitorización continua o intermitente. Fase activa cada 15 min, fase latente: cada 30 min Categoría II: Desaceleraciones variables recurrentes. (decúbito lateral) Desaceleracion tardias recurrentes. (reanimacion) Bradicardia (reanimacion) Variabilidad minima. Categoría III: Maniobras de reanimación. Academia fetal, con encefalopatía o parálisis cerebral.

38 Intervenciones en estados fetales no tranquilizadores:
Administración de oxigeno: presión de oxigeno en la madre aumenta administrando oxigeno mediante mascarilla facial. Decúbito lateral: maximizar la perfusión uterina. Hidratación: líquidos intravenosos a velocidad de 125cc/hr, subestimar los requerimientos, aumentar la velocidad de infusion, para aumentar el volumen intravascular.

39 Intervenciones en estados fetales no tranquilizadores:
Oxitócina: disminuir y suspender la administración de oxitocina. Amnoinfusion: cuando se demuestra que es por oligohidramnions.

40 Monitorización pretermino:
60% presentan trazo no reactivo. Bradicardia, desaceleraciones, variabilidad mínima ausente.

41 Riesgos y beneficios: Beneficios, conocer el mecanismo de la hipoxia y tratarlo específicamente. Medir específicamente las contracciones uterinas.

42 Conclusiones: Método obstétrico mas utilizado.
Metas: identificar hipoxemia y acidosis fetal, para prevenir la muerte fetal implementado maniobras. Meta: disminuir las lesiones neurológicas. Aumento la incidencia de cesárea y parto instrumentado.